CONDAMNATION À L'AMENDE ET EMPRISONNEMENT À DÉFAUT DE PAIEMENT

Canada.

Province de Comté de

Sachez que le jour de , en l’année

, à , dans ledit comté, À. B. a été convaincu devant moi, soussigné, à juge de paix pour ledit comté, d’avoir, ledit A. B,, (éndiquez l'infraction et le temps et le lieu où elle a été commise) ; et je condamne ledit A. B., à raison de ladite infraction, à payer la somme de (indiquez l'amende et les dédommagements, s'il en est accordé), laquelle sera payée et employée conformément à la loi, et aussi à payer à C. D. la somme de pour ses frais en cette cause ; et si lesdites diverses sommes ne sont pas payées immédiatement (ox le ou avant le prochain), je condamne dit A. B. à être emprisonné dans la prison commune du dit comté, à (pour y être détenu aux travaux forcés), pendant l’espace de , à moins que lesdites diverses sommes et les frais et dépens de transport du dit A. B. à ladite prison commune ne soient plus tôt payés.

Donné sous mes seing et sceau, les jour et an ci-dessus en premier lieu mentionnés, à , dans le comté susdit. $

J. S., (SCEAU.) AE F. P., (nom du comté). .