CERTIFICAT D'EXÉCUTION DE LA SENTENCE DE MORT

ir les biens

Je, A. B, chirurgien (ou selon le cas) de la (décrivez la pri.

son), certifie par le présent que j'ai, ce jour, examiné le corps

de C. D. sur lequel sentence de mort a été, ce jour, exécutée dans ladite prison, et que, sur cet examen, j'ai constaté que ledit C. 1), était mort

Daté à , ce jour de Ro,

(Signé) A.B.