FORMULE N

MANDAT DE SAISIE POUR LES FRAIS SUR UNE CONVICTION INFLIGEANT L'EMPRISONNEMENT SEUL,

Canada à Province de... |

District de... f Savoir : J

À tous et chacun?des constables’'et officiers de paix du district de...

Attendu que A. B., de... (journalier), a été le... jour de... dernier, convaincu devant moi soussigné, un des juges de paix de Sa Majesté dans et pour ledit district de... d'avoir, etc... et qu'il a été adjugé que ledit A. B, serait pour sa dite offense emprisonné dans la prison commune du dit district de... en la cité de... (et tenu aux travaux forcés, s2 1elle est la condamnation) pendant l'espace de... et que ledit A. B. paierait au dit (/e om du poursuivant) la somme de... pour les frais de poursuite ; etqu'ila été ordonné par ladite conviction que si lesdits frais n'étaient pas payés (i#médiatement ou sous tel délai) lesdits frais seraient prélevés par la saisie et vente (distress) des biens meubles et

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