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avons. signalés. Les parois, fort épaisses, présentent, à l’intérieur, une membrane marbrée d’arborisations vasculaires et remplies d'un liquide blanchâtre, dans lequel le microscope fait, voir de nombreux globules de pus, mêlés à des gouttelettes graisseuses. Lies parois mêmes de cette poche, examinées au microscope, n’ont offert que des éléments de tissu conjonctif ; la surface. interne de cette cavité est tapissée par un. épithélium, pavimenteux.

Le duodénum, parfaitement sain, d’ailleurs, a contracté d’intimes adhérences avec la vésicule ; c’est À travers ces adhérences (par un.trajet oblique) qu'est établie une communication fistuleuse entre la vésicule et le tube digestif, L’onifice. intestinal. est parfaitement, lisse et arrondi, il s'ouvre au commencement de la seconde portion du duo: dénum, et laisse passer sans difficulté la. canule d’un: trocart, capillaire. L’orifice. opposé est plus petit, et semble taillé à l’emporte-pièce.

C’est donc par cette voie indirecte que la bile filtrait de-temps:en temps dans l'intestin, en l'absence du conduit cholédoque oblitéré, Restait à, déterminer la position, des vestiges de ce conduit. Lies lignes en. pas-de-vis, situées auprès de l’orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblaient indiquer que là se. trouvait l’origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait donc à la poche qui renfermait le calcul, et l'ame poule: énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les canaux biliaires, n’était que le canal, hépatique énormément, dilaté.

Quant. au canal cholédoque, c’est sans doute le cordon fibreux, ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige. Effectivement, ce cordon occupait le siège anatomique du canal excréteur de la bile, il offrait une cavité distinete dans une longueur de. 2 à 3 millimètres, et devenait ensuite imperméable. Il est fâcheux qu'il n’ait pas été possible. d'en; suivre le. trajet

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jusqu’à l’ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Mais on ne saurait douter que la poche accolée à la vésicule biliaire et communiquant avec elle, n’ait été un kyste accidentel formé autour de calculs tombés dans la cavité péritonéale.

Ce fait présenta, entre autres particularités remarquables, une série d'attaques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de fièvre intermittente, venant toujours dans l’après-midi. Quelle était la cause de cette intermittence, dans les phénomènes, alors que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente ? à

J'ajoute encore qu’il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l'abdomen. Or, on voit ici l'embarras du chirurgien qui aurait osé porter une main téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d’évacuer les calculs supposés. Je ne fais cette allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l’opportunité d’une opération que, pour ma part, J'aurais formellement repoussée.

Depuis TroussEau, l’anomalie ne fait guère parler d’elle jusqu’en 1888. Cependant, si l’on en croit MarcnanD, HeLzrer aurait déjà décrit, en 1886,"chez les sujets atteints de lithiase biliaire un appendice du foie relevant, selon l’auteur, autant de la tuméfaction du cholécyste que de la striction thoracique. Celle-ci, d’ailleurs, gêne le cours de la bile vers le duodénum, entraîne de la stase biliare et conditionne ainsi la distension vésiculaire et la formation des calculs, opinion déjà émise par Bozrincer, en 1884.

Toutes ces notions sont rappelées par MarcaanD (1888-89) qui depuis longtemps les avait fait siennes et avait du reste observé, en 1880 puis en 1884, un cas de cet appendice coïncidant avec un cancer de la vésicule.

Quoi qu'il en soit, seul le mémoire de Rreper (1888) (1) attire l'attention. Il rapporte 10 observations de « prolongement hépatique » lié

— 6 fois à une grosse vésicule (dont 3 calculeuses) ; 1 fois à une tumeur maligne de la vésicule ;

— 1 fois à une pyonéphrose droite ;

— 2 fois, enfin, le prolongement existait sans lésion importante des organes voisins (dans un cas, vésicule à bile noire).

Rrepez admet le rôle de la constriction par le corset, mais pour les 8 premiers cas, il incrimine surtout la traction exercée sur le parenchyme hépatique par une grosse vésicule où une tumeur inflammatoire ayant contracté des adhérences avec une zone limitée du foie. L'intervention (cholécystotomie ou exérèse de la tumeur) suflit pour faire régresser complètement l’anomalie. Cette dernière n'indique une « tumeur » de la vésicule que lorsque l’abdomen, au-dessous du prolongement, se montre sensible spontanément ou à la pression et qu’il existe des signes manifestement vésicu-

(1) RreneL. — Berliner Klirische Wochenschrift, 1888, n° 29, p.1577- 581 et n° 30, p. 602-607.

eg

laires (coliques hépatiques, vomissements abondants ét répétés).

La même année, presque en même temps que Riener, Terrier ét Baupoin (1), puis Prcmevis, publient chacun une observation intéressante. Pour la ‘première fois, à notre connaissance, le nom de lobe flottant entre dans la terminologie. Voici ces 2 observations résumées :

19 ‘Observation de Terrier et Baudoin (2).

Il s’agit d’une femme de 52 ans, sans autres antécédents que des digestions pénibles et de la constipation. Elle a présenté depuis peu, à 4 semaines d'intervalle, 2 crises caractérisées par des douleurs abdominales surtout vives dans le côté droit, irradiant vers les lombes et l’épigastre, nécessitant l’alitement et suivies de la constatation d’une tumeur de l'abdomen. Pas de jaunisse ni de ‘coliques hépatiques franches. A lhôpital, on attribue ces crises à un réin flottant.

Au moment de l’examen : douleurs dans la position assise et surtout quand la malade reste longtemps debout. Ces douleurs s’accompagnent alors de pesanteur dans le bas ventre ; elles sont calmées par le décubitus.

L'examen montre un abdomen souple, non douloureux à droite, sauf si l’on essaye de mobiliser la tumeur. Point

(1) Le mémoire de Rrepez est du 23 juillet 1888 ; il est done antérieur à l’observation de Terrier ét Baupoin publiée le 18 août 1888. Nous ne donnons ce’ détail sans importance, :que pour répondre à certaines aflirmations contraires. Les exemples de Cruvérzurer et de Trousseau établissent suffisamment que les premiers cas furent décrits en France.

(2) Ternrer et Baupoin. =— Progrès Médical, 1888, tome MIIT, p. 121-123.

douloureux près de l’ombilic. Tumeur lisse, grosse presque comme deux poings, solide, allongée de haut en bas et de dehors en-dedans, descendant jusque dans la fosse iliaque, arrivant à 2 travers de doigt de la hgne blanche, extrèmement mobile en tous sens. (On peut dla saisir par en bas surtout : son -extrémité supérieure est indistincte, sa matité est uniforme. Examen lombaire négatif. Rien ailleurs.

L'opération pratiquée le 8 mai 1888 (Terrier) montre : un ein en place «et normal, un lobe :du foie très développé qui descend vers l’ombilic et la fosse iliaque droite ; al est .dur,:comme sclérosé, mais sans irrégularités à sa surface. La vésicule, distendue, contient un volumineux ‘caleul; légère péricholécystite près du col vésiculaire. —Choléeystostomie. — La malade sorte 44 juin avec .une petite fistule biliaire.

Le 34 juillet : ;pas de douleurs vives. Au palper attentif, on se rend compte que le rein n’a rien à voir avec la tumeur. Lie :palper bimanuel sent un rein remontant un peu dans sa loge .celluleuse, et ceci, nettement au-dessous du lobule hépatique qu’on a soulevé. Le foie est gros, sa limite «est dans le 6€ espace. Lie lobe flottant mesure 26 em. du xyphoïde à son extrémité inférieure et 17.cm. sur la ligne mamelonnaire ; il est large de 12 cm. à sa partie moyenne et de 18 cm. sur la ligne spino-ombilicale droite.

En résumé : lobe flottant «et calcul vésiculaire que le point douloureux ;para-ombilical aurait dû faire soupconner. Cliniquement, le rein ne fut nettement senti que lorsqu'on était sûr de la tumeur abdominale.

20 Observation de Pichevin (1).

Unefemme.de.50 ans-entre.à l'hôpital pour une:affection

(1) Prcuevin. —.Progrès Médical, 1888, tome VIII, n° 41, p. 253-