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commirent l'erreur (cas de Terrier et BEAuDoIN, de Prcuevin, de Basrranezzr, de Roux, de MARTIN, de Lockwoop, plusieurs cas de Rrepez, de Gzé- NARD...). |

Le rein mobile, pourtant, tire de son manque de fixité deux particularités remarquables :

19 Retenu par l’étreinte du palper bi-manuel, il s'échappe tout à coup comme un noyau de cerise pressé entre les doigts et disparaît sous les fausses côtes ;

20 En position horizontale (celle de l’examen), il lui arrive de regagner spontanément la fosse lombaire pour ne redescendre qu’en position assise ou à la suite d’un effort.

Le lobe de Riedel paraît peu susceptible de présenter m € l’échappement » ni le caractère de « tumeur fantôme » propres au rein mobile.

L'Association rein mobile-lobe de Riedel est souvent difficile à reconnaître. On y pensera en présence d’une masse pas très volumineuse en avant, donnant en arrière le contact lombaire. Voici un exemple de ce problème que, d’ailleurs, nous ne

pûmes résoudre.

Notre confrère et ami, le D' Grécoire de la Ferté-s /- Jouarre, voit au début du mois de septembre 1934, Mme B... (1), 32 ans, qui depuis deux années souffre après les repas de douleurs épigastriques sans horaire fixe, calmées par des vomissements bilieux et alimentaires.

Le matin à jeun, elle vomit souvent de la bile. Douleurs

(4) Voir p. 91, planche II, figure 4.

et vomissements post-prandiaux procèdent par crises d’une durée de 2 à 3 jours séparées par des intervalles de calme relatif, durant 8 à 15 jours.

Depuis quelque temps l’appétit a diminué, surtout dans les périodes douloureuses ; la constipation est habituelle et ancienne.

C'est muni de ces renseignements que le D' GRÉGoIRE examine Mmé B... I découvre dans l’hypochondre droit une masse résistante, assez volumineuse, peu sensible, se continuant apparemment avec le foie et qui, mobile, donne nettement le contact postérieur.

L'examen somatique complet demeure à peu près négatif.

Un chirurgien est consulté ; l’avis de nos deux confrères

est qu’il s’agit vraisemblablement d’une « aïfaire rénale » d’une ptose ou même d’un rein polykystique, bien que le rein gauche ne soit pas accessible au palper.

Un examen radioscopique du tube digestif ne révèle aucune image de lésion organique de l'estomac qui est un peu dévié à gauche. L’angle colique est abaissé, les anses grêles sont refoulées vers la gauche.

Une pyélographie ne montre rien au bassinet ni aux calices, le rein droit est en bonne position. Le D' GRéGoïrE pense alors à une anomalie morphologique du foie et vient; le 25 octobre 1934, demander confirmation de ce diagnostic au-BTN. due qui après avoir examiné la malade a bien voulu nous l’adresser.

Voici confirmés par notre Maître, les résultats de notre examen. La masse de l’hypochondre droit a une consistance rappelant celle du foie normal ; sa surface est lisse et régulière ; sa sensibilité au palper presque nulle. Assez volumineuse, elle atteint par son point le plus déclive le milieu de la ligne joignant l'ombilic au point d’intersection de la ligne mamelonnaire avec le rebord costal droit ; elle a 7 centimètres de hauteur et 14 de largeur. Elle

s’abaisse légèrement à l'inspiration ; sa mobilité transversale est médiocre ; en revanche elle présente, avec la plus grande netteté, le phénomène du ballottement rénal et le contact postérieur. Sa matité franche, continue avec celle du foie, contraste nettement avec la sonorité environnante. Bref, son origine hépatique ne semble guère pouvoir être mise en doute. La paroi abdominale, assez épaisse, rend malaisée l’exploration des bords de la tuméfaction. Toutefois, la sensation que donne le bord interne ne diffère pas de celle fournie par l’arête inférieure du foie ; elle autorise à reconnaître à la masse un bord accrochable ; au contraire, le côté externe demeure indistinct. En remontant vers le rebord costal on en perd vite le contact. Nous reconnaissons là les traits essentiels du lobe de Riedel. Reste à élucider le fait que la « tumeur » donne le contact postérieur, ce qui est assez inhabituel. Le PT N. Fressineer pense à la possibilité d'une ptose rénale assoeiée. Malheureusement, il ne nous est pas possible de savoir si la masse antérieure ‘et la masse postérieure appartiennent au seul lobe de Riedel ou bien à la fois à celui-ci et au rein ptosé.

Le cliché radiographique montrant un rein droit en bonne place, n’exclut pas l’hypothèse d’une ptose. On sait que certains rems mobiles remontent parfois dans leur loge sans qu’on puisse au cours de l’examen, les faire émigrer vers l'abdomen.

La malade retournant le même jour à la Ferté-s/- Jouarre, nous n’avons pu répéter les explorations.

Le PT N. Fressincer fut plus heureux dans un cas d’une telle coïncidence, observé à la Maison

Municipale de Santé, en 1927 :

« Il s’agissait d’une malade qui, il y a quelques années, avait présenté une hématurie que tout permettait d’attri-

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buer à une tuberculose rénale, d’ailleurs guérie spontanément. Elle présentait à la fois un lobe de Riedel des plus net, confirmé par l’insufflation colique et, au-dessous de de lobe flottant, un gros rein droit qui établissait un contact postérieur à la palpation bimanuelle et émergeait au moment des grandes inspirations. La différence de mobilité dans les grandes inspirations nous permit d’aflirmer la coexistence des deux lésions » (1). .

Dans les cas où les moyens cliniques s’avèrent impuissants à trancher le litige entre « gros rein » et lobe de Riedel, les examens de complément dont

on dispose actuellement (radiographie après in-

sufflation colique, pyélographie, cystoscopie, cathétérisme des uretères, recherche de la valeur fonctionnelle de chaque rein), donnent la certitude. L'intervention exploratrice d’emblée, naguère ultime ressource, ne se justifie plus aujourd’hui. Fait-elle découvrir une tumeur rénale à extirper ? la néphrectomie doit être différée puisque le chirurgien ne connaît pas la valeur du rein opposé. S'agit-il d’un rein mobile ? La néphropexie en dehors d’une rétention pyélique bien caractérisée a de nombreux détracteurs. Le PT LEcÈNE, en particulier, la considérait comme rien moins qu’indiquée chez les polyptosiques nerveux et dyspeptiques. Enfin,

(1) Journal des Praticiens, 28 nov. 1927, p. 780-782.

si l’on trouve un lobe de Riedel, la conduite la plus sage semble bien, sauf rarissimes exceptions, consister dans la fermeture immédiate. Dans les trois cas, l'intervention revêt donc un caractère d'utilité pour le moins discutable.

IT. — Erreurs avec une grosse vésieule

19 Les erreurs. — « Il était impossible, dit Frousseau dans son observation princeps, de’ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs, un lobe irrégulier qu’on sentait à travers les parois de l’abdomen. »

19 GÉRARD-MarcHanT (1) commet la même erreur :

L... Marie, 37 ans, a fait deux ans auparavant une colique hépatique avec ictère, lequel persiste depuis tandis que, chaque mois, survient une nouvelle crise douloureuse, identique à la première.

Le 28 novembre 1896, la malade, apyrétique et en bon état général, présente un ictère complet et un foie normal, Mais, au niveau de la 10€ côte droite, on sent une tumeur dure, non douloureuse au palper, à contours limités et arrondis en bas et qui semble être la vésicule biliaire distendue. On intervient le 9 décembre et on constate alors que la tumeur supposée vésiculaire est un lobe aberrant se détachant du lobe carré ; la vésicule est normale, mais rapetissée ; le cholédoque renferme 33 calculs.

29 Dans une observation du PT Warruer (2), il s’agit

(1) GÉrarD-Marcnanr. — De la Cholédocotomie. Presse médicale, 1896, ne 46, p. CCXXVII-CCXXX.

(2) Wazrner. — Bull. Soc. de Chirurg. ‘de Paris, 1903,t. 29, p. 888-890.

d’une femme de 41 ans qui, depuis l’âge de 13 ans, présente tous les 4 ou 5 ans, des crises douloureuses de la région hépatique avec irradiation vers l’épaule droite, crises d’une durée de 3 à 4 jours, accompagnées d’une tuméfaction transitoire de l’hypochondre.

L'examen révèle à ce niveau une vive douleur et, sous le bord inférieur du foie, une volumineuse tumeur qui paraît être la vésicule distendue. Cette impression se confirme quand, 15 jours plus tard, survient une brutale reprise des douleurs, avec vomissements, nausées, défense musculaire.

L'intervention fait pourtant découvrir une vésicule saine et petite, avec, devant un gros rein droit, un volumineux lobe surnuméraire (15 cm. X 8 cm.) implanté par un pédicule à la face inférieure du lobe droit, un peu à droite de la vésicule biliaire. On le résèque, guérison rapide ; l'examen de la pièce montre des lésions de dégénérescence graisseuse.

39 Une malade du PT Hucnarp (1) présentait de temps en temps des épigastralgies, des vomissements une demiheure après les repas, des pituites matinales et, depuis peu, un léger point de côté droit. Ethylisme certain.

À l’examen de la région vésiculaire, on trouve une tumeur grosse comme un volumineux poing, mais aplatie, à rebord antérieur lisse, continue avec le reste du foie, de consistance normale, nullement douloureuse au palper, très mobile à la respiration. En outre, il existe de,la fièvre à 380, un léger amaigrissement, et un épanchement pleural droit.

C’est sur ces données que le PT Hucuarp fait le diagnostic de grosse vésicule calculeuse.

La malade meurt peu après. À l’autopsie, on trouve

(1) Hucrarp. — Revue générale de Clinique et de Thérapeutique, 1903, p. 646-647.

qu'il s'agissait d’un lobe flottant sur un foie éthylique. Vésicule normale ; pleurésie séro-fibrineuse droite.

49 Dans le cas d’AuDarx et Foucaurr (1), une femme de 59 ans se plaint depuis quelques mois d’une gêne douloureuse au-dessus du rebord costal droit, d’inappétence, d’amaigrissement, tandis que l'examen révèle une douleur de l’hypochondre droit et une masse arrondie, très douloureuse à la pression, légèrement mobile à la respiration, sans contact lombaire ni ballottement rénal; cette masse

n’est pas visible à la radioscopie qui montre un estomac et un cæcum ptosés.

À l'intervention purement exploratrice, lobe de Riedel, vésicule absolument saine.

Deux mois plus tard, tous les troubles ont disparu et la masse, qui persiste, n’est plus du tout sensible au palper.

Reprenons les faits :

Les coliques hépatiques avec ictère, dans l’observation de GéÉrarD-MarcHanT, rendaient l'erreur quasi inévitable.

Les signes fonctionnels parlaient un langage assez clairement vésiculaire dans le cas du PT Wazrner : courtes crises de l’hypochondre droit avec irradiations scapulaires droites.

Dans les deux dernières observations les signes fonctionnels [dyspepsie intermittente (éthylisme ?), fièvre et amaigrissement (épanchement pleural) (Obs. n° 3) ; gêne douloureuse de la région hépa-

(i) Aupain et Foucaucr. — Phare Médical, septembre-octobre

tique (Obs. n° 4], pouvaient aussi prêter à erreur.

Associés à une tumeur de siège et de forme vésiculaire, les accidents précités imposent donc le diagnostic de grosse vésicule.

Signes physiques. — En ce qui regarde les signes physiques, on pourrait dire que sans doute la vésicule distendue est différente d’aspect, plus globuleuse plus élastique, non accrochable ni en bas ni en dedans. Il faudrait ajouter que parfois elle se montre dure et que certains lobes flottants ont un contour arrondi.

Le signe distinctif le plus fidèle semble fourm par la disposition du bord droit de la tumeur. Le PT N. FressiNGer y insiste avec raison. Le bord droit du lobe ne se sent pas en haut, car il « tourne en arrière et s’efface dans l’hypochondre. La grosse vésicule a une ligne verticale extérieure qui permet d'atteindre le rebord inférieur du foie. Il existe donc, dans ce cas, un angle extérieur où pénètrent les doigts, formé par le bord inférieur du foie et la masse vésiculaire » (N. Fressincer).

Le diagnostic devient difficile lorsque la vésicule s’entoure de péricholécystite. « Mais le gâteau péritonéal est moins dur, moins lisse, moins précis que le lobe de Riedel » (N. FressiNcEr).

Le maximum de diflicultés est réalisé par l’association lobe de Riedel — grosse vésicule (Observaüuons de Troussgau, de Riepet, de LôPez...)

La confusion est possible dans les deux sens. En

pareille circonstance 1l faut, nous l’avons vu, essayer de percevoir la vésicule le long du bord interne du lobe, particulièrement dans l'angle gauche, qu’il forme avec le bord inférieur du foie.

En tout cas, des signes vésiculaires manifestes ne sigmfent pas nécessairement que la tumeur perçue au palper soit une grosse vésicule. Il est donc utile, dirons-nous avec GouLrzioup, de bien connaître les caractères du lobe de Riedel pour ne pas le confondre avec une vésicule distendue comme le firent tous les médecins qui examinèrent la malade de TRoUssEAU.

III. — Erreurs avec les foies irréguliers et les tumeurs hépatiques

Elles sont moins fréquentes, mais souvent bien difficiles à éviter.

« Une femme de 45 ans, rapporte le PT N. Fressincer (1), pâlit, maigrit rapidement, et se plaint du côté droit. Gros foie dur, à gros lobe gauche et à lobe de Riedel.

Les signes généraux nous font craindre un néoplasme primitif. Un traitement symptomatique fait régresser les signes généraux. La malade va mieux et engraisse.

Après 2 mois nous la revoyons ; son foie est toujours volumineux et dur ; l’attention est attirée par une augmentation de volume de la rate. Le diagnostic de cancer est abandonné pour celui de gros foie irrégulier.

(1) Journal des Praticiens, 28 nov. 1927, p. 780-782.