V. — Les erreurs faciles à éviter
Ce sont : 1° l’hépatoptose ; 20 Le foie « désaxé. »
(4) Voir page 132.
19 L’hépatoptose se reconnaît aisément sur la constatation des caractères suivants ;
a) la tumeur a la forme du foie normal ;
b) tout ou partie de la région hépatique est sonore à la percussion ;
c) par un palper ascendant on arrive à replacer le foie dans sa position normale (THIERFELDER);
d) les mouvements imprimés à la tumeur se
transmettent à toute la masse hépatique.
20 Certains foies partiellement ptosés sont surtout désaxés. Ils prennent une direction verticale. Moresrix cité par le PT N. FressiNGer en a rapporté un exemple dans lequel la face supérieure de lorgane regardait à droite et la face abdominale à gauche. Ces foies apparaissent comme plicaturés, le lobe gauche conservant une orientation à peu près normale, d’où le nom de « foie en potence » sous lequel on les désigne parfois. Ils se distinguent du lobe de Riedel essentiellement par la parfaite régularité de leurs bords.
Comme nous venons de le voir, les causes d'erreurs sont très nombreuses. Dans les cas difficiles, 1l sera souvent nécessaire de répéter les examens. Le Pr N. FressiNczr conseille alors :
19 De mettre le malade au lit pendant 48 heures avec des compresses humides et chaudes sur l’abdomen, ce qui facilite l’exploration ultérieure ;
90 D’avoir recours au procédé de palpation dit
« de la main savonneuse » que nous avons déerit à propos des signes physiques (1).
Enfin, il pourra être indiqué de demander à la radiologie un complément d’information.
La radioscopie, après 24 heures de diète et deux lavements évacuateurs (N. FiessiNGER) montre souvent, en apparente connexion avec le foie, une ombre qu’il s’agit d'interpréter. Celle-ci, d’ailleurs, comme dans le cas de Aupain et FoucauLzr, n’est pas tou-
jours visible.
La radiographie, peut également se montrer infidèle : «Nous l’avons vue deux fois, dit le PT N. Fres- SINGER, prendre un lobe de Riedel pour un gros rein. »
Cependant, la distension gastrique par la potion de Rivière, l’insufflation colique à la poire de Richardson, facilitent l'interprétation des images radiologiques en éclairant le bord inférieur du foie.
Ces procédés, quoique désagréables, sont simples. Ils ont encore l’avantage de modifier la topographie ou les caractères de certaines tumeurs : les tumeurs hépatiques ou vésiculaires sont repoussées à droite par la distension gazeuse de l'estomac. L’insufilation colique rend sonore le rein ptosé et les tumeurs rénales.
Le pneumo-péritoine, toujours pénible, n’est peutêtre pas sans dangers (N. FressinNGEr) et nécessite
(1) Voir pages 60 et 61.
une technique plus compliquée. Il ne fournit pas forcément de renseignements décisifs. L'observation suivante qu'a bien voulu nous communiquer notre Maître le DT Gaston Durand, en fait foi :
Mme X..., 60 ans, entre à l'hôpital pour douleurs subcontinues de l'hypochondre droit, durant depuis plusieurs mois et s’accompagnant de crises douloureuses paroxystiques, sans fièvre ni subictère. Elle se plaint, en outre, de constipation, d’inappétence, d’amaigrissement. C’est une femme très maigre, au ventre semi-globuleux mais non tendu, sans ascite ni circulation collatérale.
Au palper le foie ne déborde pas. Mais dans le flanc droit, immédiatement en dehors du bord externe du muscle grand droit, on sent une tumeur oblongue, à grand axe vertical, descendant jusqu’à la partie toute supérieure de la fosse iliaque droite. Bien que la fosse lombaire correspondante soit vide, le palper bi-manuel (la main postérieure déprimant profondément la zone rénale) permit d'obtenir un ballottement douloureux de la tumeur.
À la radioscopie : pas d’anomalie gastrique ; le foie ne paraît pas augmenté de volume ; la tumeur se projette sous l’aspect d’une ombre piriforme, régulière, se perdant en haut dans l’ombre hépatique.
Un pneumo-péritoine pratiqué avec le concours du DT Carerrr de Buenos-Aires, fait poser le diagnostic radiographique de « volumineuse vésicule sans image calculeuse ». Or, à l'intervention, la « tumeur vésiculaire » n’est autre qu'un lobe de Riedel hypertrophié, dur, mais non néoplasique.
En conclusion, les observations montrent que souvent, seule l'intervention chirurgicale vient re-
dresser l’erreur commise par la clinique malgré l’appoint de la radiologie.
Notre but était de rappeler ces faits et de montrer qu’en maintes circonstances la palpation attentive permet de formuler un diagnostic d’une grande importance pratique.
