PAROI

volume, sa réductibilité et son augmentation de volume pendant l’effort, il diffère du lymphome par la lenteur de sa marche et la longue bénignité de son évolution.

Le Carcinome des paupières a une évolution rapide, il est vrai, mais il se distingue du lymphome par sa limitation plus exacte ; il est dur et bosselé au lieu d’être mou, empâté et diffus ; il se caractérise nettement en outre par des douleurs plus vives, l’ulcération précoce de la peau qui recouvre la tumeur et la fréquence de l'adénopathie. Enfin il peut être une manifestation métastatique d’un cancer viscéral quelconque.

L'épithélioma, ulcéré, bourgeonnant, papillomateux, est le plus souvent d’un diagnostic facile et nous ne nous y arrêterons pas.

Plus intéressant et plus épineux est le diagnostic différentiel entre le lymphome et le sarcome. Nous envisagerons surtout une forme particulière de sarcome appelée chloroma ou cancer vert d’Aran, qui se rapproche beaucoup du lymphome au point de vue anatomo-pathologique, puisqu'il est formé de cellules rondes ; mais il est d’une coloration « vert pois » très particulière, qui est en outre passagère et disparaît en quelques heures. Au point de vue clinique, il s’observe le plus souvent chez de jeunes enfants, et ses symptômes cardinaux sont l’exophthalmie, toujours bilatérale et produite par des tumeurs orbitaires, la cécité, la surdité et l'apparition de tumeurs temporales. Les productions métastatiques sont très fréquentes, mais respectent le sys-

tème nerveux et sa marche est extrêmement rapide: sa durée varie de quelques semaines à un maximum de sept mois. Il s’agit donc d’une affection très maligne.

On peut encore penser à la leucémie avec production de tumeurs lymphadéniques. Outre les caractères du sang, remarquables par une hyperproduction leucocytique intense, la lymphadénie cutanée, appelée par Alibert mycosis fongoide et décrite par Bazin, présente habituellement dans son évolution quatre périodes : il y a une phase eczématiforme avec manifestations cutanées, sous forme de plaques rouges ; puis une phase lichénoïde ; enfin paraissent des tumeurs mamelonnées, cutanées et sous-cutanées, néoplasies multiples de couleur violacée, qui font corps avec le tégument et s’accompagnent de prurit. Elles finissent par s'ulcérer et le malade meurt dans la cachexie. Les réactions ganglionnaires peuvent manquer au début ; on peut observer des rétrocessions, mais les rechutes sont la règle et la guérison tout-à-fait exceptionnelle.

Mais il est une forme spéciale de mycosis fongoïde dite à tumeurs d'emblée, décrite par Vidal et Brocq, où les périodes eczémateuse et lichénoïde font défaut, et où les lésions sont plus circonscrites, plus fixes que dans le mycosis vulgaire. « La localisation palpébrale du mycosis fongoiïde est assez fréquente, dit Lagrange, mais la forme habituelle répond au type Bazin ». Le type Vidal-Brocq, où les tumeurs apparaissent précocement avant la période eczémateuse est donc assez rare. Il se rapproche alors beau-

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coup du lymphome des paupières et de certains cas de tumeurs symétriques des paupières sans leucémie,

Disons un mot, pour finir, de l’éléphantiasis des paupières, dont la variété congénitale s'accompagne souvent d’un développement énorme des vaisseaux sanguins qui se dilatent, formant un réseau serré, variqueux, qui présente des dilatations en forme de chapelet. Quant à la variété acquise, elle est souvent la conséquence d’accidents inflammatoires d’allure érysipélateuse qui produisent une légère rougeur, et les vaisseaux lymphatiques apparaissent sous la forme de trainées sensibles au toucher.

Pronostic et Traitement

Le pronostic du lymphome palpébral est très grave, non pas tant au point de vue visuel qu’au point de vue général, la tumeur étant le plus souvent secondaire à une lymphadénie généralisée. Lorsque l'affection s'accompagne de pseudo-leucémie et surtout de leucémie, sa gravité se trouve accrue considérablement : la plupart des cas observés se sont terminés par la mort (observ. V, VIet VIT). Dans l'observation rapportée par Bronner, nous constatons cependant un cas de guérison due à une médication arsenicale énergique.

Lorsque le lymphome palpébral est primitif, il s’agit le plus souvent d'une tumeur maligne pouvant affecter une marche rapide et envahir les tissus avoisinants. Et au point de vue histologique, nous avons déjà fait observer que le pronostic devait être d'autant plus sombre que l’on avait à faire à un réticulum plus grossier.

Ainsi un traitement énergique devra être appliqué toutes les fois que l’on se trouvera en présence de cette redoutable affection. A l’époque où la radio-

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thérapie ne faisait pas encore partie de la thérapeutique oculaire, les moyens médicaux étaient seuls employés avec le traitement chirurgical. L’iodure de potassium et l’arsenic étaient administrés sans grands résultats le plus souvent. Il fallait donc avoir recours au traitement chirurgical. L’extirpation totale de la tumeur, toutes les fois qu'elle est possible, est encore le seul traitement rationnel. Mais elle ne s'adresse qu’à la forme du lymphome palpébral ou orbitaire bien localisé. Elle est contre-indiquée lorsque la généralisation de la tumeur s’est effectuée et que tous les groupes ganglionnaires sont atteints, et ne doit pas non plus être pratiquée lorsque la tumeur s'accompagne de leucémie.

Pour que le chirurgien puisse tenter une ablation complète, il faut donc que la tumeur soit au début de son évolution et nettement localisée. Mais, si l’exérèse des tissus néoplasiques est un excellent traitement, il ne faut pas oublier que, souvent, l’affection se traduit par un gonflement diffus de toute la paupière qui rend toute intervention impossible. Et, d'autre part, encore faut-il que l’opération soit assez précoce pour pouvoir amputer toute la région envahie et mettre ainsi le malade à l’abri de la récidive.

Ce dernier point surtout, la chirurgie était impuissante à le résoudre par ses seuls moyens. Ne pouvait-on pas demander aux rayons X,qui ont aujourd’hui acquis droit de cité à côté de la chirurgie dans la lutte contre le cancer, de venir là aussi agir avant l'opération comme agents stérilisants pour

éviter la diffusion des toxines et des germes cancéreux au moment de l’abrasion des tissus, et après l'opération comme agents préventifs contre toute récidive ? Et mème, étant donné la radiosensibilité des éléments constitutifs du lympho-sarcome des paupières, ne pouvait-on aller plus loin et demander à la seule radiothérapie le traitement complet de l'affection ?

L'étude anatomo-pathologique du lympho-sarcome des paupières nous montre en effet (biopsie de l’observation n° Î) que ces tumeurs sont constituées d’une part par des petites cellules Iymphocytiformes en quantité prédominante et d'autre part, par des cellules d'aspect sarcomateux.

Or, si nous nous reportons au tableau de Kienbôck sur le degré de sensibilité aux rayons X des tissus pathologiques, tableau que nous reproduisons succinctement ci-dessous :

À. — Sensibilité extrême.

Tumeurs de la leucémie et de la pseudo-leucémie mycosis fongoïde, la plupart des sarcomes, psoria-

sis récent.

B. — Hypersensibilité.

Lymphome tuberculeux, lymphome simple, lupus hypertrophique, favus et sycosis, peau en état d’inflammation.