OBSERVATION II

(Service du D' Roubier, médecin des hôpitaux)

Diagnostic et résumé. — I. Ajfection pulmonaire résente (?) du lobe supérieur gauche. Image radioscopique en écharpe du poumon gauche. Pas de bacilte de Koch dans les crachats. — IT. Cancer du poumon gauche à point de départ hilaire probable. Paralysie recurrentielle gauche, dysphagie, cachexie progressive. Autopsie. Cancer volumineux du poumon gauche, prédominant dans la région justahilaire. Ganglions médiastinaux. Métastases dans le foie et la capsule surrenale gauche. Endocardite ancienne, aortique et mitrale, symphyse cardiaque. Examen histologique : lymphosarcome.

D. Jean, 55 ans, entre à l'hôpital, le 23 janvier 1923, pour de la toux et un point de côté à gauche. Aucun antécédent héréditaire ni collatéral digne d’être signalé. Vers l’âge de 20 ans, le malade a dù s’aliter plusieurs mois pour une crise de rhumatisme articulaire aigu accompagné de pleurésie et de palpitations. Mais depuis, il n’a gardé aucun trouble fonctionnel et il a pu travailler normalement. Pas de syphilis. Il y à 15 jours, le malade, qui avait présenté des frissons le jour précédent, a ressenti brusquement dans la nuit un point de côté gauche très douloureux, accompagné de toux pénible sans caractères spéciaux de l’expectoration ; depuis quelques jours, il se plaint de dyspnée d'effort. A l’entrée, le malade présente un état subfébrile à petites oscillations ; le point de côté et la toux ont bien diminué. L’expectoration est nulle.

A l'examen, l’auscultation du poumon ne révèle pas des signes physiques en rapport avec les troubles fonctionnels accusés par le malade. En effet, on ne perçoit que des râles de bronchite plus nombreux dans la moitié supérieure du poumon gauche que de l’autre côté. On ne perçoit de râles fins ni de souffles nulle part. Mais au sommet gauche en

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arrière, dans la fosse sus et sous-épineuse, la sonorité est moins franche que de l’autre côté et à cet endroit les vibrations sont un peu exagérées.

Au cœur, la pointe est dans le V°* espace, non déviée en dehors. On perçoit à la pointe un souffle systolique assez fort, propagé un peu vers l’aisselle, et constant. En outre, au-dessus du siège de perception du souffle, le premier bruit est claqué et paraît même précédé d’un bruit presystolique. Le malade ayant présenté une crise de rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 22 ans, il est vraisemblable que l’on a affaire à une lésion mitrale par endocardite rhumatismale, bien compensée à l’heure actuelle.

29 janvier 1923. La recherche du bacille de Koch dans les crachats est restée négative. La température est tombée. L’auscultation ne révèle pas plus de signes physiques anormaux que précédemment au niveau du sommet gauche. L’expiration est soufflante à ce sommet, surtout en arrière. On n'entend pas de râles fins mais des râles de grosse bronchite dans tout le poumon gauche. La radioscopie a montré au sommet gauche une image opaque en forme de casque, à limite inférieure régulière, allant du bord interventriculaire gauche à la ligne axilliaire. -

3 février 1923. Le malade est à peu près apyrétique en ce moment. Îl tousse peu, il se plaint d’une douleur vague dans le côté gauche. L’auscultation du sommet gauche -est toujours négative : le murmure est faible et l'expiration y est soufflante en arrière sans retentissement de la toux ; en outre quelques sibilances. Un nouvel examen radioscopique confirme le précédent, mais la bande sombre allant du cœur à l’aisselle

se voit bien plus nettement.

7 février 1923. Le malade quitte l'hôpital.

5 mars 1923. Nouveau séjour. Depuis sa sortie du service, le malade à continé à tousser et à présenter un point de côté gauche axillaire. Il conserve un bon appétit, ne vomit pas, ne présente pas de diarrhée. Pas de fièvre depuis son entrée. Ses

crachats sont muqueux, il a eu plusieurs epistaxis, Sa voix est enrouée depuis quelques jours. À l'examen on note au sommet gauche en arrière de la matité, particulièrement dans la fosse sus-épineuse, et une diminution notable de murmure. En avant, sous la clavicule, pas de modification notable de la sonorité ; on perçoit des'sibilances très nombreuses sans râles fins. À droite, on entend aussi quelques sibilances. Depuis quelques jours, le malade présente de la dysphonie survenue assez brusquement. Pas de fièvre. Expectoration nulle.

9 mars 1923. L'examen radioscopique a montré une image à peu près identique à la précédente : bloc très sombre dans toute la partie supérieure du champ pulmonaire gauche et au-dessous petite bande scissurale (fig. 3). Les signes d’auscultation du sommet gauche sont les mêmes ; le murmure n’est pas complètement aboli, ni en arrière, ni en avant ; on ne perçait mi souffle, ni ràles. Si ce n’était l'examen radioscopique, on ne se douterait pas qu'il existe en cet endroit une aussi énorme lésion. À signaler l’apparition dans la région précordiale et la partie inférieure de l’aisselle gauche, de très nombreux frottement pleuraux (bruits de cuir neuf). L'examen laryngoscopique a montré une paralysie de la corde vocale gauche. Pas de ganglions sus-claviculaires ni axillaires. Le malade crache très peu.

16 mars 1923. Mêmes signes pulmonaires. Au sommet gauche, même obscurité du murmure sans râles. Persistance des frottements pleuraux dans légion axillaire gauche.

23 mars 1923. Etat stationnaire. Il existe de l’obscurité respiratoire dans tout l’hémithorax gauche et de la matité franche dans la moitié supérieure de cet hémithorax en arrière. “Frottements pleuraux persistants dans la région axillaire.

30 mars 1923. Aujourd’hui, on constate l’existence d’une matité très nette en avant dans les trois premiers espaces, et à ce niveau il existe un silence inspiratoire à peu près complet et un petit souffle expiratoire sans râles. En arrière il ya toujours de la matité dans la moitié supérieure et un petit

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souffle très doux et lointain. Les frottements pleuraux de la région axillaire ne s'entendent plus. |

Le dernier examen radioscopique a montré que l'ombre opaque de l’émithorax gauche s'était bien étendue ! Elle occupe maintenant les trois quarts supérieurs au moins du champ pulmonaire et se termine en bas par un contour arrondi. (fig. 4). Le malade tousse et crache très peu. Au cœur, On perçoit toujours à la pointe le souffle systolique déjà noté, propagé vers l’aisselle, et en dedans de la pointe, un roulement présystolique. à

13 avril 1923. Aujourd’hui on entend nettement sous la clavicule gauche un souffle expiratoire ; le même souffle s’entend en arrière aux deux sommets.

29 avril 1923. Actuellement on constate à gauche une matité de bois dans la moitié supérieure en arrière et dans les quatre premiers espaces en avant. Sous la clavicule, on perçoit toujours un souffle expiratoire. De fins roncus gênent l'’auscultation.

26 avril 1923. Le malade se plaint se dysphagie. Il est dyspnéique à certains moments.

4 mai 1923. Les signes d’auscultation n'ont pas changé ; on perçoit derrière la clavicule gauche un petit ganglion dur, roulant sous le doigt.

18 mai 1923. Le dernier examen radioscopique a montré une obscurité presque totale de l’hémithorax gauche avec légère déviation du cœur (fig. IV), seul le sinus costodiaphragmatique est encore clair. Quant aux signes cliniques, ils n'ont pas changé. Il existe toujours de la matité franche dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche, en arrière et en avant, avec souffle expiratoire, sans râles ; du côté opposé, quelques râles de bronchite. Mêmes signes du côté du cœur. Le ganglion sus-claviculaire gauche a augmenté de volume. Le foie est gros ; on sent son bord inférieur à quatre travers de doigt au-dessus du rebord costal et sa surface semble irrégulière, bosselée. Euphorie très accusée.

94 mai 1923. Le malade est décédé, très cachectique, comme un tuberculeux, sans avoir présenté de phénomènes nouveaux.

Autopsie, le 25 mai 1923.

À gauche, adhérences pleurales extrêmement serrées an commet, descendant très bas. Seule, la région du sinus costodiaphragmatique est indemne. Pas de liquide. À droite, adhérences cellulaires lâches sur toute la hauteur, en avant et au sommet en arrière ; à la base, environ 500 cmc. de liquide citrin.

Le poumon gauche est transformé en un bloc dense dans ses deux tiers supérieurs. À la coupe, vaste cancer, dont le point de départ semble nettement hilaire. Toute la région du hile est transformée en une masse blanchâtre, d'aspect encephaloïde et de nombreux noyaux s'étendent assez loin dans le parenchyme, notamment dans le lobe supérieur et dans toute la région scissurale. Le lobe supérieur très densifié contient en outre à sa partie supérieure quelques petites cavités pleines . de pus, et qui sont peut-être des bronches dilatées. L'extrême base seule est respectée. Le poids du poumon est de 1.850 gr.

Au poumon droit (poids 1.300 gr.) plusieurs plaques nacrées de la plèvre viscérale au niveau du lobe supérieur. Ce poumon est le siège, dans toute son étendue, d’un œdème intense. Pas de noyaux néoplasiques "ni de lésions tuberculeuses.

Le médiastin contient de très nombreux ganglions néoplasiqués entourant la trachée, l’aorte, l’œsophage, dont plusieurs ont le volume d’une grosse noix. Ils ont sur la coupe un aspect mou, blanchâtre (cancer encephaloïde) ; quelques-uns sont ramollis et contiennent une bouillie puriforme. Ils sont disséminés dans tout le médiastin, mais ils sont plus nombreux au niveau du hile gauche. £

Le cœur est un peu gros (570 gr.). Symphyse péricardique généralisée, difficile à cliver, sans épaississement notable des feuillets du péricarde. Le péricarde pariétal, très adhérent aux plèvres médiastines, est entouré de noyaux néoplasiques. En un endroit, sur la face antérieure du ventricule, plaque cal-

cifiée du péricarde, de la dimension d’une pièce de cinquante centimes. Pas d'insuffisance aortique, mais le bord libre des sigmoïdes est épaissi et calcifié par places. Rétrécissement mitral assez serré (admet un doigt). Les deux valves de la mitrale sont rétractées, présentent sur leur face auriculaire un épaississement cartilagiforme du bord libre avec quelques points crélacés (endocardite chronique). Piliers rétractés et sclérosés. Au cœur droit, rien d’anormal ; les valvules sont souples. Sur l’aorte, quelques plaques d’atherome.

Foie gros (2.250 gr.), avec nombreux noyaux disséminés ; les uns superficiels et saillants à la surface de l'organe, les autres profonds ; les plus gros ont à peine le volume d’une cerise. Vésicule, normale. Rate, reins, aucune lésion apparente. Capsule surrenale gauche, grosse ; contient un noyau néoplasique du volume d'une noisette, blanc, ramolli. Capsule surrenale droite, plusieurs petits adenomes, pas de noyau néoplasique. Estomac normal. Plusieurs petits ganglions néoplasiques le long de la petite courbure.

Examen histologique (Laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté).

1° Région hilaire. À côté de zones où le tissu pulmonaire persiste intact, s'étendent de vastes plages de cellules néoplasiques, où l’on distingue encore en un endroit un noyau cartilagineux et-des points authracosiques. Parmi ces cellules, les unes à noyau sombre et à protoplasma très rare, ont l’aspect de lymphocytes, les autres sont plus volumineuses avec un noyau plus pâle et quelques rares figures de division directe. La trame conjonctive se réduit à quelques fibrilles collagènes épaisses. On ne voit pas de vaisseaux à paroi constituée par des cellules tumorales. En somme, aspect typique de lymphosarcome.

2° Extrême apex gauche. Sclérose pulmonaire banale. La signature histologique de la tuberculose ne peut être retrouvée.

3° Ganglion médiastinal. L’ordonnance normale du tissu

ganglionnaire a fait place à une nappe diffuse de cellules

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néoplasiques du type identique à celle du premier fragment. On trouve cependant davantage de monstruosités cellulaires.

4° Foie (noyau de généralisation du néoplasme : structure identique à celle de la tumeur du hile).

5° Surrenale : noyau de généralisation dans la substance medullaire.

En somme, lymphosarcome avec noyaux ganglionnaires. pulmonaires, hépatiques et surrenal.