OBSERVATION IT

(Service du D' Roubier, médecin des hôpitaux)

Diagnotics et résumé. — Néoplasme secondaire du foie. Signes pseudo-pleuréliques dans tout l’hémithorax gauche, sans épanchement, avec, à la radioscopie, opacité plus accusée dans la partie supérieure. Cancer primitif du poumon gauche ? ou néoplasme primitivement digestif, avec généralisation au foie el au poumon. Autopsie : volumineux cancer du lobe supérieur gauche prédominant dans la région du hile. Métastases costales multiples. Cancer secondaire du foie. Intégrilé du lube digestif. Examen histologique : lymphosarcome.

G... Jean-François, 43 ans, cultivateur, entre dans le service le 14 mars 1922, pour troubles respiratoires durant depuis un an. Aucun antécédent pathologique héréditaire à signaler. Pas de maladie dans l'enfance, réformé au conseil de révision pour faiblesse générale, il est réintégré au début de la guerre, puis réformé, en avril 1919, pour « affection pulmonaire ». Depuis, il a travaillé, mais n'a jamais été aussi robuste qu'auparavant.

Il toussait et crachaït fréquemment, mais n’a jamais eu d’hémoptysies.

En novembre 1921, durant un mois, il souffre d’un point de côté dans la région mamelonnaire gauche ; puis la douleur se localise à la base droite. Le malade tousse souvent, vomit parfois après la toux ; il est parfois assez dyspnéique ; il a peu d’'appétit, présente des sueuïs nocturnes, son amaigrissement est considérable.

À l'entrée, malade abattu, assez dyspnéique, sans cyanose. Température 39° 3, le soir ; 37° 6, le matin. On est frappé par un ptosis bilatéral assez marqué, que le malade aurait depuis longtemps. L’interrogatoire est difficile.

Examen pulmonaire : À gauche, on constate un matité franche en avant dans les trois premiers espaces, se confondant en bas avec la matité précordiale et occupant également la moitié supérieure de l’aisselle. Cette matité n'existe pas en arrière. À son niveau, les vibrations sont abolies et il y à un silence respiratoire à peu près complet. D'ailleurs dans tont cet hémithorax gauche et surtout en arrière, il y à de l’obscurité, du murmure par rapport au côté opposé. Nulle part il n'y a de souffle ni de râles. Du côté droit, rien d’anormal, sauf de la douleur à la percussion à la base.

La pointe du cœur est déviée en dehors, il y a de la tachycardie et des battements énergiques, sans bruits anormaux. Du côté gauche, circulation complémentaire sur la face antérieure du thorax, et dilatation des jugulaires. Pas de ganglions. Le foie est volumineux, dur, douloureux*et sa face antérieure est nettement irrégulière et bosselée, ce qui permet tout à fait de penser à un cancer secondaire du foie. Pas de grosse rate ; ni sucre, ni albumine. |

L'examen radioscopique montre une opacité très étendue du champ pulmonaire gauche. Toutefois Ja partie inférieure est nettement moins opaque que la partie supérieure ; la base est relativement claire (fig. IV).

: 29 mars. Le malade se cachectise. Il se plaint de douleurs

persistantes dans le côté gauche du thorax et dans le bras gauche ; pas d’œdème à ce niveau. Pas de troubles dyspeptiques. On retrouve toujours la même matité à gauche. Les battements du cœur sont perçus jusque dans la fosse susclaviculaire gauche, comme s'ils se transmettaient à une masse solide. Entre les deux chefs du sterno à gauche, on perçoit une petite masse dure qui est peut-être un ganglion. Le foie semble avoir augmenté de volume. Une ponction exploratrice pratiquée à la base gauche a été négative.

5 avril. Actuellement, à gauche, matité de bois depuis la base jusqu'à l'extrême sommet. Au sommet gauche, en arrière, on entend un souffle expiratoire qui paraft être un souffle de compression. Partout ailleurs, obscurité sans souffle ni râles.

La pointe du cœur est déviée à deux travers de doigt en de hors du mamelon.

Le foie, volumineux, bourré de noyaux cancéreux secondaires, détermine une voussure au niveau des derniers espaces intercostaux droits. Le poumon droit semble normal. Dilatation de la veine jugulaire gauche.

12 avril. Le malade accuse une douleur assez vive à la base droite, et la percussion est douloureuse à ce niveau. Un nouvel examen radioscopique est à peu près semblable au précédent, toutefois la zone opaque s’est étendue et occupe tout le champ pulmonaire.

3 mai. Cachexie extrême avec subictère marqué et diarrhée abondante. Réactiôn de Weber, faite à deux reprises, négative. Signes pulmonaires sans changement. Au niveau d’une côte au-dessous du mamelon, on perçoit une petite tumeur adhérerte à l’os (noyau cancéreux probable).

8 mai. Mort par cachexie.

Autopsie, 9 mai 1922.

À l’ouverture, le foie apparaît énorme, bourré de noyaux néoplasiques. Rien d’anormal à l'estomac ni à l'intestin. Un peu d’ascite. Au thorax à gauche adhérences serrées sur toute

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la hauteur. A droite, plèvre libre, sans liquide ni adhérences. On pratique l’éviscération.

Poumon gauche, pas très volumineux (poids : 650 gr.), induré partout, surtout au niveau du lobe supérieur. A la coupe, vaste néoplasme blanc, très dur, de toute la région hilaire et de la plus grande étendue du lobe supérieur. On a l’impression que le cancer, parti du hile, a rayonné dans toute la partie supérieure du poumon. Le cancer a également envahi la partie gauche du péricarde pariétal et il envoie un bourgeon saillant dans la cavité péricardique, comprimant l'oreillette gauche. L'aorte est complètement encerclée par le néoplasme. La bronche gauche est très comprimée. Les veines sont très dilatées. Le lobe inférieur du poumon gauche est indemne, simplement atelectiasé.

Poumon droit (poids 600 gr.) absolument normal partout.

Cage thoracique. Une fois les viscères enlevées, on reconnaît l’existence de nombreux noyaux néoplasiques au niveau des côtes, aussi bien à droite qu'à gauche. ÎNs ne dépassent guère le volume d’une noisette et font saillie dans la cavité pleurale. Leur consistance est ferme, leur coloration blanchàtre et violacée. Sur la coupe, ils paraissent périostiques, bien qu'à leur niveau l'os soit friable et facile à rompre. Sur la gouttière costo-vertébrale à droite, il existe un gros noyau néoplasique périostique, dur, étalé en surface, du volume d'une pièce de cinq francs, très adhérent à l’os. Les corps vertébraux eux-mêmes sont indemnes. ;

Le foie est volumineux, bourré de ganglions néoplasiques, les uns superficiels saillants ou ombiliqués en leur centre, les autres profonds. Quelques-uns sont énormes et atteignent le volume d’une orange. Le foie en est tellement criblé qu’il n’existe que très peu de parenchyme hépatique sain. Il pèse 4.300 grammes. ‘

Vésicule biliaire, pas de calculs ; un petit noÿau cancéreux voisin refoule la paroi vésiculaire supérieure.

Rate, reins, capsules surrénales : rien d’anormal. Région