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fois tardifs et sont restés effacés devant les signes pulmonaires pendant toute la durée de la maladie.

Dans notre obs. I, en effet, il n'existe aucun symptôme de compression médiastinale. Le malade de l’obs. 11 présenta seulement, et'un mois avant sa mort, alors que son néoplasme évoluait depuis plusieurs mois, de la dysphagie, une paralysie de la corde vocale gauche et une dilatation des veines du cou à gauche. Dans l’obs. Il, il existe également quelques symptômes médiastinaux, mais également tardifs : à son second séjour à l'hôpital, ce malade présenta de l’enrouement pendant quelques jours, puis une dysphonie nette : l'examen laryngoscopique montra une paralysie de la corde gauche. Retenons donc, en résumé, que dans nos observations, le syndrome médiastinal a toujours été fruste, parfois

absent, souvent d'apparition tardive.

Comment débute l'affection ? Quels sont les troubles qui amènent le malade à l'hôpital ? Le malade de l’obs. 1 commence par tousser, par expectorer des crachats hémoptoïques. En même temps, ïil perdait ses forces, l'appétit déclinait et il maigrissait beaucoup, le tout depuis six mois environ. Le début de l'affection du malade de l’obs. Il fut plus brusque. A la suite d’un « refroidissement », dit-il, il présenta un violent point de côté gauche accompagné de toux pénible et de dyspnée. Le malade de l’obs. IT perdait du poids, toussait depuis un an et souffrait de points de côté à siège variable.

Pas plus que ces symptômes de début, les signes fonctionnels et généraux notés pendant le séjour des mala-

des dans le service ne présentèrent rien de caractéris-

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tique. Dans l’ensemble, c’est un tableau de cachexie progressive évoluant en quelques mois et comparable à une .cachexie tuberculeuse banale : amaigrissement progressif, sueurs, asthénie, troubles digestifs, subictère terminal, fièvre peu élevée en général, sauf pour le malade de l’obs. I qui suppura continuellement et abondamment par sa plaie opératoire ; toux persistante, points de côté et dyspnée. L’expectoration est banale, parfois hémoptoïque (obs. I) ; on connaît du reste la rareté de la classique expectoration gelée de groseille.

Examinons maintenant les signes physiques que présentèrent nos malades. Chez celui de l’obs. I, on constatait en arrière à la base droite une zone de matité fianche remontant jusqu’à la pointe de l’omoplate avec ràäles ; en avant, on constatait du skodisme sous la clavicule ; la pointe du cœur était à sa place ; le foie semblait abaissé, était douloureux à la percussion et sa matité descendait à deux doigts au-dessous des fausses côtes. On pensa à un épanchement pleurétique droit et une ponction. exploratrice négative le premier jour, ramena du pus le lendemain. L'examen cytologique de ce pus montra une formule mixte à prédominance de polynucléaires intacts ; pas de microbes, ni à l’examen direct, ni après culture.

Les signes radioscopiques, comme nous le verrons plus loin, firent penser à une collection sous phrénique. Le chirurgien tomba sur une poche vaste et irrégulière contenant 100 cm3 de pus franc non fétide, il n’existait pas d’aspiration pleurale, ce qui indiquait qu’on n'était pas dans la grande cavité. Cette poche présentait en haut un prolongement se dirigeant vers le médiastin,

Le chirurgien ne put conclure et fit un drainage. La suppuration fut continuelle et, quatre mois après, Le malade mourut de cachexie.

Notre deuxième malade (obs. Il), fit deux séjours à l'hôpital. Au cours de son premier séjour, on ne constatait que des râles de bronchite dans tout le poumon gauche, avec de la submatité et une expiration soufflante au même sommet en arrière. À son second séjour, l'examen clinique fit reconnaître de la matité et de l'obscurité respiratoire au sommet gauche en arrière où la radioscopie révélait en même temps une énorme lésion. Plus tard, des frottements pleuraux firent leur apparition dans la région précordiale et dans l’aisselle. Puis la matité s’étendit en arrière, ainsi que l'obscurité respiratoire, et finit par occuper tout l’hémithorax gauche, avec un léger souffle expiratoire au sommet. A la dernière période, il existait une matité de bois dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche en avant comme en arrière. Un gros ganglion fit son apparition dans le creux sus-claviculaire gauche, en même temps que le foie devenu gros présentait nettement des irrégularités et des bosselures sur sa face antérieure, indice certain de noyaux néoplasiques secondaires.

Chez le malade de l’obs. II], il existait à l’entrée une obscurité respiratoire manifeste dans tout l’hémithorax gauche, avec une zone de matité franche dans l’aisselle et en avant dans les trois premiers espaces, se confondant en bas avec la matité précordiale au niveau de laquelle les vibrations étaient abolies et le silence respiratoire à peu près complet. La pointe du cœur était déviée en dehors. Le foie, volumineux, présentait à sa surface des

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nodosités qui firent tout de suite penser à un néoplasme secondaire de cet organe.

Puis, tous ces signes vont en augmentant lentement, pendant que le malade se cachectise progressivement. La malité, accompagnée d'obscurité respiratoire sans souffle ni râles, gagne tout le poumon gauche. Toutes les ponctions exploratrices restent négatives. Les battements cardiaques sont perçus jusque dans la fosse sus-claviculaire gauche et l’observation ajoute « comme s'ils se transmettaient à une masse solide ». Le foie était devenu si volumineux qu'il déterminait une voussure très accusée au niveau des derniers espaces intercostaux droits. Entre les deux chefs de sternocleido-mastoïdien gauche on percevait un ganglion ; et au niveau d’une côte, dans la région mamelonnaire on sentait au palper un épaississement périostique douloureux qui était vraisemblablement un noyau cancéreux métastatique. La mort survint par suite des progrès de la cachexie.

Chez les trois malades l’évolution fut progressive et continue. La mort survint au bout de 13 mois (obs. I), de 5 mois (obs. IP), de 6 mois (obs. III), après le début

apparent de l'affection.