CHAPITRE V

Etude radiologique

Voyons maintenant quels furent les signes radiologiques que présentèrent nos trois malades et quelle fut leur valeur au point de vue du diagnostic de leur affection :

1° Observation 1. — Le premier examen radioscopique pratiqué le lendemain de l'entrée du malade dans Île service montre à la base droite une zone d’opacité dont le contour supérieur, entièrement net, est convexe vers le haut (fig. 1). Rappelons que les signes cliniques étaient ceux d’un épanchement de la base droite. Or cette image radioscopique n’est pas du tout ce que donne une pleurésie de la grande cavité ; classiquement elle correspond à un abcès dû à une tumeur sous-diaphragmatique, refoulant le diaphragme en haut. Ceci n’est pas absolu. MM. Pallasse et Roubier (Annales de Médecine, 1916) ont montré que dans certaines tumeurs primitives de la plèvre, on observait fréquemment une semblable image radioscopique (limite supérieure convexe en haut). Dans

en sot

deux cas ces auteurs, après examen à l'écran, portèrent le diagnostic de kyste hydatique, et l’autopsie montra qu'il s'agissait en réalité de volumineuses tumeurs développées aux dépens de la plèvre elle-même.

Rappelons ici la classification des images radioscopiques données par les cancers pleuro-pulmonaires, classification que M. Barjon a proposée au Congrès international de physiothérapie (Lyon, 1914). Il distingua :

1° l’image lobaire ;

2° l’image pseudokystique ;

3° l’image broncho-pulmonaire dithcee

4° l’image nodulaire ;

5° l’image pleurale.

Dans notre observation I, l’image observée doit rentrer dans le groupe des images pseudokystiques. Longy, reprenant dans sa thèse cette classification, dit que cette image pseudokystique à contour supérieur arrondi est fournie le plus souvent par les cancers qui sont nés aux dépens du médiastin et qui ont envahi secondairement le poumon, ou encore (cas de M. Pallasse et Roubier, cité plus haut) ayant pris naissance aux dépens de la plèvre. Il cite une observation de M. Barjon (Lyon Médical, 1919) qui présente eo la nôtre les plus grandes analogies au point de vue radiologique. Mais cliniquement le malade présentait des signes de compression médiastinale extrémement accusés, qui n'existent pas dans notre cas. L’autopsie révéla également un énorme lymphosarcome.

Pour revenir à notre malade, remarquons (fig. 1) que la limite supérieure n’est pas convexe dans toute son étendue : à! sa partie interne, elle se relève et se dirige

de bas en haut et de dehors en dedans vers le médiastin.

Tir

Une telle image ne peut pas plus être donnée par une pleurésie de la grande cavité que par une collection sousphrénique, mais à la réflexion devait plutôt attirer l’attention du côté d’une lésion sus-diaphragmatique.

Un nouvel examen radioscopique, pratiqué dix jours après, n’éclaircit pas plus le diagnostic. Pour faciliter l'examen, on injecta à la base droite 60 cmc. d'air. L'image radioscopique, d'interprétation difficile, permettait d'admettre d’une part un abcès sous-phrénique, d’autre part une pleurésie de la grande cavité consécutive (car une ponction pratiquée sous l'écran, nettement audessus du diaphragme, avait ramené du pus). Il s’agissait là d'un cas particulièrement difficile et il n’est pas étonnant que la radioscopie ait conduit à un diagnostic erroné, puisque l'opération elle-même, pratiquée peu après, fut également impuissante à apporter la clef du problème : on crut à un abcès sous-phrénique alors qu'il

s’agissait d’un néoplasme pulmonaire.

2° Observation III. — En raison de son mauvais état, le malade ne put être examiné que deux fois à l’écran. À un premier examen, opacité de toute la moitié supérieure du champ pulmonaire, plus marquée à $a partie interne, la base est floue. À un deuxième examen, opacité diffuse de tout le champ pulmonaire, plus marquée dans la région supérieure (fig. Il). En même temps, les signes radioscopiques permettaient de conclure à une densification massive du parenchyme.

Cette image radioscopique semble pouvoir rentrer dans le cadre des « images broncho-pulmonaires diffuses » de

Barjon. C’est, dit Longy, une des plus caractéristiques :

obscurité diffuse totale non homogène de tout un poumon, l’autre restant le plus souvent intact, sans déviation notable du médiastin et du cœur. Une telle image peut

Fig | | Fig Œ

Fie I Fig IN

être également formée par certains cas de tuberculose

pulmonaire unilatérale, mais elle doit toujours faire pen-

ser — et dans notre observation le diagnostic exact fut

posé — à un cancer du poumon à son stade terminal. Î

3° Observation Il. — Le malade de notre obs. IT put

être suivi à de nombreux examens radioscopiques suc-

LMPAER A

cessifs. Le premier examen, pratiqué le 28 janvier, quelques jours après l’entrée, fit découvrir une zone sombre en forme de casque du sommet gauche, avec opacité plus prononcée dans la région sous-claviculaire, à limite inférieure très nette, avec en dessous une bande scissurale allant du ventricule gauche à la ligne axillaire. Ces deux bandes se rejoignent sur la ligne axillaire et circonscrivent entre elles un espace circulaire tout à fait clair (fig. ID).

Un nouvel examen radioscopique, pratiqué le 9 mars, montre une image absolument semblable, toutefois la zone sombre sous-claviculaire a envahi l’apex et la petite. bande scissurale inférieure se voit plus nettement. Un troisième examen radioscopique fut pratiqué à la fin de mars, l'ombre opaque du champ pulmonaire gauche s’est très bien étendue. Elle occupe les trois quarts supérieurs au moins du champ pulmonaire et se termine en bas par un contour arrondi. Le dernier examen, pratiqué le 15 mai, montre (fig. IV) une opacité presque totale de l’hémithorax gauche, avec légère déviation du cœur, seul le sinus costodiaphragmatique est encore visible.

Ce malade présente une évolution radiologique qui rappelle tout à fait celle que Barjon a décrite sous le nom de « cancer médiastino-pleuro-pulmonaire » (voir Historique). Notons cependant que dans notre observation nous ne trouvons pas l'équivalent de la première phase, dite médiastinale, de Barjon : au point de vue clinique, pas de signes de compression ; au point de vue radiologique, pas d'image qui nous ait montré un sim-

ple élargissement de l’ombre médiane. La première fois

AQU EPA

que nous passâmes notre malade à l’écran, son interlobe était déjà envahi, et cependant le début de la maladie ne remontait qu'à une quinzaine de jours à peine, si on peut juger de ce début par l'apparition des signes fonctionnels. Admettrons-nous que le malade s’est présenté à nous trop tard après ie début de son affection ? Soit, mais il est fort à supposer que dans notre cas la phase médiastinale aurait été aussi discrète au point de vue radiologique qu'au point de vue clinique : cette médiastinite cancéreuse qui n'avait pas donné le moindre signe de compression n'aurait pu donner à l’écrari qu’une image très discrète.

Notre observation est tout à fait semblable à celle de Barjon en ce qui concerne cette ombre scissurale tendue transversalement d'un bord à l’autre de l’hémithorax, mais il existait aussi chez notre malade une image opaque du sommet en forme de casque, témoin de l’envahissement du lobe supérieur. Or, il n’en est pas de même dans les cas de Barjon qui signale, au contraire (obs. V et VI de la thèse de Longy), un envahissement précoce du côté de la base, avec une immobillité unilatérale du diaphragme.

A la troisième période, l’écran montre, à nous-mêmes comme à Barjon, l'obscurité gagnant peu à peu le poumon. Nous signalons à la période terminale une légère déviation du cœur ; on retrouve dans l’obs. V de la thèse de Longy une très notable déviation de cet organe. Une telle déviation demande un énorme développement du néoplasme qui, dans le cas de Barjon, pesait plus de deux kilogs, le nôtre atteignant seulement 1.800 gr.