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le parenchyme du rein est fibreux, le sang y circule à peine, l’insuffi- . Sance urinaire dure longtemps, et c’est elle qui tue le malade. M. Lan-
cereaux (1) à ouvert 23 cadavres dans ces circonstances : il a trouvé.
20 tois que le cœur avait sa grosseur et son poids naturels, ou bien qu’il était petit et moins pesant ; trois fois seulement il était hypertrophié, à cause de lathérome de toute l'aorte, ou d’une endocardite ancienne. Il est aujourd’hui bien établi, en dépit de Traube, que dans l’homme l'état du rein n’a aucun effet sur le volume du cœur. Quelque petits et granuleux que soient'les reins des vieils lards, leur cœur ne change jamais de poids ni de volume, pourvu qu'il ne soit pas affecté d’endocardite, et que laorte reste en bon état. C’est un point sur lequel M. Demange, M. Sadler, M. Ballet sont d'accord. Mais les lésions valvulaires et l’athérome généralisé s’accompagnent toujours d’une hypertrophie cardiaque.
MM. Charcot et Gombault ont observé, dans leurs expériences sur là néphrite saturnine des cochons d'Inde, que le cœur de ces animaux avait encore, au bout d’un an, son volume naturel, quoique les reins fussent très atrophiés.
Si donc on abolit les fonctions du rein par l'obstruction des uretères, le mal de Bright ne résulte jamais de cette insuffisance urinaire aiguë ou chronique. Il ne se produit alors ni une hypertrophie du cœur, ni des œdèmes, ni des phlegmasies séreuses ou pulmonaires, et l'espèce d'urémie qu’on voit paraître n’est pas celle du mal de Bright.
Mais, dira-t-on, la néphrite diffuse ne peut être assimilée à l’obstruction des uretères. Ici toute l’urine est retenue ; dans la néphrite diffuse, l’eau traverse les glomérules; et les épithéliums, malgré leurs altérations, éliminent pourtant quelques substances, tandis que d'autres sont retenues. L’organe enflammé choisit ce qu’il laisse passer et ce qu’il retient. Certaines matières toxiques s’accumulent seules, et l’on conçoit qu’à la faveur d’une altération si particulière du sang, les désordres du mal de Bright ne soient pas ceux de l’obstruction des uretères. Examinons cette hypothèse :
Les lésions épithéliales des tubes contournés sont irritatives dans
la néphrite diffuse ; mais la dégénérescence graisseuse y est souvent très prédominante. M. Weigert, MM. Lecorché et Talamon la jugent si redoutable, que si les reins subissent cette dégénérescence, au cours
(1) LancEREAUx. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1884.
AR
d'une néphrite diffuse, ces organes sont frappés de mort; les accidents urémiques se précipitent aussitôt, et emportent le malade, Cette opiuion paraît exagérée ; car où voit-on la dégénérescence graisseuse du rein être plus profonde que dans lempoisonnement par le phosphore, dans certaines cachexies cancéreuses, dans les suppurations abondantes et de longue durée ? Pourtant on n’observe alors ni urémie, ni anasarque, ni rien qui rappelle le mal de Bright. Un cocher, ivrogne déterminé, mourut à l'hôpital Beaujon d'une hémorrkagie cérébrale. I] était obèse depuis plusieurs années, mais bien portant jusqu’au jour où il fui frappé d’apoplexie. Il rendait par jour 4200 gr. d’une urine colorée, chargée d’urates, et non albumineuse. Les reins de cet homme étaient d’une grosseur naturelle, surchargés de graisse, et jaunes sur la tranche. Les glomérules étaient sains ; mais les épithéliums des tubes contournés volumineux, confondus ensemble, sans noyau apparent, étaient changés en blocs graisseux. [Il y avait-sans doute longtemps que les reins étaient dégénérés de la sorte, et jamais aucun trouble n’avait fait soupçonner le mal de Bright chez cet homme.
Dans la fièvre typhoïde, dans la diphtérie, les reins sont toujours affectés d’une inflammation diffuse, d’autant plus prononcée que la maladie infectieuse est plus grave. Il n’y a aucune différence anatomique entre ces glomérulo-néphrites, et celles qui accompagnent le mal de Bright aigu, a frigore. Cependant on n’observe que les symptômes de la diphtérie, de la fièvre typhoïde, et jamais ceux du mal de Bright. Un même désordre du rein s'allie donc à des états pathologiques bien différents., Cette remarque fait soupçonner que la néphrite diffuse du mal de Bright, n’en est peut-être pas la cause, et si l'on prouvait que la composition de l'urine et les accidents urémiques ne dépendent pas de l’épithélium rénal, cette conjecture deviendrait une vérité.
Je vais examiner les divers états anatomiques du rein dans leur rapport avec l'abondance des sédiments urinaires, la toxicité de l'urine, et l'élimination des médicaments.
Une urine pâle, peu dense, pauvre en urée et en chlorure, en acide urique eten phosphates, se trouve dans le mal de Bright. On y voit la preuve que l’épithélium du rein sécrète mal, et la raison des accidents urémiques. Mais une même urine pâle, avec tous ces caractères, se rencontre aussi dans la chloro-anémie, chez les sujets
Euh 17 Elan
atteinis de cachexie MUbie chez les saturnins après une crise de
coliques de plomb (1). Or le rein est malade dans le mal de Bright, il
est sain dans la chloro-anémie et l’intoxication saturnine subaigue.
Dans la dégénérescence amyloïde généralisée, le rein peut être épargné. S'il est atteint, la lésion se limite souvent aux glomérules et aux
‘artérioles afférentes, et l'épithélium reste intact, ou il s'infiltre de
graisse. Mais que le rein soit pris ou épargné, que l’épithélium soit indemne où dégénéré, l’urine est toujours celle de la cachexie amyloïde. Elle est pâle, peu dense, pauvre en urée, en chlorures, en urates, en phosphates, comme dans le mal de Bright; mais il n'y ani anasarque, niaçCidents urémiques.
Donc une même urine sort indifféremment d’un rein sain ou altéré; d'autre part sa compositien varie beaucoup pour une même lésion rénale, et les substances solides y sont alors plus abondantes quand l’épithélium prétendu sécréteur est plus altéré. Dans le rein cardiaque, par exemple, l’épithélium des tubes contournés est partout petit, cubique, granuleux, mais la dépuration urinaire se fait bien en dehors des crises d’asystolie. Quand l’asystolie survient, la circulation se ralentit dans l’organe, qui reste gonflé d’un sang mal renouvelé, en sorte que les épithéliums déjà atrophiés on souffrent davantage. Or c'est précisément alors qu’il s'échappe du rein une urine très sédimenteuse, où l’acide urique et les urates sont beaucoup plus copieux, dans le peu d'urine des 24 heures, que dans celles émises dans le même temps par un homme en santé.
L’urine de la cachexie amyloïde est pâle, pauvre en matières solides. Survient-il une pneumonie elle devient colorée, sédimenteuse,
richeenurée eten matières extractives, au moment où la maladie infec-
tieuse produit, dans le rein amyloïde, sa néphrite diffuse accoutumée.
Jai observé un cas de fièvre typhoïde compliqué d'infection purulente. Les reins étaient frappés de stéatose et infiltrés d’abcès miliaires ; et malgré l’altération profonde des épithéliums, l’urine fut abondante, colorée, chargée d’urates jusqu’à Ja fin.
Il y a, dans la fièvre typhoïde, une néphrite diffuse constante, qui ne diffère en rien de celle du mal de Bright aigu, et pourtant, l’urée et les sels urinaires sont excrétés beaucoüp plus abondamment par les typhiques que par les sujets bien portants.
Enfin, dans le mal de Bright chronique, s’il survient une poussée
(1) GauCHER, Revue de médecine, 1881.
ne
aiguë, ©’est-à-dire si les épithéliums deviennent plus malades, l’urée et les sels augmentent aussitôt dans l’urine. Sans doute, la proportion de ces substances est souvent moindre alors que dans l'urine d’un homme sain, mais elle est très supérieure à celle de lurine des états chroniques.
Les lésions épithéliales du rein, loin de diminuer la toxicité urinaire, ne l’empêchent pas, au contraire, d’être plus forte qu'à l'état normal. M. Bouchard a observé que l'urine des brightiques est très peu toxique, en général; mais, MM. Feltz et Ritter (4) ont trouvé qw’elle l'était beaucoup en certains cas. La fièvre typhoïde, l'érysipèle, la pneumonie, etc., déterminent constamment une glomérulonéphrite, assez intense parfois pour provoquer l’hématurie : on sait cependant que la toxicité de l'urine, dans ces mala lies, est bien au-dessus du degré ordinaire. De même, d’après MM. Feliz et Ritter, elle est fort augmentée dans l’urine des cancéreux, des anémies graves, alors que le rein a souvent subi la stéatose.
En résumé, quand l’épithélium des tubes contournés est atrophié ou enflammé, ou infiltré de graisse, il peut arriver qu’à volume égal, l'urine soit plus riche en urée, en urates,en matières extractives et colorantes, en poisons, que celle qui se forme dans des reins en bon état. Ou ces substances ne sont pas séparées du sang par les épithéliums du rein, ou une glande intacte fonctionne moins bien qu’atrophiée, enflammée ou dégénérée. p
Les médicaments passent très lentement dans l’urine du mal de Bright, et quelques-uns sont ral supportés, même à petite dose. Ce fait a été rapproché du peu de toxicité de l'urine, des accidents urémiques, et l’on a tout attribué au défaut d'activité des épithéliums altérés. On va voir que cette lente élimination n'est en rapport ni avec des urines peu toxiques, ni avec l'urémie, et qu’on ne saurait la rattacher à des lésions épithéliales.
Un homme manie des sels de plomb depuis peu de temps; il ressent une première crise de coliques saturnines. La crise passée, il se porte bien, et rien ne permet de soupçonner une altération rénale, mais son urine reste pâle et d’une faible densité; les chlorures.
urée, l’acide urique, y sont fort diminués. S'il prend de l’iodure de potassium, du salicylate de soude, le temps de leur élimination est très prolongé. Il faut deux jours, à un sujet sain, pour se débarras-
(1) FELTZ et RITTER. Communig. à l'Académie des Sciences, le 27 juin 1887.
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ser, par les urines, dune dose’ d'iotire dé potassium ; chez lé satur-
nin, l'élimination durera de sept à vingt-trois jours. et même davan-
tage (1). Lorsque le corps s’est débarrassé du plomb qu’il contient,
la composition de l’uriné redevient naturelle. et les médicaments s’éliminent bien.
On dira peut-être que l'épithélian c du rein ayant été imprégné par le plomb durant un mois ou deux, c’est là précisément la cause de la faible densité de l'urine et de la longue élimination des médicaments. Mais, fût-il intact où imprégné par le plomb, le rein suffisait à sa fonction malgré ces caractères de l'urine, car la santé n'était pas troublée, il n’y avait pas l'ombre d’actiderits urémiques ; de plus, la tériette de cette urine pâle et pauvre en chlorure, était à peu près celle de l'urine ordinaire (2). Si les médicaments $’éliminaient mal, le rein n'était donc pas en cause.
L'urine de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, est toute chargée d'urates, de matières extractives, dé poisons,; mais on y trouve seu-
Jément des traces de chlorures, pour salés que soient les aliments
dont on nourrisse les malades. Donnez l’acide salicylique à la dose quotidienne de à à 8 gr., et cessez après quelques jours : vous le décelerez encore pendant 18 heures dans l’urine d’un sujet bien portant, et pendant une semaine entière dans celle des typhiques (3). Or, la fièvre typhoïde, la pneumonie, impriment constamment leur marque sur le rein par une glomérulo-néphrite, où s'ajoute lPinfiltration graisseuse de l’épithélium. Si des éléments anatomiques altérés à ce point séparent du sang beaucoup plus de sels, de poisons, de substances organiques, qu'ils ne font étant sains, comment ne peuvent-ils séparer le chlorure de sodium et l’acide salicylique?
En somme, quelle que soit la cause pour laquelle les chlorures et les médicaments s’éliminent avec lenteur dans le mal de Bright, les maladies infectieuses, l’intoxication saturnine, il ne paraît pas quil faille la chercher dans le rein.
Voici un dernier exemple qui prouve le peu d'influence exercée par cetorgane sur lacomposition de urine etles accidents urémiques.
Deux hommes ont les reins également atrophiés, lun par une
(1) GAUCHER. Revue de médecine, 1881.
(2) BoucxaARD. Leçons sur les auto-intorications, p. 256. (3) A. ROBIN. Thèse de doctorat, 1877.
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sclérose systématique, l'autre par une néphrite diffuse chronique, Le premier se porte bien ; l’autre est atteint de mal de Bright, mais enfin il vit,.et il n’a pas d’accidents urémiques. Leurs reins sont détruits en beaucoup d’endroits, le tissu fibreux y ayant pris la place des tubes et des glomérules; mais quelques parties restées perméables assurent l'écoulement de l’urine. Dans la néphrite systématique, les tubes perméables sont revêtus d'un épithélium intact; dans la néphrite diffuse, les épithéliums de ces mêmes tubes sont partout abrasés, creusés de vacuoles, confondus en une mince bande de protoplasma granulo-graisseux. Cependant la dépuration urinaire est suffisante dans les deux cas. Il n’est donc pas possible qu’il soit réservé aux épithéliums du rein de séparer du sang les substances excrémentitielles.
Pour toutes ces raisons, les conclusions suivantes me paraissent justifiées : |
La composition de l'urine ne dépend point de l’état de l’épithélium du rein. Cet épithélium ne sépare du sang ni les sels, ni l’urée, ni les matières excrémentitielles, ni les poisons, ni les médicaments; ces substances passent du sang dans les reins à travers les glomérules. L’altération épithéliale la plus profonde n’entraîne, par elle seule, aucun accident urémique, et il n’y a d’urémie rénale que lorsqu'un obstacle mécanique rendles glomérules ou les tubes imperméables à l'urine. Le rein n’est insuffisant que par l’anurie mécanique, mais cette anurie ne détermine jamais l’anasarque, ni l’hypertrophie du cœur; et les accidents urémiques qu’elle entraîne ne sont pas ceux
du mal de Bright: ce mal west pas la conséquence d’une lésion rénale.
Les éléments qui le composent, néphrite diffuse, hypertrophie du cœur, anasarque, urémie, sont indépendants les uns des autres, et sous la dépendance directe d’une adultération particulière de l’économie; la substance adultérante est la cause du mal de Bright. Cet état pathologique est très comparable aux maladies infectieuses qui
déterminent à la fois une néphrite diffuse, une myocardite, une
hépatite, des troubles nerveux : la néphrite n’est pas plus la cause de ces maladies qu’elle n’est celle du mal de Bright. Ce sont là des altérations anatomiques qui dépendent de la maladie, et qui ne l'ont nas produite.
À l'appui de ces idées, je vais examiner quels rapports il y a entre les maladies infectieuses et le mal de Bright qui les complique.
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$ 2. — Les maladies infectieuses et leurs néphrites. Leurs rapports avec le mal de Bright. — Au cours de toutes les maladies infectieuses aiguës, sans exception, l'urine est albumineuse. L'albuminurie peut manquer, il est vrai, quand on la recherche seulement une ou deux fois : mais si on le fait tous les jours, et plusieurs fois par jour, avec des réactifs sensibles, cette substance sera toujours décelée (1). Cette albuminurie constante est le symptôme d'une néphrite constante comme elle, On constate, à l'aide du microscope, que cette néphrite est diffuse, et pareille à celle que produit l'empoisonnement aigu par les cantharides. Souvent l’altération est peu prononcée Th glomérulite est légère, les cellules des tubes contournés sont granuleuses et tuméfiées, et l’on aperçoit dans la lumière des tubes un exsudat réticulé avec des globules blancs et quelques boules transparentes.
Si l’inflammation est plus intense, il y a des hématies entre le glomérule et la capsule, et dans les canalicules. La maladie infectieuse est-elle grave et de longue durée, la graisse infiltre les cellules du rein ; cette dégénérescence s'ajoute aux phénomènes d'irritation, et elle y est parfois si prononcée qu’elle les cache.
1] y a de ces népbrites diffuses où les éléments lympbatiques sont en si grand nombre autour (les glomérules et des vaisseaux, et entre les tubes, qu’ils attirent presque toute l’attention. Cette diapédèse abondante a été vue dans toutes les néphrites au cours des maladies infectieuses, comme dans celles du mal de Bright qui paraît dans la convalescence de ces mêmes maladies. Elle accompagne un état général grave, et se rattache à une septicémie secondaire, car le foie présente les mêmes lésions que le rein (2). Cette néphrile interstilielle aiguë, comme Klebs et Kelsch lont appelée, n’a donc rien de commun avec les néphrites diffuses.
L’urine, dans la période d'état des maladies aiguës infectieuses, est foncée en couleur, riche en urée, en urates, en substances toxiques, pauvre en chlorures. L’albumine s’y rencontre toujours ; très abondante, le sang traverse le glomérule avec elle. L’hématurie est par exception assez prononcée pour que lPurine ait Papparence hémorrhagique. Le plus souvent, le microscope seul y fait déceler le sang, et on
(1) LECORCHÉ et TALAMON, Loc. cûît., p. 214.
(2) ComNiIL et BRAULT. Études sur la pathologie du rein.
