MR: C

D Quand e elle quitta l'hôpital le 18 septembre, son état t général “eat “e isant. Elle urinait 2 litres d'urine par jour, et il y avait 0,50 centigr.

d'albumine par litre." ‘?

ne Au mois de janvier 1889, elle se plaignait encore de palpitations de cœur, étoufemeuts, de migraines, et l'urine était toujours albumineuse.

| OBSERVATION Hl. — V... Pierre, 19 ans, liquoriste, sq ui la salle . Monneret, hôpital Beaujon, le 2 janvier 1888.

E Quatre j jqurs avant il ressentit, dans la matinée, des fribsons, dela céphalalgie, de la diffiguité de la déglutition. Dans la soirée, épistaxis répétées, vomissements, visage un peu bouffi.

À son arrivée à l'hôpital, l’angine a disparu : pas d’éruption cutanée, ni de ‘desquamation. L'urine est notablement albumineuse, la température est à 390. Le lendemain la fièvre tombe. Au bout d’une semaine tout est terminé, et le sujet quitte l’hôpital.

OBSERVATION IV. — Potel Eugène, 29 ans, valet de chambre, est reçu

- dans la salle Monneret le 20 juin 1888,

Il y a dix jours, en pleine santé, il a été pris d’un mal de gorge qui a duré 48 heures. En même temps douleurs lombaires, frissons, besoins fréquents d’uriner, et dysurie. Il vient à l'hôpital pour de l'inappétence et une grande lassitude. Les paupières, les malléoles, sont œdémateuses. Pas de

desquamation Sur le corps. L’urine est un peu albumineuse. Cet homme

sort guéri le 1er juillet.

OBSERVATION V.— R..…. Joseph, 31 ans, jardinier, entre à l'hôpital Beaujon le 10 mars 1888, dans les salles de M. le Dr Guyot.

Aucun antécédent pathologique héréditaireni personnel. Cet homme boit, depuis longtemps, 4 litres de vin par jour.

: Dans les premiers jours de novembre 1887, comme il travaillait aux

champs, il fut mouillé par la pluie. Le lendemain, il ressentit une grande

douleur en avalant, avec maux de tête et rachialgie. Les urines devinrent bientôt toutes rouges, les mictions étaient fréquentes, cuisantes, impérieuses,

Le visage, les mains etles pieds commencèrent à s’enfler; les jours suivants,

l'œdème se généralisa, mais au bout de trois semaines tout disparut, en apparence ; il persista seulement de violentes migraines et une grande lassitude au moindre effort. À Ayant pris froid les premiers jours du mois de mars 1888, l’anasarque L. 9

RP ENT PR ? DUR OT PUEE AT ES MAT A RU RATE RRY UE SPAM Ne ot EP OR ele 5 IA M A AU Une MU ÿ j are SEE ÿ” HA SLR ie. She he ER 4 " D CO

4 L si ' CON

reparut, et il dut entrer à l'hôpital Beaujon. Sous l'influence du régime lacté, les œdèmes s’améliorèrent assez vite, et le malade voulut s'en aller le 15 avril, conservant toujours de l’albumine dans l'urine.

OBSERVATION VI. — L... Charles, employé, âgé de 16 ans, entre le 26 mai 1888, dans le service de M. le Dr Guyot.

Le 17 mai, dans la soirée, ce garçon ressentit une vive douleur de gorge avec fièvre et céphalalgie. Quelques heures après, les urines étaient très rouges, les mictions fréquentes et cuisantes. Pas de douleurs lombaires. A son arrivée à l'hôpital on remarque un œædème léger du visage. Rien dans la gorge. Aucune trace d'éruplion ni de desquamation. L’urine est sanguinolente ; la température est de 38°.

Le 10 juillet, le malade s’en va sur sa demande, l’état général est bon. Il rend deux litres d’une urine claire et encore albumineuse,

OBSERVATION VII. — M... Léon, 17 ans, valet de chambre, entre le 17 février 1888 dans les salles de M. Guyot.

Le 15 février, il avait travaillé toute ja journée dans une cour, et avait pris froid. Le lendemain, frissons continuels, douleurs de la déglutition qui l'empêchèrent de manger, douleurs lombaires, urines rouges, et cuisson pendant les mictions. Il arriva à l'hôpital deux jours après. La température est à 38°, les urines sont sanguinolentes, le visage un peu bouffi. On remarque sur les amygdales une rougeur diffuse, sans exsudat ni tuméfaction. Aucune éruption sur la peau. Après 48 heures, plus d’angine, plusde fièvre, urine limpide.

L’albuminurie persiste jusqu’au 15 avril; le sujet sort guéri, et n’a jamais présenté de desquamation.

OBSERVATION VIII. — Joséphine T.., 15 ans, domestique, entre le 10 juillet 1888 dans le service de M. Guyot, salle Béhier.

Elle à eu autrefois la rougeole. A Paris depuis uu mois, elle a été prise le 4 juillet d’une grande difficulté pour avaler. Le lendemain douleurs lombaires, frissons, œdème du visage et du dos des pieds. L’angine a duré 3 jours; quand la malade entre à l'hôpital, la gorge paraît normale. On ne distingue sur le corps ni éruption, ni desquamation. Les paupières et le bas des jambes sont œdémateux. L’urine est claire et nettement albumineuse.

Le 4 août, elle quitte l'hôpital guérie.

-Mon ami M. Témoin, interne des hôpitaux, me communique le cas suivant : É ;

. Une femme accouchée depuis 8 mois, et bien portante, fut prise, à la fin de mars 1888, d’un mal de gorge intense qui dura une semaine. L’ anasarque parut onze jours après le début de l’angiue ; elle persista pendant un mois. L'urine contenait, dans les premiers temps, 6 gr. d’albumine par litre, et il y en avait encore des traces au mois de janvier 1889, bien que l'état général fut satisfaisant depuis longtemps.

Jamais cette-femme {ne présenta d'éruption ni de desquamation. Elle

habitait la campagne, et il n'y avait aucun cas de scarlatine dans la localité où elle vivait.

Quand le mal de Bright s'établit insidieusement, le sujet ne se souvient pas si le début en a été marqué par une angine. Convint il même qu'il a souffert de la gorge, comme il n’est pas capable de préciser l'instant où il est tombé malade, il faut faire peu de fonds sur cette circonstance. Mais l’angine n’a jamais fait défaut dans les cas à début soudain que j'ai observés, le mal de Bright fut-il passager, ou persista-t-il à l’état chronique.

- Cette angine m’a paru caractérisée par un peu de tuméfaction avec

une rougeur légère de l’arrière-gorge, sans vésicules ni exsudat. Sa durée est de deux à quatre jours; elle est en général peu douloureuse, et jamais phlegmoneuse ni suppurée. Les malades en parlent rarement d'eux-mêmes, tout occupés de leur visage enflé, et de leurs urines sanglantes. Mais, interrogés sur ce point, ils conviennent aussitôt qu’ils ont souffert de la gorge quelques heures avant la première hématurie, et il arrive même qu’ils ont consulté un médecin à cause de l’angine. Il ne s’agit pas ici d’une angine scarlatineuse accompagnée d’une éruption si légère qu’elle passe inaperçue, et compliquée ensuite d’un mal de Bright. Cette complication de la scarlatine arrive au plus tôt quinze jours après le début de l’angine, et si l’éruption n’a pas été aperçue, la desquamation est alors évidente. L'angine du mal de Bright précède l'hématurie et les œdèmes de quelques heures, et il n’y a aucune trace de desquamation. Mais, voici une preuve décisive :

J'ai observé, en 1886, à l'hôpital Trousseau, dans les salles de mon maître, M. Cadet de Gassicourt, un garçon de huit ans, qui était sorti

dans la rue dix jours après la disparition d’un exanthème scarlatineux. Il se plaignit, en rentrant, de souffrir beaucoup de la gorge et de la tête ; les {paupières et les malléoles étaient œdémateuses six heures après. L’albuminurie dura deux semaines,et l'enfant fut guéri.

Prédisposé par la scarlatine, il fut atteint brusquement un mal de Bright passager dont l’angine marqua le début ; il n’y a donc rien de commun entre ce mal de gorge et celui de la scarlatine. C’est la seule de mes observations sur la scarlatine où cette angine soit rapportée, et j'en pris note par hasard, sans soupçonner ce que ce pouvait être. Il n’en est rien dit dans les ouvrages sur la pathologie infantile. Mais les enfants expliquent mal ce qu'ils éprouvent, le mal de gorge est souvent léger et de courte durée ; et il n’est pas surprenant qu'ils se plaignent très rarement d’une petite incommodité dont le médecin ne leur parle point, et à laquelle il ne donne aucune attention, si parfois ils s’en plaignent.

La fluxion douloureuse ne touche pas seulement la gorge ; elle s’étend à la muqueuse du plancher de la bouche et des gencives. Elle yest quelquefois si prédominante que l’angine passe inaperçue, et peut-être manque-t-elle.

Un étudiant en médecine, âgé de 23 ans, fils de goutteux, luimême goutteux et obèse, fut pris un jour d’une fluxion, portant à la fois sur les muqueuses buccale et sublinguale, et sur kK périoste alvéolo-dentaire, avec fièvre et courbature. L’urine, examinée par hasard, quelques jours avant, ne contenait pas d’albumine, et le lendemain de la fluxion, il y en avait 4 gr. par litre. Au bout de quelques jours, la santé parut se rétablir, mais l’albuminurie persista. Un an après, l’urine était claire, abondante, citrine, avec un précipité albumineux variant entre 0,50 et 0,75 centigr. par litre (4).

Rayer (2) rapporte le cas d’un enfant qui prit froid dans un corridor dix sept jours après le début d’une scarlatine dont il était guéri. Il se plaignit, dans la nuit, d'un violent mal de dents; son visage s’enfla le lendemain, le surlendemain l’æœdème gagna les jambes, et l'urine fut sanguinolente. Il guérit au bout de trois semaines.

Ces fluxions bucco-pharyngées, qui marquent le début du mal de. Bright soudain, n’ont donc pas échappé à l'observation : mais surve-

(1) LECORCHÉ et TALAMON. Loc. cit., p. 196.

(2) RAYER. Traité des maladies des reins, tome II, p. 462, Paris, 1840.

jy =" 69

nant dans la convalescence de la scarlätine, on n’y attache aucune

importance ; l'anasarque et l’albuminurie occupent alors toute l’atten-

tion. Si un sujet œdémateux et albuminurique dit avoir souffert de la gorge vers le commencement de sa maladie, on su ppose qu’il a eu Ja scarlatine ; ou bien on pense qu’il s'agissait d’une angine infectieuse, diphtérique ou autre, qui a lésé fortement le rein, et déterminé de la sorte le mal de Bright. Or, ce mal n'est la conséquence d'aucune altération rénale. Les an gines catarrhales, herpétiques, diphtériques, impriment leur trace surle rein par une néphrite diffuse, qui commence et-Huit avec ces maladies infectieuses. Il est possible que l'organe ne se répare pas toujours intégralement, et qu’il se forme çà et là quelques foyers de sclérose. Mais cet état anatomique est compatible avec la santé, à moins que les deux reins ne s’atrophient complètement. La mort arrive alors par l'anurie mécanique, et le mal de Bright n'a rien de commun avec elle.

Dans les angines diphtériques, la maladie infectieuse a son siège

dans la gorge. C’est là que demeurent les bactéries pathogènes ; c'est

de ià que le poison sécrété par elles passe dans le sang où il détermine l’intoxication générale. Guérissez la gorge, le poison se tarit aussitôt, et tout rentre dans l’ordre. Rien de pareil dans le mal de Bright. L’angine qui en marque le début dure quatre ou cinq jours, et le mal persiste. Les germes infectieux irritent la gorge au passage, mais ils n’y restent pas ; la porte d'entrée se ferme derrière eux, et ils envahissent l’économie pendant quelques semaines, quelques mois, plusieurs années. C’est ainsi que le virus syphilitique produit un chancre à l'endroit où il est inoculé ; le chancre guérit, mais le sujet reste infecté.

Le mal de Bright qui éclaté à l’occasion d’un refroidissement, paraît avoir ses germes dans l’atmosphère. M. George Johnson (1) a

observé plusieurs fois que le voisinage des égouts avait une influence

manifeste sur l'apparition de lalbuminurie. Voici deux faits nouveaux qu’il avance :

Un homme de 47 ans, d’une santé excellente, chargé des travaux d’une ville, avait dû surveiller les réparations qu’on faisait à des

égouts collecteurs. Dès ce jour il tomba malade, et présenta les symp-

tômes d’un mal de Bright, dont il mourut.

(1) Bulletin médical, 1888, n° 70.

ENT ie

. Un homme jusque-là en bonne santé, fut pris d’albumiaurie en allant habiter une maison nouvelle, où les égouts étaient mal établis. Il se plaignit d’abord de troubles de l'estomac et de l'intestin, principalement de diarrhée. Cette diarrhée semblait cesser quand il quittait quelque temps sa maison, et recommençait quand il y revenait. L’œdème parut ensuite, et les urines contenaient alors des flots d’albumine et beaucoup de cylindres. Le malade s’éloigna pendant qu'on rétablissait les égouts : la diarrhée cessa, l’albuminurie et l’anasarque disparurent peu à peu, et la guérison s’est maintenue.

Une expérience de M. Hayem (1), semble montrer que le principe infectieux se trouve dans le sang des brightiques. Ayant un vieux chien atteint du mal de Bright. et dont l'urine était chargée d’albumine, il lui parut intéressant de rendre un jeune chien albuminurique en lui transfusant le sang du premier, L'opération fut faite deux fois ; à l’autopsie du chien transfusé on trouva de gros reins blancs ayant tous les caractères de la néphrite parenchymateuse.

Lorsque une femme enceinte avorte au cours d’une maladie infectieuse, il arrive que le fœtus soit atteint de la même maladie, syphilis, fièvres éruptives, etc. De même les fœtus des femmes albuminuriques et éclamptiques, présentent fréquemment de l’anasarque comme elles (2). Jai vu au microscope les reins d’un de’ ces fœtus, âgé de à mois 1/2 (3). Le bouquet glomérulaire était séparé de la capsule par un exsudat réticulé semé de leucocytes. Les épithéliums des tubes contournés étaient confondus ensemble en ure bande granuleuse, sans noyaux apparents, et des détritus obstruaient la lumière des canalicules. C’étaient les lésions d’une néphrite diffuse, semblable à celle de la mère.

L'observation que j'ai rapportée de trois hommes travaillant ensemble, et pris subitement d’angine avec anasarque, presque tous en même temps, offre l’exemple d’une petite épidémie du mal de Bright. Le premier atteint avait probablement infecté les deux autres par son angine. Le mal de Bright étant de cause infectieuse, il n’est

(1) Soc. médic. des hôpit. Séance du 9 mars 1888.

(2) TARNIER et BUDIN. Traité de l’art des accouchements.

(3) Je dois à l'obligeance de mon ami M. BOUFFE, interne des hôpitaux, d’avoir pu examiner les reins de ce fœtus.

An CPR ADN

pas surprenant qu'il ue être contagieux dans cette circonstance.

Le début violent par une angine favorise sans doute la contagion

entre personnes vivant dans la même chambre, respirant le

même : air, et partageant les mêmes aliments, Mais l’angine passée, par exemple dans le cours du mal de Bright chronique, la contagion se fait-elle? Cette question paraîtra singulière; on n’est

‘guère accoutumé à regarder cet état morbide comme contagieux.

Se souvenant qu'il est de cause infectieuse, qu on lise les observations rBubersienss à F

Éruit ü) a obeëxvé trois cas de mal de Bright chronique dans la même

famille : chez le père où l'affection avait succédé à un refroidissement, chez

la fille où il survint après une grossesse, chez le fils enfin.

Une femme de 60 ans mourut, au rapport de Kidd (2), des suites d’un mal de Bright datant de longues années. Sept de ses douze enfants sont morts de la même maladie; des cinq qui lui restèrent, deux furent encore aiteints. Enfin deux de ses propres frères succombèrent prématurément à l’anasarque avec albuminurie.

MM. Lecorché et Talamon rapportent six cas semblables aux pré- ‘cédents. J’en reproduirai deux :

Un homme de 42 ans est albuminurique depuis longtemps avec polyurie, troubles gastriques, hypertrophie du cœur. Son fils, àgé de 12 ans, est albuminurique, avec poussées d’anasarque de temps à autre, depuis trois ans, sans Cause connue, !

Mme X.., albuminurique depuis longtemps, meurt en 1885 dans le coma urémique. Sa fille, àgée de 22 ans, est prise d’anémie avec affaiblissement général quelques mois plus tard. Son urine contient 0,75 centigr. d’albumine par litre. L’albuminurie persiste à ce taux depuis un an.

On a pensé que, dans ces circonstances, le mal de Bright est héréditaire : mais la tuberculose était dite héréditaire aussi, en pareil cas, avant qu’on ne la sut infectieuse. Si l’on s'étonne que de telles observations, si nombreuses pour la tuberculose, soient rares

(1) BAUDET. Journal de méd. et de chirurgie pratiques de Bordeaux, 1885. (2) Kipp. In Practitioner, 1882.

pour le mal de Bright, il faut considérer que celui-ci n'est pas

commun, et l'autre est extrêmement répandue. De plus, la fréquence et les modes de la contagion sont très différents dans les maladies infectieuses. Enfin c'est un point sur lequel on n’interroge

Lei malade, et iln’est pas douteux qu'il n'échappe quelquefois: ;

Quelles sont les bactéries du mal du Bright ?

Litten a observé deux cas de mal de Bright aigu, ayant commencé violemment par des vomissements, de la fièvre. Les urines furent sanglantes avec beaucoup de cylindres, l'anasarque se développa, et la mort arriva le septième jour par l'urémie convulsive. Les reins étaient atteints de néphrite diffuse; et les vaisseaux et les tubes étaient remplis de bactéries qui avaient formé des infarctus et des abcès miliaires. Aufrecht, Bamberger, Babès (1), ont fait connaître des cas semblables.

Mais le mal de Bright ne produit pas de pus dans le rein, et il n°y a aucune raison de penser que ces bactéries fussent pathogènes.

Lutzgarten et Mannaberg (2), dans trois cas de mal de Bright aigu, ont vu dans l'urine un streptocoque qu'ils ont pu cultiver, et non isoler. Mais il y a toujours des microbes dans une urine fébrile ; et trouva-t-on le même dans le sang, dans le rein, et dans l'urine, cette découverte ne prouverait rien, comme je lai dit. Une bactérie n’est pathogène que si on donne la maladie en linoculant. Cette condition est nécessaire, et elle est la seule nécessaire. *

Les expériences de M. Emile Blanc sur l'urine du mal de Bright des femmes enceintes offrent le plus grand intérêt. Il y a deux ans, il inocula deux lapines, l’une sous les méninges, l’autre dans le sang, avec un microbe isolé des urines d'une éclamptique. La première lapine succomba dans les convulsions; l’autre eut une néphrite infectieuse. M. Blanc a repris cette année, les mêmes expériences, et les a communiquées à l’Académie des sciences, il y a quelques jours (3).

Deux tubes de gélatine ont été ensemencés avec une goutte des urines d’une fernme éclamptique. Dès le lendemain, de nombreuses colonies d'un blanc bieuâtre s'étaient développées; on y trou-

(1) CorNiL et BABÈS. Les bactéries, 1885, p. 331.

(2) Annales des maladies des organes génito-urinaires, septembre 1888. (3) Séance du 25 mars 1889.

vait un bacille fin, très mobile, ayant à son centre un point plus foncé ressemblant à un noyau. Les bacilles furent inoculés dans les veines de plusieurs lapines, d’un chien et d’une chienne : ces animaux présentèrent bientôt après des convulsions intenses. Trois lapines furent très nettement albuminuriques ; l’une d’elles eut de nombreux leucocytes et des cylindres dans l’urine, avec anurie consécutive. Les lapines gravides furent le plus éprouvées, et l’une d'elle mit bas une demi-heure avant ies convulsions.

Ges bacilles me paraissent être pathogènes du mal de Bright propre aux femmes enceintes. Ils secrètent une substance toxique dont le sang est aduliéré; cette substance lèse les centres nerveux, les reins, les vaisseaux capillaires, provoquant ainsi le syndrome brightique : urémie, albuminurie, anasarque.

It est infiniment probable que l'urine, dans tout mal de Bright aigu, contient des bactéries, sinon pareilles aux précédentes, du moins ayant la même action morbifique. Il faut les chercher aussi dans les formes chroniques, surtout lorsque des hématuries ou des urines troubles et rares indiquent une poussée aiguë de la maladie.

$. 4. — Examen des opinions en crédit sur la pathogénie du mal de Bright. — J’ai essayé de montrer que le mal de Bright, dans toutes ses formes, est un état pathologique ayant une cause spécifique, infectiéuse ; qu'il atteint un sujet en santé, ou à l’occasion d’une grossesse, d’une maladie, et que primitif ou secondaire, il est toujours le même mal. Ce point établi, on ne peut accepter que le mal de Bright secondaire soit produit par des lésions du rein. La fièvre typhoide, la scarlatine, laissent peut-être après elles des altérations de ces organes, mais le mal de Bright ne saurait pas plus en provenir, que la scarlatine et la fièvre typhoïde ne proviennent des altérations rénales du mal de Bright. Ces maladies sont provoquées par une infection étrangère à l'organisme, et non par une lésion anatomique.

A l'égard du mal de Bright primitif, il est difficile de s'arrêter aux circonstances comme le froid, le chaud, les irritations de la peau, qu’on assure agir sur le rein par un trouble vaso-moteur, ou en lui faisant éliminer des substances excrémentitielles qui l'irritent. On suppose de là sorte que le rein altéré est la cause du mal de Bright, et cela n’est pas. On a appelé la physiologie à son aide.

Celle- ci imite tel,ou tel symptôme dans ses expériences,. mais. elle. ne crée. pas la cause. dont. ils dépendent. Elle peut, en coupant le nerf splanchnique, congestionner le rein et rendre l'urine albumineuse (1), mais elle ne fait pas le poison qui, dans le mal de Bright, enflamme le rein et adultère tout l'organisme : et l’albuminurie n’est pas plus le mal de Bright, que la. daniée n'est la. rhense typhoide. Fami

Mais, dira- te on, de ce que le mal de Bright. part peer rs l'état des reins, il nes ‘ensuit pas qu’il soit de cause infectieuse ;'et l'opinion commune qui le rattache aux altérations de la peau suffit encore à l’expliquer. S'il est vrai que, les fonctions cutanées, étant. supprimées, il s’accumule dans le sang des substances irritantes, on peut supposer qu’elles altèrent en méme temps, le rein et tous les organes. M. Semmola, de son côté, soutient depuis longtemps que le mal de Bright est une maladie générale. Elle ne se rattache, pas, dit-il, à une lésion préalable des reins, mais la lésion des reins est consécutive à une dystrophie qui est le propre de cette maladie. Cette dystrophie est caractérisée par une altération des matières albuminoïdes du sang qui les rend inassimilables; et ne pouvant étre assimilées ni brûlées, elles sont rejetées par les urines comme excrément. Cette viciation de l’albumine arrive par l’action prolongée du froid humide sur la peau, qui en atrophie progressivement les glandes, et en supprime les fonctions. M. Semmola a défendu sa doctrine par des expériences nombreuses.

Il est aisé de prouver : 1° Que l’action du froid, passagère ou durable, que la suppression complète des fonctions de la peau, ne provoquent pas le mal de Bright; 2° que les expériences de M. Semmola n'appuient pas sa doctrine.

Le mal de Bright, aigu ou chronique, qu’il éclate soudain, ou qu'il paraisse d'une manière insidieuse, succède quelquefois à un refroidissement. L’impression du froid est alors subite ou de longue durée, par exemple si l’on habite un logement humide. Il est vraisemblable que le froid soit l’occasion du mal dans ces circonstances, mais il n’en est pas la cause. En effet, la transition subite d’une température de 15° à celle de 45o, ne présente aucun inconvénient. Les voyageurs du pôle nord, Nordenskiold, de Long, Greely, sont unamines

(1) VULPIAN. Leçons sur l'appareil vaso-moteur. T. 1.

là déni Dans ces élimats glacés, là rigueur des saisons imprimé

aux habitants une marque particulière. Toute leur peau est rugueuse, brune, presque insensible, épaisse et desséchée, et la sécrétion de à sueur est tarie (). Cet arrêt des fonctions de la peau dure toute la vie. et le mal de Bright est presque inconnu chez ces peuplades. Les affections cutanées aboudent au voisinage du pôle, aux îles Féroë, eñtre autres lieux. Elles y sont graves et tenaces, à cause du climat, et dela saleté des habitants; et cependant Panum a établi qu'il n’y à pas de mal de Bright dans ces îles (2). Il est assez fréquent de voir, dans tous les pays des psoriasis invétérés qui recouvrent le corps comme une carapace, sans aucun trouble apparent de la santé. ‘Nile froid, ni l'arrêt des fonctions de la peau ne suffisent à déter-

miner le mal de Bright. Il s'accompagne, il est vrai, quand i} est chronique, d’une atrophie du derme; mais on verra qu’elle est A |

conséquence de la maladie au lieu de RTS produite. / . Une large brülure des téguments, application d’une couche de

vernis sur Ja peau d'animaux tondus et rasés, provoquent une,

néphrite passagère ; mais il ne faut pas l’attribuer à la suppression de la sueur. La substance irritante dont le rein est alors enflammé, est étrangère au sang ; elle est absorbée dans le vernis, et à la surface de Ia plaie suppurante.

-Il n’y a pas üne preuve en faveur de l'hypothèse que des matières irritantes ou des albumines viciées sont éliminées par le rein quand les fonctions de la peau sont arrêtées ; et il y a de bonnes raisons de croire que cet arrêt ne provoque pas de troubles très sensibles. Dans la néphrite cantharidienne, c’est l’albumine naturelle du sang qui passe dans l’urine, à travers les glomérules enflammés. Dans le mal de Bright, l’albuminurie paraît toujours, grâce à la glomérulite, et la chimie ne fait apercevoir aucune différence entre l’albumine des urines brightiques, et celle du sang du premier venu (3).

En injectant du blanc d'œuf dans des animaux, à l’exemple de M. Semmola, on ne prouve pas qu’il existe une dyscrasie alburnineuse, car on ne voit aucun rapport entre cette expérience et la question, s'il y a une albuminurie hématogène par la suppression

(1) CATAT. Froid polaires, leurs effets sur l'organisme, Thèse 1887. (2) Diction. encycl. des sciences médie. Article Géographie médicale. (3) LECORCHÉ et TALAMOX. Loc. cit., p. 104.

TR re

des fonctions de la peau. Mais, supposé qu'il y en ait une, le mai de Bright en peut-il résulter ? Sur ce point, les expériences de M. Semmola ont un grand intérêt (4); je vais les examiner. ;

Il a injecté, chaque jour, du blanc d'œuf à six chiens, à raison de À gr. pour chaque kilogramme du poids de l'animal. L’albumine passait aussitôt dans l'urine, et les reins se trouvèrent gros et blancs au bout d’un mois. « Après 15 jours d'injection albumineuse dans le « tissu cellulaire, on à épuisé toute la surface du corps de l'animal, « et il faut revenir absolument à côté des points des injections pré- « cédentes. » Il se forme alors des bosses persistantes sous la peau, et l’auteur ajoute : « J'ai vu souvent que ces bosses devenaient le « point de départ d’une réaction inflammatoire, avec formation d'un « liquide séro-purulent ; et que, dans certains cas,en se multipliant, « ces foyers devenaient une cause de mort pour l'animal. » Les chiens, morts ou tués, leurs reins furent examinés au microscope. Deux d’entre eux avaient ces organes intacts. Chez les quatre autres, ils avaient subi la dégénérescence graisseuse simple, avec une infiltration abondante de leucocytes : infiltration liée sans doute aux nombreux abcès sous-cutanés, et à la résorption de matières septiques. Ces animaux périrent par leurs plaies suppurantes, à l’occasion des injections de blanc d'œuf; et les reins portaient la marque de cette septicémie qui avait sûrement frappé tous les organes, quoique l’auteur n’en parle point. Mais il n’est question ni de glomérulo-néphrite, ni d’hypertrophie du cœur, ni d’anasarque, ni d’urémie ; et ce n’était point là le mal de Bright. Mais quels troubles lalbumine de l’œuf provoque-t-elle par elle-même ? Aucun si l'on en juge par les deux chiens dont les reins se trouvèrent sains absolument. Quand une substance est rendue par l'urine, cela ne suffit pas pour établir qu’elle irrite ces organes ; cela prouve seulement qu'elle n'est pas assimilable. Ainsi des médicaments comme le bromure et l'iodure de potassium, pris pendant longtemps à haute dose, sont éliminés par les reins, sans qu’une néphrite s’ensuive. De même, l'injection souscutanée de blanc d’œuf, faite avec propreté, paraît être sans inconvénient. Il n'en est pas de même des matières extractives de urine (2), du phosphore, de l’arsenic. Ces substances déterminent

(1) SEMMOLA. Archives de physiologie, 1884.

(2) GAUCHER. Pevue de médecine, novembre 1888,

la dégénérescence | graisseuse du rein et de tous les parenchymes, avec des troubles toxiques particuliers à chacune d’elles. Mais on n’observe ni l’anasarque, ni l'hypertrophie du cœur, hi lurémie du mal de Bright. Ce mal n’est pas l’eftet d’un toxique quelconque, pas plus qu’il ne résulte des altérations du rein ou de la peau. Sa cause, étrangère à l’économie, est spécifique. Elle seule est capable de développer les altérations anatomiques et les symptômes du mal de Bright ; et il est aussi impossible de le faire naître par des injections d’albumine, d’arsenic, ou de matières extractives, que de susciter, ne ce moyen, Iüiphtérie ou la fièvre typhoïde.

$S5. Essai d’une tbogéne du mal de Bright. — Le mal de Bright n’est pas la conséquence d’une altération des reins, ni des glandes de la peau. Aucune substance capable de le provoquer he s'accumule dans le sang par la suppression de ces émonctoires ni de tout autre organe. La cause n’en est pas en nous, elle vient du dehors; et quand elle à pénétré dans l’économie, le sang est adultéré par un toxique particulier, agent de la néphrite diffuse, et de tous les désordres du mal de Bright Ce toxique se renouvelle tant que dure le mal, et dans l’état présent de nos connaissances, on ne peut lui supposer d’autre source que des bactéries. L’angine qui marquele début soudain de tout mal de Bright s'accorde avec cette opinion. Elle paraît prouvée par la découverte, dans l'urine des femmes éclamptiques, d’un microbe capable de déterminer des convulsions et une néphrite diffuse.

L'action de la cantharidine n’est pas sans analogie avec celle de ce poison des brightiques, et les désordres qu'elle entraîne jettent quelque lumière sur la pathogénie des troubles du mal de Bright.

Les animaux, après une injection de cantharidine. présentent, durant l'élimination, une néphrite aiguë avec cystite. De semblables effets s’observent dans l’homme par. l’application de larges vésicatoires. L’urine devient albumineuse et quelquefois sangumolente les mictions sont fréquentes et douloureuses.

Les expériences de MM. Galippe et Laborde (1) prouvent que la cantharidine n'irrite pas seulement les reins et la vessie ; tous les organes en sont altérés, quelle que soit la voie par où le poison

1) Bulletin de la Société de Biologie, 1874.

Rs 78 FF [l

s’introduise : ingestion, absorption cutanée, ipation dans les veines ou sous la peau. di ;

M. Cornil (1) a étudié, outre la néphrite difuse, les lésions des diftérone organes des lapins soumis à l’intoxication-aiguëé par la cantharidine : PE ÿ È

La vessie est congestionnée, son derme est infiltré de nombreux leucocytes, et les cellules sSesb ni de l'épithélium multiplient. Dans le foie, quelques cellules hépatiques ont deux noyaux. On voit beaucoup de globules blancs dans les capillaires. L’épithélium des petites bronches prolifère çà et là au point de les obstruer. Certains lobules pulmonaires sont remplis de cellules épithéliales, comme dans la pneumonie catarrhale. Dans les petits vaisseaux, artérioles et veinules, la membrane interne est recouverte d’une couche adhérente de leucocytes, et les cellules endothéliques manquent par places. Ces altérations expliquent la présence, autour des vaisseaux, d’un exsudat séreux semé de globules blanes. Le tube intestinal est congestionné; sa muqueuse, infiltrée de leucocytes, desquamme çà et là.

M. Galippe a observé que la cantharidine,injectée sous les téguments d'un chien, est éliminée par les glandes gastro-intestinales et par celles de la peau qu’elles irritent.

Toutes ces lésions commencent dès que le poison a pénétré dans le sang; elles durent tant qu’il n’est pas éliminé. Si l’action de la cantharidine est passagère tout se répare bientôt : s’est-elle exercée : depuis un certain temps, la néphrite diffuse atrophie les reins, le derme de la peau et celui des muqueuses s’épaissit, et beaucoup de glahdes sont détruites par l’inflammation interstitielle.

Comme la cantharidine, le toxique du mal de Bright provoque une néphrite diffuse et une cystite. Cette cystite est très évidente dansle mal de Bright aigu avec hématurie, et dans lés poussées aiguës au cours du mal de Bright chronique. Alors les douleurs lombaires irradient vers l’uretère et la vessie; le malade est tourmenté par des besoins d’uriner fréquents, impérieux et cuisants, et il rend, à chaque miction, un peu d'urine sanguinolente. Cette cystite est notée expressément dans plusieurs des observations que j'ai rapportées. La poussée aiguë étant apaisée, il persiste seulement des mictions plus fréquentes que dans l’état de santé. Il faut les attribuer sans

(1) COoRNIL. Journal de l'anatomie, 1880.

ar — 79 = AA

douté à ie iritation Végère de la vessie entretenue es, le. Hièmme toxique fo fo rimé et éliminé en petite quantité.

En même temps, cette substance altère les vaisseaux, pa ea

respiratoire, le tube digestif et ses annexes, les téguments : les lésions qu’elles déterminent ainsi sont à peu près celles de la cantharidine.

‘@est à son action directe sur ces différents organes qu’il paraît raisonnable de rapporter les hydropisies, la diarrhée et les vomissements, les bronchites dites albuminuriques, le prurit insupportable

dé la peau. Si le mal de Bright ne dure que quelques jours, c’est-à-

diré si l’action -du toxique est passagère, tout se répare promptement. Mais s’exercæ-t-elle longtemps, le toxique excite une hyperplasie conjonctive au sein des organes. Le rein s’atrophie, le myocarde est envahi par du tissu conjonctif qui en dissocie les fibres, et la tunique musculaire des -artères s’épaissit, le pancréas devient dur au toucher, la surface interne de Festomac et de l'intestin s’ul-

cèrent à-la longue, surtout dans le gros intestin, leur derme devient.

scléreux et leurs glandes s’atrophient. Hlava èt Thomayer ont décrit cette gastrite interstitielle du mal de Bright subaigu et chronique. - Les glandes de la peau s’atrophient comme celles du tube digestif ;

les téguments deviennent secs, écailleux, et la sueur se tarit. Ces: altérations de la peau, mises en lumière par M. Semmola, lui avaient.

paru être la cause du mal de Bright.

Les inflammätions chroniques des séreuses, telles que la péricardite appelé urémique, sont peut-être dues à Pirritation de ces mernbranes par Le toxique. Quoiqu'il en soit, les substances qui s’accumulent dans le sang par la-rétention de l’urine ne provoquent pas ces phlegmasies. M. Kéraval (1) ayant lié les uretères à des animaux n’a jamais observé la péricardite urémique.

‘On a constaté chez l’homme des troubles nerveux après l’absorption de doses faibles ou moyennes de cantharidine. M. Galippe a étudié, sur les chiens, les désordres nerveux produits par des doses toxiques. Quel que soit le mode d'introduction du poison, les résultats sont toujours les mêmes.

A dose faible, le sujet ressent des vertiges, de la faiblesse dans les membres, des tremblements, des secousses musculaires, les pulsations artérielles sont affaiblies.

‘{(1) KÉRAVAL Péricardite wrémique. Th. Paris 1877.

A dose forte, céphalalgie, agitation, inquiétude, ou prostation. La soif est vive, même après une injection sous-cutanée, et les selles. sont diarrhéiques, copieuses, verdâtres, avec du ténesme rectal. On

‘observe des périodes alternatives d’excitation et de torpeur. Pendant l'excitation, ce sont des cris, des convulsions cloniques : ce sont des

gémissements pendant la torpeur. La respiration est haletante, irrégulière, le pouls petit, la circulation du sang très ralentie.

Chez l’homme, ces phénomènes durent de 24 à 48 heures, tant que le poison n’est pas éliminé ; alors tout cesse. Mais on est allé plus loin avec les chiens. Après les secousses tétaniques, si l’on continue les injections jusqu'à la mort, les convulsions de plus en plus rares disparaissent enfin. Alors une paralysie toxique gagne les membres, d’abord les postérieures, puis les antérieures. La sensibilité se perd ensuite. et la mort arrive dans le coma. Ÿ

Il y a de la fièvre avec des doses légères ou moyennes de poison ; à dose mortelle, la température des animaux n’a pas été prise.

En somme, la cantharidine produit une urémie intestinale, dysp-< néique, cérébro-spivale; cette urémie est de courte durée et fébrile..

De même c’est le poison particulier du mal de Bright qui détermine les accidents dits urémiques de cet état pathologique : vertiges, obnubilation de la vue, céphalalgie, délire, convulsions, dyspnée, troubles gastro-intestinaux. Il ne provoque pas, dans les membres, uné paralysie symétrique, comme fait la cantharidine ; mais il agit sur les zones motrices du cerveau, déterminant ainsi des hémiplégies ou des monoplégies, avec. ou sans coma apoplectique, à la manière d’une hémorrhagie cérébrale soudaine.

La présence en quantité suffisante dans le sang du poison brightique, suffit à développer l’urémie: la suppression de lurine n’est pas une circonstance nécessaire. Le malade qui fait le sujet de ma première observation rendait, dans les 24 heures, en pleine urémie aiguë, un litre d’une urine sanguinolente. Mais l’anurie accompagne en général, les accidents urémiques. Voici comme on peut l’expliquer.

Ces troubles urémiques sont excités par la présence dans le sang d’une quantité plus grande de poison que dans les périodes d’accalmie. L’irritation des reins est alors plus intense, leurs canalicules s'encombrent de détritus et de cylindres, d’où la difficulté de l’écoulement de l'urine. En même temps le toxique altère directement le

fibre cardiaque : et comme dans l’'empoisonnement par les cantharides, le pouls faiblit, les contractions du cœur sont moins énergi-

ques. L’obstacle rénal et l’atonie du cœur expliquent comment l'urine

est rare dans l’urémie, et l'on conçoit les bons effets de la digitale en pareille occasion.

L'urémie aiguë est fébrile, la chronique s'accompagne souvent d’un abaissement de la température : mais cela suffit-il à les faire regarder

comme distinctes ? A part la température et la durée des accidents, ce sont à peu près les mêmes symptômes : peu ou point d'urine,

dyspnée, diarrhée et vomissements, céphalalgie, convulsions, coma. Les paralysies elles-mêmes sont communes aux deux espèces d’urémie; car si on les observe surtout au cours de l’urémie chronique, elles paraissent aussi, avec les mêmes caractères, dans lurémie aiguë, par exemple dans le mal de Bright aigu des femmes enceintes.

La durée plus ou moins longue de l’urémie tient au temps plus ou moins long pendant lequeï le toxique se forme assez abondamment pour développer les accidents. Quant aux différences de la tempéra-

ure, elles s'expliquent par la durée de l’anurie. L’urine ordinaire à des propriétés hypothermisantes, et le toxique du mal de Bright est pyrétogène comme la cantharidine. Quand deux substances, l’une

hypothermisante, l’autre pyrétogène, se trouvent ensemble dans le sang, la première annihile l’action de l’autre pourvu qu’elle soit en quantité suffisante. L’urémie aiguë est fébrile parce que l’anurie dure peu de temps; mais dans l’urémie chronique l'urine reste rare pendant longtemps, ses principes s'accumulent dans l’économie, la température du corps s’abaisse, et le sujet est alors sous le coup de deux intoxications différentes, l’urinémie et l’urémie brightique. Mais si la diurèse se réveille, ou s’il survient une diarrhée abondante qui supplée l'émonctoire urinaire, la température se relève aussitôt.

Dans certaines maladies comme la fièvre typhoïde, la variole, la diphtérie, il survient quelquefois une prostration profonde avec ataxo-adynamie, et la température centrale descend à 360 ou 35o (1). Cet état coïncide avec laffaiblissement du pouls et des bruits du cœur, et avec une médiocre diurèse. Si le pouls reprend ses forces, et que l’urine redevienne abondante, la température remonte brusquement à 40°, et la maladie reprend son cours ordinaire ; sinon, la mort arrive après quelques jours.

(1) HUTINEL. Th. d' Agrégation, 1880.