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tendue physiologique est presque toujours la marque d’un mal de Bright latent.

La quantité de l’albumine est très variable suivant que le mal est aigu, subaigu ou chronique, et suivant le moment. Elle varie entre, 0 gr. 50 et 15 gr. par litre. Pendant jes 12 heures de jour, l'urine en contient plus que dans les 12 heures de nuit; il y en à plus dans l'urine des digestions que dans celle du jeüne ; enfin cette substance diminue par le repos et augmente par la fatigue. Le caillot albumineux obtenu par la chaleur est d’aspect variable. Y a-t-il peu d’albumine, c’est un trouble opalescent, presque homogène ; y en at-il beaucoup, ce sont des grumeaux, distincts et pressés. Le caillot reste homogène dans une urine alcaline, mais si l'on ajoute un peu d’acide acétique, il se rétracte en flocons (1), Il ne paraît y avoir aucune différence, dans aucun cas, entre l’albumine de l'urine et celie du sang. Qu'il s'agisse d’asystolie, d'une fièvre ou du mai de Bright, c'est toujours la même substance qui passe dans le rein à travers les glomérules altérés. L’albumine du sang se dissout dans un excès (’acide azotique, exactement comme toute albumine urinaire (2). L’une et l’autre, sont également dialysables. Elles sont constituées par un mélange de sérum et de séro-globuline, et ces deux substances sont sensiblement dans la même proportion pour un cas donné, dans l'urine et dans le sang (3).

Le taux des phosphates et de l'acide urique, est abaissé de la moitié ou des deux tiers dans le mal de Bright ; il en est de même de l’urée et des chlorures, de l’avis de tous les auteurs. J’ai trouvé dans l'urine d’un de mes malades 6 gr. 90 d’urée pour les 24 heures, et chez un autre 10 gr. avec des variations de 4 ou 2 gr. en plus ou en moins dans les analyses suivantes. On en rend 30 gr. par jour, en moyenne, à l’état normal. Quant aux chlorures, il y en a 10 à 12 gr. dans l’urine des 24 heures d’un adulte bien portant; on en trouve la moitié, le tiers et même le quart seulement chez les brightiques. J'ai observé un homme atteint depuis un an d’albuminurie et d’anasarque, qui rendait 3 litres d'urine par jour, et les chiorures plu-

(1) LÉPINE et CAZENBUVE. Lyon médical, 1880.

(2) BECQUEREL et VERNOIS. De l'albuminurie et de la maladie de Bright. Paris, 1856.

(8) LACORCHÉ et TALAMON, Traité de l'album. et du mal de Brigh, p. 94.

fût ja à son Re et sur ct déni

MIRE | : jh | cette expérience prouve qu’ils sont rares dans l’urine des brightiques

parce qu'ils ne sont pas éliminés. Les médicaments ne s'éliminent te pas mieux. Un adulte en santé se débarasse de 1 gr. de salicylate de

; SN = RES dissent de 3 à 3hitres avant que la réaction par le perchlorure de fer cessât tout à fait. L’élimination a duré chez eux de 43 à 77

rt, lenteur s’observe ou le sulfate de quinine, le bromure de Le) k sium (1).

cylindres hyalins, colloïdes, granuleux, épithéliaux et de Es avec quelques globules rouges par intervalle.

£ couleur. la densité, l'abondance, changent avec les circonstances.

Dans le mal de Bright aigu, ou dans les poussées aiguës au cours du mai en évolution, l'urine est peu copieuse; l’oligurie peut aller Per jusqu’à l’anurie. Sa densité est alors supérieure à la normale ; la cou- | leur en est foncée et plus ou moins rougeâtre, suivant la quantité du sang qui s’y mêle, et parfois il n’y à que de lPhémoglobine dissoute sans hématies.

Cette urine chargée d’albumine, est émise trouble. Elle dépose un épais sédiment composé de globules sanguins, de cellules épithéliales du rein et de la vessie, de cylindres, d'acide uriqueet d’urates. L’urée et les sels abondant relativement à la petite quantité de liquide : il y en a plus que dans l'urine des 24 heures des états chroniques, mais moins que dans celle des gens en santé.

Si le sujet ne meurt pas dans cet état aigu, tout P'apaise après quelques jours ; le mal guérit, ou bien il suit son cours subaigu ou chronique. Quant à l’urine, elle varie alors entre deux types différents : l’albumineux et le polyurique (2). Le premier appartient au

(1) CHAUVET. Thèse, Paris, 1877.

(2) LECORCHÉ et TALAMON. Loc. cit.

gré:

ndance de la diurèse, il en excréta seulement une fois 40 et ain k tre fois 50 centigr. Les chlorures de lurine provenant des aliments,

ee soude | dans 4400 gr. durine. Il a fallu que nos brightiques en ren- NÉE LA heures, tandis qu’il eût suffi de 30 heures à un sujet sain. La même F L'urine laisse au fond du vase un dépôt léger ou abondant de

Bel sont les caractères constants de l’urine brightique ; ue la

— 26 — ROME mal de Bright subaigu et chronique, l’autre au chronique seulement. Dans le type albumineux, il y a par jour un litre à deux litres et demi d’urine. Elle est d’un vert pâle, et devient mousseuse quand on l’agite ; on y trouve de 4 à 15 gr. d’albumine par litre. Sa densité est faible ; l’urée, l’acide urique et les sels y sont fort diminués. Le dépôt se compose d’un peu de mucus, où l’on trouve des cylindres hyalins et colloïdes.

La diurèse est de 3 à 6 litres dans le type polyurique. L’urine est pâle comme l’eau, et leur poids spécifique est presque le même. Les cylindres sont rares. La quantité d’albumine varie entre 0,50 et 4 gr. pour 24 heures. Les substances organiques et inorganiques paraissent moins diminuées que dansle type précédent. Mais à la première occasion les deux types se transforment l’un dans l’autre. Tel mal de Bright a longtemps évolué avec peu d’albumine, qui en donne aujourd’hui en abondance, et telle albuminurie copieuse décroîtra au point de devenir inappréciable, jusqu’à ce qu’un refroidissement, qaelques excès, la rappellent comme autrefois. En outre, l'abondance de la diurèse est loin d’être en raison inverse de la quantité d’albumine. Il y a souvent peu d’albumine avec peu d'urine, et beaucoup d’albumine avec la polyurie.

Quand la mort arrive par le progrès naturel de la cachexie brightique, sans poussée aiguë ni complication, l'urine est pâle et limpide; les substances solides y sont réduites à rien. Dans les derniers jours, il n’y à souvent pas plus de 50 à 100 grammes de ce liquide, et aucune ressource thérapeutique ne peut exciter la diurèse. Il est de rares cas où les sujets rendent tous les jours un litre d'urine jusqu’à la mort. Ce fut celui d’un de nos malades qui succomba à lurémie comateuse. On lui trouva de petits reins, blancs et granuleux, et sa vessie était pleine d’une urine limpide contenant par litre 5 grammes durée, et 3 grammes de chlorures.

Dans le syndrome de Bright, l'urine a donc des caractères toujours constants, que la néphrite diffuse soit aiguë ou chronique, que les reins soient atrophiés ou non. Outre la présence de l’albumine et des cylindres, c’est toujours la même pauvreté en chlorures, en urates, en urée, et la même lenteur dans l'élimination des substances médicamenteuses.

Les hydropisies sont à peu près constantes dans le mal de Bright aigu et subaigu ; pour le chronique, elles n’ont manqué que 4 fois

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sur 80, dans la Statistique de Rosenstein. Elles paraïssent, en rene ral, quelques jours après l'albuminurie, rarement en même temps, et par exception un peu avant elle. D'abord limitée aux paupières, aux malléoles, et au dos des mains, l'infiltration s'étend à tout le tégument superficiel. Les muqueuses s’œdématient, d'où la dysphagie et l’œdème de la glotte. Des épanchements se font dans les séreuses, dans les ventricules cérébraux, au sein du parenchyme pülmonaire. Ces hydropisies diminuent, puis s’accroissent, suivant la période du mal, suivant le régime et le temps qu'il fait. Un temps sec les atténue, l'humidité les augmente très vite. Elles sont d'autant moins marquées que l’évolution de la maladie est plus lente, plus torpide. On n’a pas prouvé qu’elles puissent manquer complètement. Un œdème léger, erratique, des paupières et des mains passe aisément inaperçu; et d'ailleurs un brightique jusque-là sans œdème est toujours exposé à être envahi par l'anarasque. Enfin le mal de Bright sans athérome déterminant une myocardite scléreuse, la fibre musculaire dégénère à la longue, et Vasystolie est une circonstance de la cachexie brightique. Il en résulte des hydropisies qui n’ont rien de commun avec celles du mal de Bright. Leur caractère est d’être limitées dans la moitié inférieure du corps, comme on l’observe dans toutes les asystolies sans lésions valvulaires.

Les hémorrhagies sont fréquentes, Pépistaxis plus que les autres. Paraît-elle souvent, surtout dans un âge avancé, il faut soupçonner le mal de Bright. Il y a aussi des gastrorrhagies, des hémorrhagies de l'intestin, l’hémoptysie avec apoplexie pulmonaire, les pétéchies. On les rencontre dans les formes aiguë et subaiguë, mais principalement dans la forme chronique. On les a expliquées par l’athérome des vaisseaux, par l’hypertrophie du cœur et l'augmentation de la tension artérielle. Or, il n’y pas d’athérome dans l’état pathologique que j’'étudie à présent. L’hypertrophie du cœur a’y est pas liée à l’accroissement des fibres musculaires, mais à la sclérose interstitielle, et il paraît difficile que la tension vasculaire en soit augmentée. Bartels ayant vu un brightique pris d’hémorrhagie, dont le pouls était dépressible, et les contractions cardiaques sans vigueur, pensa qu’on devait invoquer avant tout quelque altération de la paroi des vaisseaux. J’ai déjà établi, d’après Ewald, que cette dystrophie est véritable ; elle porte sur la tunique moyenne des artères, qui S’épaissit, en sorte que la même lésion se répand sur le tissu musculaire du

cœur et des artères. Très. apparente dans les. artérioles FE bulbe, | cette hypertrophie l’est moins sur des vaisseaux plus gros. Dans un

cas que j'ai rapporté, les radiales étaient épaissies et dures au toucher comme dans l’athérome, sans qu’il y eût aucune endartérite. Cette

dystrophie cardio- vasculaire propre au mal de Bright lié aux néphrites diffuses, appartient surtout à la forme chronique.

Atténués ou prononcés, les accidents urémiques sont PRES chez les brightiques. Ils sont aigus ou chroniques. Gubler, et après lui M. Fürbringer, M. Mercklen (1) ont soutenu que ces deux variétés d’urémie étaient deux états pathologiques distincts.

L’urémie aiguë est surtout convulsive et délirante. Elle est fébrile, et le thermomètre marque 39°, 40° sans qu'il y ait de complication viscérale. Elle accompagne le mal de Bright aigu, et les poussées

aiguës dans les formes subaiguës et chroniques. Je l’ai vue éclater à i

deux reprises chez un sujet atteint depuis 48 mois d’albuminurie avec anasarque. Si en pareil cas la fièvre s'allume, en même temps que l'urine diminue et devient sanglante, il faut craindre une attaque d’ urémie aiguë. Tout se borne quelquefois à des maux de tête, de la somnolence, des vomissements; mais l’éclampsie peut emporter le malade. La température tombe dès que l'attaque est terminée, c’est à-dire au bout de quelques heures ou de deux ou trois jours. L’urémie chronique est sans fièvre, et souvent hypothermique. L'urine, presque tarie, a l’aspect du bouillon trouble. C’est la forme

gastro-intestinale, dyspnéique, comateuse, et les convulsions ne font

pas défaut. La diurèse calme ces désordres pour un temps, et la température remonte alors à 37°. L’urémie chronique peut succéder à l’aiguë et alterner avec elle.

Mêmes modifications des urines, œdèmes, hémorrhagies, urémie, se retrouvent dans tous les cas ; mais l’évolution de la maladie est différente. Un début brusque, avec frissons, fièvre, hématuries, appartient surtout au mal de Bright passager; il n'est pas douteux qu’il puisse être celui du mal de Bright chronique, mais ici le début: passe en général inaperçu. Des poussées aiguës interrompant des périodes d'un calme relatif, s'observent dans toutes les formes, et à tous les âges.

Le mal de Bright chronique, lié aux néphrites diffuses, revêt deux

(1) MERCKLEN. Étude sur l'anurie. Th., 1881.