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le plan antéro-postérieur, el le sommet de la gibbosité peut être déjeté plus ou moins latéralement; la déformation prend ainsi quelque analogie avec celle de la scoliose. Ceci a lieu surtout quand les foyers tuberculeux au lieu d’être médians occupent une situation latérale.

Dans quelques cas la réunion des segments n'a pas lieu dans le plan médian antéro-postérieur. Le segment supérieur subit un déplacement latéral ordinairement peu prononcé. La subluxation ainsi produite est généralement incomplète.

D'autre part, quand l'inflexion est très aiguë il peut se faire que l’extrémité inférieure du segment supérieur, au lieu de reposer sur la partie correspondante du segment inférieur, le déborde en avant ou, au contraire, soit en contact avec elle par la partie antérieure de la dernière vertèbre sus-jacente.

Au niveau de la courbure, la solution de continuité plus ou moins effacée par le contact des deux segments représente le foyer tuberculeux principal. Limité parles grands surtouts ligamenteux, ce foyer renferme des débris de séquestre osseux, des fragments de disques, entourés de masses fongueuses rougeâtres ou gisant dans de la matière caséeuse, ou un déliquium purulent.

Après l’affaissement du rachis, la gibbosité est définitivement établie. Néanmoins la guérison peut survenir, mais le processus qui y conduit diffère suivant que la suppuration s’établit ou non. Dans le cas

où les lésions guérissent sans suppuration, ou du moins sans apparition du pus à l’extérieur, on a affaire à la forme sèche de Kœnig. Le processus tuberculeux tendant à rétrocéder, les granulations fongueuses qui finissent par emplir le foyer perdent leur caractère tuberculeux et manifestent une tendance à la transformation fibreuse. En même temps, la couche médullaire sous-périostée, atteinte comme nous l'avons montré plus haut par l’irritation de voisinage, tend à produire une sorte de cal périphérique engainant les restes des corps vertébraux. Le tissu fibreux du foyer s’infiltre de son côté de sels calcaires et peut même devenir le siège d’un véritable travail d’ossification.

Quand la guérison est complète, une coupe à la scie au niveau du foyer ne permet d’en découvrir aucune trace. Les restes des vertèbres malades et les vertèbres voisines sont fondus en une niasse osseuse homogène, derrière laquelle les apophyses épineuses intactes donnent seules la notion du nombre de vertèbres détruites. Malheureusement dans certains cas le tissu des granulations ne subit pas entièrement les transformations décrites. Il reste ainsi au sein de la masse des foyers microbiens latents dont l’activité à un moment donné peut se réveiller, et qui peuvent amener des récidives. Les restes nécrosés de substance spongieuse ayant résisté à la résorption peuvent jouer un rôle analogue.

Si on a affaire à la forme molle où la désintégra-

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tion dos masses tuberculeuses et leur suppuration sont fatales, ou s'il existe des séquestres, enkystés ou trop volumineux pour être résorbés, la guérison ne peut avoir lieu qu’après l’ouverture du foyer à l’extérieur. Nous étudierons plus loin ce processus avec les abcès par congestion. Notons toutefois que souvent des abcès peu volumineux s’étant formés, peuvent être enkystés; le pus se résorbe et la guérison peut survenir sans ouverture à l’extérieur.

Modifications du canal vertébral et des trous de conjugaison. [ — Quelle que soit l’inflexion du rachis, au niveau de la gibbosité, le canal rachidien n'est jamais rétréci. Parfois même, il est plus ou moins dilaté. Mais sa direction est altérée. Au niveau de l’inflexion, il fait un coude plus ou moins brusque, et si, sur la paroi postérieure, l’imbrication des lames constitue une courbe arrondie, la paroi antérieure peut présenter transversalement une vive arête. Un fragment osseux, un séquestre peut être projeté en arriére et faire saillie dans le canal. Sauf ce cas très rare, le calibre du canal n’est jamais diminué.

Les trous de conjugaison, malgré le tassement antérieur des pédicules ne sont jamais assez rétrécis pour comprimer les nerfs rachidiens. Souvent même, par suite de l’érosion tuberculeuse, ils peuvent être agrandis.

Déformations secondaires du rachis. Courbures de compensation. — La gibbosité, une fois formée, entraîne des déformations secondaires. Le segment su-

périeur, par suite de la cyphose, se trouve incliné en avant, dans une position telle que, dans beaucoup de cas, elle est inconciliable avec la station debout. Afin de permettre l’altitude redressée du tronc, les malades prennent instinctivement une position compensatrice, et par l’action des extenseurs rachidiens, ils impriment aux segments du rachis situés au-dessus et au-dessous de la gibbosité, de la cyphose angulaire, une courbure lordotique de compensation. Celle-ci est évidemment variable suivant la région qu’occupe la gibbosité. Si la gibbosité est placée au niveau d’une région naturellement cyphotique, par exemple au milieu de la région dorsale, la compensation s'effectuera simplement par l’exagération des courbes lordotiques normales des segments situés au-dessus et au-dessous, des régions cervicale et lombaire.

Si au contraire la cyphose tuberculeuse atteint un segment normalement lordotique, la compensation aura lieu par une modification très sensible, parfois même une interversion des courbes normales antéropostérieures du rachis. La cyphose des portions inférieures de la région cervicale ou supérieure de la région dorsale entraînera l’aplatissement, ou même, à un degré supérieur, l’interversion de la courbure cyphotique normale du dos, si bien que tout le rachis, depuis l’angle d’inflexion jusqu’au sacrum, ne formera qu’une seule courbure lordotique allongée. La partie de la région cervicale, située au-dessus du

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foyer, sera inclinée suivant une position lordolique plus accentuée qu’à l’état normal ; la tête s’inclinera en arrière, la face regardant plus ou moins haut.

Dans la cyphose lombaire, la lordose du segment lombaire non atteint par le mal et la lordose cervicale sont exagérées; la cyphose dorsale est aplanie ou transformée en lordose. Nous verrons plus loin les modifications du bassin.

Quand la gibbosité n’est pas purement postérieure, qu’elle s’accompagne d’un certain degré de déviation latérale, la compensation se fait dans la direction oblique opposée. L’affection peut alors, jusqu’à un certain point, simuler une scoliose, mais la direction antéro-postérieure prédominante de la courbure primitive est en général assez marquée pour que cette confusion soit impossible.

Ces courbures de compensation, d’abord dues à la contraction active des muscles, finissent à la longue par se fixer et devenir définitives. Le mécanisme de cette fixation est identique à celui que l’on rencontre pour les courbures de compensation dans la scoliose. Voir l’anatomie pathologique dans les « Scolioses » par M. Denucé, collection Charcot-Debove.) Le mal de Pott, comme la scoliose, appartient en effet à la période où le développement du rachis atteint son maximum d’activité. L’inégale répartition du poids, due à la déformation primitive, entraîne des déformations secondaires des os; l’inégal allongement des ligaments, le déplacement et la diminution de

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la mobilité du nucléus pulposus dans les disques intervertébraux contribuent à fixer les courbures de compensation.

Des déformations d’un ordre analogue peuvent affecter le bassin , le thorax, et même le crâne et la face , pourvu bien entendu que ces portions du squelette n’aient pas atteint leur entier développement et soient susceptibles d'être modifiées dans leur croissance.

A. Déformations secondaires du bassin. — Décrites en Allemagne par Rokitansky1 sous le nom de bassin cyphotique , par Nœgele, sous le nom de bassin en entonnoir, et en France par Chantreuil2, ces déformations sont à peu près identiques dans toutes les formes de cyphose. Elles n’apparaissent guère que si la cyphose siège dans la région lombaire ou tout au moins dans la région dorsale inférieure. Yu le redressement du bassin et le déplacement horizontal du détroit supérieur, la direction générale du sacrum se rapproche de la verticale. Sa courbure normale est aplanie d’une façon notable. Son extrémité supérieure* se trouve ainsi reportée en arrière, d’où une augmentation du diamètre antéropostérieur du détroit supérieur. Vu la disposition des surfaces articulaires sacro-iliaques, les crêtes iliaques, surtout à leur partie postérieure, sont écar-

1. Rokitansky. Lehrbuch der path. Anatomie. AVicu, 1S5G, II, p. no.