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Attitudes particulières. — Assez souvent on remarque de bonne heure chez les sujets atteints du mal de Pott certaines attitudes, tout à fait spéciales, et qui sont dues en partie au spasme musculaire réflexe, en partie au désir inconscient pour le sujet d’éviter les chocs brusques dans les parties malades, et de soustraire celles-ci à la compression due au poids des parties sus-jacentes. Le siège de la lésion doit nécessairement faire varier ces altitudes. Dans le mal cervical le malade incline souvent sa tête d’un côté, cherchant à l’appuyer sur l’épaule, et à faciliter son immobilisation en la soutenant entre ses deux mains. On peut croire à un torticolis. Parfois dans les lésions cervicales et dorsales supérieures, le malade tient le menton élevé, pour mieux répartir le poids de sa tête. Dans les lésions dorsales moyennes, il élève les épaules, tantôt également, tantôt inégalement, ce qui amène une légère déviation latérale, et peut faire penser à une scoliose. Souvent dans le mal lombaire, les épaules sont ramenées en arrière, et le malade marche comme une femme enceinte, cherchant à soulager les corps vertébraux lombaires.

S’il y a un peu de raideur ou d’irritation du psoas iliaque, les enfants se tiennent courbés en Z, les genoux et les hanches fléchis, et, pour décharger les vertèbres malades, ils appuient les mains sur les cuisses, soutenant ainsi le haut du corps.

Phénomènes douloureux. — Bien que le mal de Pott

Uî MAL DK PO T T.

soi! en général une afl'ection douloureuse, on voit assez souvent des enfants, surtout à la campagne, arriver à une période avancée de la maladie sans avoir jamais accusé la moindre douleur. Mais c’est là une exception, et les symptômes douloureux sont ordinairement très accentués, plus accentués même que dans la plupart des ostéo-arlhritcs tuberculeuses, la coxalgie ou la tumeur blanche du genou par exemple. Lannelongue ( loc . cil., p. 142) considère môme les troubles de la sensibilité, les douleurs de siège et de caractères variés comme le symptôme le plus important de la période de début. Il faut distinguer parmi ces douleurs du début celles qui sont spontanées et celles qui sont provoquées par l’examen.

Les douleurs spontanées , fréquentes, tendent la plupart du temps à induire le diagnostic en erreur. Elles siègent rarement au niveau du rachis, et sont localisées par le malade à l’extrémité terminale ou sur le trajet des branches nerveuses intéressées. Elles s’irradient suivant le trajet d'un nerf du cou ou du membre supérieur, d’un ou plusieurs nerfs intercostaux et de la paroi abdominale, ou dans les membres supérieurs et inférieurs. Elles consistent en une sensation de pesanteur, de brûlure, de constriction, de morsure, en élancements, et sont soit irradiées, soit localisées en un point très restreint. Parmi les plus fréquentes il faut citer la douleur en ceinture, la névralgie intercostale, la sciatique ou la névralgie

S É M É 1 0 L U ti 1 1'. — D û U UT. s*

crurale, les douleurs plus vagues, sensations de brûlure ou de piqûre plus ou moins erratiques et fugaces au niveau de l’épigastre, de la masse sacrolombaire, des picotements, fourmillements, crampes éprouvés dans les membres, surtout aux mains et aux pieds, parfois des douleurs fulgurantes analogues à celles de l’ataxie locomotrice. (Voiries phénomènes spinaux extrinsèques.)

Il est assez difficile d’assigner à ces phénomènes leur véritable cause. Cependant certains caractères peuvent éclairer le diagnostic. C’est ainsi que la bilatéralité plus ou moins symétrique des douleurs fera penser à une origine médullaire ou tout au moins spinale. De même des exacerbations synchrones avec le pouls pourront être rapportées à la compression des nerfs par des produits inflammatoires. D’ailleurs la présence persistante de douleurs localisées chez un enfant devra toujours être prise en sérieuse considération.

Les douleurs, comme celles de la plupart des affections osseuses, sont souvent plus vives la nuit et agitent ou troublent le sommeil de l’enfant. Le plus souvent le sommeil est simplement difficile ou fréquemment interrompu. Quelquefois l’enfant pousse des cris analogues à ceux qu’il fait entendre dans la coxalgie, mais moins fréquents. C’est surtout au début de la nuit que ces cris se font entendre. D'ailleurs l’enfant peut crier sans s’éveiller, ou s’il s’éveille, ordinairement, il se rendort de suite.

La douleur localisée au niveau de la lésion est rarement spontanée. Elle peut être éveillée par les mouvements ou les secousses, toux, éternuement, rire, saut; la flexion un peu brusque, surtout la flexion latérale, provoque souvent la douleur. Dans la tuberculose lombaire, la station debout est généralement moins douloureuse que la position assise. C’est que la lordose normale de ce segment met en quelque sorte les corps vertébraux à l’abri de la compression, tandis que, si le malade s’assied, le redressement du bassin diminue cette lordose, ou la change même en cyphose, augmentant la charge et la compression des corps vertébraux.

La pression méthodique des apophyses épineuses est le meilleur moyen de rechercher la douleur. L’enfant étant déshabillé et debout, ou étendu à plat ventre, on suif du doigt, en les pressant légèrement, les apophyses épineuses. On éveille de la douleur au niveau de la vertèbre malade dont l’apophyse épineuse n’est pas toujours, loin de là, proéminente. (Golding Bird1 a noté une certaine sensibilité à la pression normale au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre cervicale.) Si la pression ne suffit pas, on réussira quelquefois à éveiller la douleur au moyen d'une percussion soudaine et un

peu forte au niveau du point soupçonné. Copeland2

1. Goi.ding Bird. Healh's Dictionary of Surgery. Caries of lhe spine.

2. Copeland. T. Obs. on lhe sympt. and Ireat. of lhe discased

a proposé d’appliquer sur les apophyses épineuses une éponge imbibée d’eau chaude. Go n’est pas une méthode absolument certaine dans ses résultats. Rosenthal 1 a indiqué, comme un moyen très sûr et très délicat de déceler la sensibilité des apophyses épineuses des vertèbres atteintes, l'emploi du courant électrique continu. On se sert d’un courant faible, et on applique le pôle négatif sur l’épigastre, et le pôle positif, un gros électrode à éponge humide, sur les apophyses épineuses. On provoque à coup sûr une douleur au point malade.

Les procédés violents ou brusques pour la recherche de la douleur, tels que d'imprimer au malade une violente secousse, de le frapper brusquement sur les épaules ou le siège, de le faire sauter d’une certaine hauteur sont absolument inadmissibles. Si les procédés de douceur donnent un résultat négatif, il vaut mieux renoncer à cette recherche.

11 faut joindre à ces signes du début quelques phénomènes généraux qui ne présentent ici rien de bien particulier, l’amaigrissement, l’anorexie, le sentiment de lassitude qui envahit vite le malade et l’éloigne des jeux de son âge. Le malade est de mauvaise humeur, grognon; il pleure facilement, se plaint de maux de tête et se tient à l’écart, évitant

xpine, more particularly velating to the incipient stages, in-8°. Londres, 1815.

1. Rosenthal. Zur Kentniss der beginnenden Karies. Wien. rned. Presse, 1865, VI, p. 1017.

LU MAL b U P O TT.

autant que possible de mettre en jeu la mobilité du rachis. On peut aussi observer parfois de la toux, des troubles do la digestion, dysphagie, constipation, vomissements, des troubles urinaires, etc.

Dès cette période, j’ai pu quelquefois constater un certain degré d’excitabilité médullaire se traduisant par l’exagération des réflexes rotulien ou testiculaire, voire même le «signe du pied » (trémulation épileptoïde, quand on relève brusquement l’extrémité antérieure du pied).

A une période plus avancée, le mal de Pott oll're des symptômes pathognomoniques, la gibbosité, les abcès migrateurs, les symptômes nerveux (troubles moteurs et sensitifs). On ne peut rien dire de précis sur l’ordre d’apparition habituel de ces symptômes. Chacun d’eux, suivant les cas, peut apparaître le premier, comme aussi il peut manquer soit complètement, soit durant une période plus ou moins longue.

Gibbosité. — Les caractères spéciaux que la gibbosité revêt dans le mal de Pott sont d’être postérieure, médiane et angulaire. Chacun de ces termes mérite une explication.

La gibbosité est postérieure, c’est-à-dire que son point culminant regarde directement en arrière. L’anatomie pathologique et le mode de production de la gibbosité rendent bien compte de ce fait. La déformation étant due à l’effondrement des corps vertébraux, et celle-ci ayant lieu directement en

SÉM lî l O L Ü U l E. — li 1 II 1) O S t T É.

avant dans la plupart des cas, la saillie des apophyses épineuses doit regarder directement en arrière. Nous verrons bientôt que cette règle peut présenter des exceptions. Au lieu de regarder on arrière, le point culminant de la gibbosité peut être tourné plus ou moins obliquement à droite ou à gauche. C’est surtout quand les lésions primordiales ont été localisées latéralement dans les corps vertébraux, ou se sont développées d'une façon asymétrique envahissant un côté plus rapidement que l’autre, que la gibbosité cesse d’être postérieure. Elle perd en même temps la qualité de médiane.

La gibbosité est dite médiane , car le profil de la saillie peut être compris dans un plan qui se confond avec le plan médian antéro-postérieur du corps. Dans ce cas elle représente une courbure cyphotique pure, et les courbures de compensation qui se forment dans les segments du rachis situés au-dessus et au-dessous s’obtiennent soit par la diminution d’une cyphose normale ou sa transformation en lordose, soit par l’exagération d’une lordose physiologique.

Mais il arrive, et même assez fréquemment, que, comme nous l’avons dit plus haut, la gibbosité présente une certaine inclinaison latérale. Son profil, au lieu d’être dans le plan médian antéro-postérieur, est alors dans un plan oblique, ou même, en raison de sa sinuosité, peut ne pas être compris dans un plan comme s’il s’agissait d’une gibbosité scoliotique.

Cette déviation latérale peut être encore exagérée par une position vicieuse de tout le tronc, qui est loin d’être rare. Au lieu d’être placé d’aplomb sur le bassin, le tronc est plus ou moins déjeté d’un côté: le lil à plomb passant au niveau de la vertèbre proéminente, au lieu de coïncider avec le sommet de la gibbositëel le sillon inlerfessier, tombe plus oumoins en dehors de ces parties. A cette déviation oblique s’ajoute un certain degré de torsion faisant regarder de côté la face antérieure du thorax.

Ce sont surtout les orthopédistes améiicains qui après Bouvier (1856) ont insisté sur ce point. Bartow 1 croit que cette déviation latérale est fréquente au début et s’accompagne presque toujours de torsion du rachis. Lovett2 considère la déviation latérale comme la règle au début du mal de Polt dorsal ou lombaire ; mais, suivant lui, il s’agit moins d’une rotation que d’un déjeltement en masse du tronc sur le côté, et surtout sur le côté droit; cette inclinaison, surtout marquée quand l’enfant est debout, est due à l’irritabilité musculaire. Kirmisson3 admet l’existence de ces deux modes de déviation, l’un, la torsion, dû aux altérations osseuses, l’autre à la contracture musculaire. Ridlon4 a montré combien