Chipault. Études de chir. médul., p

T It AITEMENT.

saillir entre les racines médullaire^. En réclinant la moelle, en la soulevant de son lit, on peut passer entre les racines qui, vu l’inflexion du rachis, forment boutonnière, et on enlève tout le foyer de pachyméningite ainsi que les séquestres; on rugine à la curette le foyer vertébral et on place entre les méninges elle canal un drain ressortant par l’angle inférieur de la plaie cutanée, ce qui permet plus tard deslavages modificateurs. Au bout d’un certain temps on remplace ce drain par une mèche iodoformée.

Chipault a relevé huit observations de ce procédé avec six morts et un résultat douteux. Il est donc encore plus grave que la lamnectomie simple, et ne peut être appliqué indistinctement à tous les cas de mal de Pott s’accompagnant de paraplégie. Comme pour la lamnectomie, les uns admettent comme justifiant l’intervention l’intensité de la paraplégie. La paralysie du rectum et de la vessie constitue pour Ivraske, ainsi que nous l’avons vu plus haut, la principale indication d’une intervention opératoire. Pour l'intervention transrachidienne, il insiste en outre sur l'importance des symptômes radiculaires précoces. La compression par vive arête due à la déviation du rachis que l’opération ne saurait améliorer ne peut s'accompagner de la compression des racines nerveuses. Celle-ci est toujours en relation avec la pachyméningite (que Kraske est loin de considérer comme la cause unique de la paraplégie).

Pour Chipault (op. cil,., p. 282), l’intervention n’est admissible (|ue pour certaines formes: a) les cas où la paraplégie est due à un abcès froid intra-rachidien; b) ceux où les fongosités pachyméningitiques agissent par compression directe sur la moelle sans compression indirecte vasculaire, « et peut-être toutes les paraplégies pottiques flanques rentrentelles dans cette catégorie» ; c) ceux, très rares, où, comme dans deux observations de Mac-Ewen, les produits périméningitiques guéris comme lésion tuberculeuse persistent comme cicatrice fibreuse, et compriment définitivement la moelle. Quoi qu’il en soit, il est bien difficile, jusqu’à nouvel ordre, d’émettre, tant sur la lamnectomie simple que sur l’intervention intra-rachidienneune opinion générale définitive.

Voie extra-rachidienne . — La voie extra-rachidienne est applicable au cas où les symptômes médullaires sontabsents ou n'offrent qu’une importance secondaire, aux cas où les lésions des corps vertébraux se manifestent, profondes par la gibbosité, superficielles par les abcès tuberculeux. Nous avons vu comment, dans les cas accompagnés d’abcès, le traitement de ces derniers pouvait conduire sur les lésions osseuses, permettre l’ablation de séquestres, le curettage et le drainage du foyer. Les méthodes que nous allons examiner permettent d’arriver directement sur la lésion osseuse. On veut les appliquer en l’absence d’abcès, ou en

niùme temps que le traitement de l’abcès, si ce traitement ne permet pas d’arriver au foyer vertébral. Elles diffèrent dans les régions cervicale, dorsale et lombaire.

Rt'-gion cervicale. — Les corps vertébraux peuvent être abordés par la voie buccale ou la voie latérale. La voie buccale ne conduit guère que sur les deuxième, troisième et quatrième vertèbres cervicales: la constriction des mâchoires rend l’opération très diflicile : le champ est très étroit, enfin on est exposé aux dangers d’infection que nous avons déjà signalés, et les injections modificatrices et le drainage sont impossibles. L’incision sera faite exactement sur la ligne médiane, aussi longue que possible : les lèvres seront écartées avec des érignes, et le foyer attaqué avec une curette, ou un étroit trépan, en ayant soin que les fragments ne tombent pas dans les voies aériennes. En raison du danger de cette introduction, et de l’infection presque fatale du foyer, la voie buccale est mauvaise.

Pour la voie latérale, Chipault recommande l’incision rétro-mastoïdienne; le sujet est placé la tête basse et la face tournée du côté opposé à celui qu’on va opérer; l’incision, plus ou moins haute et plus ou moins longue, divise la peau, le peaucier et l'aponévrose superficielle en ménageant le plexus cervical superficiel et les veines : la tête ramenée dans la rectitude, on peut soulever et écarter le sternornastoïdien, l’omo-hyoïdien et le paquet vasculo-

nerveux. On effondre avec un instrument mousse l’aponévrose moyenne, on écarte l’angulaire et les scalènes, et après avoir décollé les muscles prévertébraux, on arrive sur les corps vertébraux en laissant on avant le grand sympathique. 11 faut se garder d’attaquer les apophyses transverses, si elles ne sont pas spontanément détachées; on risquerait de léser l’artère vertébrale.

Région dorsale. — Schœffer' le premier a proposé la résection costo-transversaire pour arriver sur le corps vertébral. En repoussant le périoste en avant il protège la plèvre et les ganglions sympathiques. Ménard1 2, propose de suivre pour atteindre les corps vertébraux le canal périostique des côtes réséquées. Nous résumerons la technique de Vincent (de Lyon) 3 qui décrit deux procédés, l’un pour le drainage prévertébral s’il s'agit d’ostéite superlicielle, l’autre pour le drainage transvertébral si la lésion est intra-somatique. Le drainage prévertébral devient prémédullaire si l’effondrement a fait disparaître au niveau du foyer un ou plusieurs corps vertébraux.

A. Drainage prévertébral ou prémédullaire. Six temps.