PÉNÉTRATION ET ENVAHISSEMENT DE L'ORGANISME PAR LE BACILLE

Par quelle voie s'opère l'infection des sujels sains exposés à la contagion telle que nous |’ entendons ! D

Pme dans toute maladie infectieuse, les Roues d'entrée du bacille peuvent être le tégument externe et le tissu cellulaire sous-cutané, le sang, les voies respiratoires et le tube. digestif.

l nest pas impossible que le microbe typhogène pénètre quelquelois dans l'économie par une solution de continuité de

. l'enveloppe cutanée, mais l'observation n’a pas encore démon-

tré ce mode d'invasion sur lequel, il faut le dire, l'attention n'a jamais été dirigée. |

Nous n'avons pas non plus de preuve à fournir de la pénétration du microbe par le sang directement.

La réelle alternative est entre les voies digestives et les voies respiratoires. On ne songeait qu'à celles-ci autrefois ; aujourd'hui les premières tendent à accaparer ce rôle. Nous essaierons de montrer que l'opinion mixte est la seule vraie, le germe pathogène pouvant s'introduire dans l'économie par les deux voies.

Il est PT que c'est par les voies digestives que se fait l'infection, quand les gardes-malades, les Re portent à

leur bouche leurs mains non lavées : ou quand les aliments,

les boissons sont souillés par les poussières en suspension dans

l'air.

Mais dans les cas nombreux où 1l n’y a pas eu contact direct

avec le malade ou les objets à son usage, où l’on a seulement respiré les poussières provenant de ses déjections, quel que soit du reste le véhicule de ces poussières, il- semble plus rationnel d'admettre que l'appareil respiratoire est la voie de pénétration du germe typhique dans l organisme. Nous ne parlons pas, bien entendu, du cas où, dans l'acte de l'inspiration, le germe se dépose sur les lèvres, dans la bouche et les fosses ess dans le pharynx, cas auquel 1l est vraisemblablement déglutr. | L'air inspiré peut amener le bacille dans les voies respirafoires : Straus a démontré que sur 600 bactéries inspirées par le poumon avec l’air atmosphérique, on n'en retrouve que quelques-unes à l'expiration. Celles qui ne sont pas rejetées par les crachats cheminent jusqu'aux dernières ramifications bronchiques : là le mucus les fixe, les immobilise et le bacille pathogène se développe. Rien ne nous empêche de penser que le bacille d'Eberth se comporte de cette façon. Les globules lymphatiques ou le sang reprennentà la paroi des vésicules le balle qui y était fixé et le transportent dans toutes les parties du corps ; arrivé au niveau des organes de son choix (partie sous-muqueuse de l'intestin et plaques de Peyer), celui-ci s’arrête et prolifère, infectant de là l'organisme tout entier. L'anatomie pathologique et l'expérimentation ne nous renseignent pas à vrai dire sur cette façon de se comporter du bacille, mais on peut inv oquer en sa faveur un certain nombre de faits que nous allons étudier tout à l'heure. L' argument liré de la lésion des plaques de Peyer ne contredit pas cette opimon, car l’inoculation aux animaux, par n'importe quelle voie, peau, veine, péritoine, estomac, détermine le gonflement et même Fulcération des follicules clos et agminés. La pénétration des bacilles par le poumon n’empêcherait pas ces micro-organismes d'aller se multiplier dans l'intestin, si leurs affinités biologiques sont de ce côté. Il serait extraordinaire, d’ailleurs, de voir soulever une objection contre ce mécanisme de l'introduction du

germe typhique précisément à propos d’une maladie dont la bronchite et la broncho-pneumonie sont parties intégrantes et l'une des premières manifestations chniques dans la plupart des cas.

C'est précisément à cause des accidents pulmonaires de la fièvre typhoïde que l'on peut soutenir, dans beaucoup de cas, l'introduction du germe par la: voie respiratoire. Écoutons ce que dit M. Kelsch à ce sujet: QI n'y a pas jusqu'à la fièvre typhoïde qui ne puisse à l'occasion prendre le masque d’une bronchite vulgaire, au moins au début de ses manifestations cliniques ou épidémiques. Les conslitutions médicales laissées par les médecins du siècle dernier portent souvent la mention de catarrhes dégénérés en fièvres putrides : la relation entre les premiers et les secondes s'est souvent imposée À l'épidémiologiste. Tous les jours la clinique nous met en présence de ces cas douteux, caractérisés par de la fièvre, de la sibilance des bronches, de la somnolence, cas qu laissent le diagnostic hésitant entre une dothiénentérie légère ou une bronchite sévère, grippale, jusqu'à ce que l'apparition de quelques taches lenticu. laires ou de quelque autre symptôme significatif vienne fixer le jugement du médecin. De pareils faits prennent même quelquefois des allures épidémiques. C'est ainsi, entre autres, que l'on peut interpréter la peute épidémie de fièvre rémittente observée à Dunkerque par M. Vezien en juillet 1870 et dans laquelle la

bronchite se trouvait associée à un ensemble de symptômes

légers, mais suffisamment caractéristiques de la fièvre typhoïde. Peut-être la forme bronchitique de cette dernière est-elle en rapport avec l'absorption du poison morbide par les votes respiratoires, comme la diarrhée iniüale semble marquer parfois le début de la dothiénenterie à origine hydrique. »

Le P' Lépine, de Lyon et avec lui beaucoup de bons auteurs admettent du reste une localisation d'emblée du bacille typhique dans le poumon : ils donnent le nom de preumo-typhus ou de fièvre typhoïde pneumonique à la maladie.

er LIORES

M. le D' Richardière, à l'appui de ce que nous avançons, à rapporté un fait de contagion hospitahère survenu pendant. l'épidémie de 1894 à l'hôpital de la Charité, et qui ne manque pas d'intérêt :

Ogservarion LX VII. — La salle de médecine dont j'avais la direction était encombrée de fièvres typhoïdes. Un malade, atteint de syringomyélie, à l'hôpital depuis déjà sept ou huit mois, fut atteint de fièvre typhoïde trois semaines environ après l'entrée des typhiques dans la salle. Ce qu'il yade très curieux dans ce fait, c’est que ce malade eut une fièvre typhoïde à forme thoracique, sans presque aucun phénomène abdominal, la température fut tout à fait classique. Le malade eut les taches rosées lenticulaires et les manifestations thoraciques consistant en râles sous-crépitants, foyer de souffle tubaire. La maladie dura h à 5 semaines, et se termina par la guérison. :

Ne doit-on pas admettre, ajoute l’auteur, que dans ce cas de fièvre typhoïde, à forme thoracique, la contagion ait eu lieu par l'air ?,

Notre maître, M. le D' Talamon a également observé, l'an dernier à Bichat un cas du même genre qui nous paraît absolument probant :

Osservation LXVIIL. — Il s'agit d'un homme de 32 ans, qui entra dans le service, malade depuis six ou sept. jours, avec les signes d'une spléno-pneumonie du côté gauche. Il donnait de sa maladie l'explication suivante : trois semaines avant de tomber malade, il avait vidé et nettoyé un placard dans une chambre où, deux ou trois mois auparavant, un malade avait été soigné pour fièvre typhoïde. Le placard contenait encore des fioles de médicaments et beaucoup de vieux papiers. En outre, dans ce même appartement, un pelit garçon de cinq ans élait atteint, depuis une quinzaine de jours, de fièvre typhoïde. Mon malade était donc convaincu qu'il avait pris sa maladie en nettoyant le placard suspect.

J'avoue que je ne partageai pas d’abord sa conviction éliologique. Les signes qu'il présentait étaient ceux d’une affection pulmonaire : point de côté, toux, crachats muco-purulents abondants, matité avec absence de murmure vésiculaire et de vibrations vocales. Pas de liquide par une ponction exploratrice. Il n'y avait ni diarrhée, ni taches rosées. Le sérodiagnostic qui ne fut fait, il est vrai, qu'une fois, fut négatif. Je pensai donc plutôt à une poussée aiguë tuberculeuse à forme spléno-pneumonique, bien que l'examen des crachats ne montrât aucun bacille de Koch.

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La suite montra, cependant, que c'est le malade qui avait raison. La courbe de sa fièvre est la courbe réguliè ‘re d’une fièvre typhoïde de trois septénaires aussi typique qu'on peut le souhaiter.

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Rien n'y manque, ni la rémission du septième jour, ni les oscillations Ï Jou

légèrement rémittentes de la période d'état, ni la défervescence progressive en lysis, qui se termina exactement le vingt et unième jour.

En mème temps, les signes physiques pulmonaires qui persistèrent

8 PAYSIq F DORE jusqu'à ce moment, s'atténuèrent et disparurent progressivement. Et quand le malade sortit au bout de deux mois, la respiration était normale dans les deux poumons et là guérison complète. D

Je n'hésite donc pas à croire, dit M. Talamon, que ce malade a fait une fièvre typhoïde à forme pneumo-pleurétique, car, après la ponction négative du début, une nouvelle ponction exploratrice donna un liquide citrin vers le dixième Jour, et que cette fièvre typhoïde respiratoire, 1l la prise, comme il le disait, en inhalant les poussières d’un placard où étaient enfermés depuis longtemps des objets souillés par le contact d’un typhique. C'est à la fois un exemple de la contagion de la dothiénentérie et un exemple de contagion par l'air avec cette particularité que la localisation du bacille typhique s’est faite

exclusivement. sur l organe qui a servi M porte d entrée à d'i in-

x fection. É Pr ARR 1e TRES LA “ sv . Il résulte de tout ce que nous venons de dire que. si i dans 1e

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beaucoup de cas, où l’on peut incriminer Je contact direct, li in. fection s’est faite par les voies digestives, dans beaucoup d’autres ; (poussières soulevées par les balayages, par les courants d’ air)

il semble probable et il est rationnel d’ admettre que le bacille à S ‘est. introduit dans l'économie par les voies respira loires. "OT TE

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> TROISIÈME PARTIE FRÉQUENCE DE CETTE CONTAGION. — CONDITIONS QUI LA FAVORISENT

De tous les faits exposés précédemment, on peut conclure, nous semble-t-il, que la transmission de la fièvre typhoïde par le malade et le milieu qui l'entoure est plus commune qu'on ne le croit en général. Comme dit Chomel, les exemples de ce mode de contagion se multiplient dès qu'on se donne la peine de les chercher. | | :

Comment se fait-il donc que celle contagion ait été niée pendant si longtemps ? F

Il y a plusieurs raisons à con Tout d’abord, dans les grandes illés et à Paris en parüculier, l'étude rigoureuse de la succession et de l’enchainement des faits est à peu près impossible. La difficulté de suivre les traces de la maladie s'accroît du défaut de signes propres à caractériser cette affection aux yeux des malades et de leurs proches. Si des indices connus même du peuple, signalent les exanthèmes cutanés, 1l n'en est pas de même de la fièvre typhoïde. Fréquemment, on n'en peut douter, les lits des hôtels garnis et ceux des logeurs transmettent et propagent la PACA AE et alors dans ce cas d’où viendront les renseignements qui pourraient mettre sur la voie de la contagion ? On ne peut que la soupçonner. Elle se mamifeste au contraire souvent et d’une manière frappante, dans les petites localités, qui présentent un champ d'observation plus facile. à embrasser dans son ensemble. Ainsi s'explique le désaccord

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longtemps persistant entre l'opinion des membres de l'Académie et celle que soutenaient la plupart des praticiens de la province, dans leurs rapports sur les épidénues ; c'est ce qui faisait dire à Forget : «J'ai nié la contagion jusqu à ce que, transporté en province, des faits irréfragables fussent venus me démontrer que la fièvre typhoïde peut affecter les personnes qui séjournaient auprès des malades, » et il ajoute : que ce soit par moculation ou infection, je l'ignore, le fait est qu’elle se communique.

Une autre raison, c'est que malgré sa tendance à se propager par le malade, la fièvre typhoïde ne peut heureusement pas se comparer SOUS ce rapport à la variole, à la scarlatine, à la rougeole. Il y a là une différence de degrés qu'il ne faut pas perdre de vue. Elle se montre plus exigeante pour les prédispositions qu'elle réclame de la part des sujets sains auxquels elle se transmet.

Ces conditions qui favorisent la contagion de la fièvre typhoïde ou qui y mettent obstacle et qui, par suite, rendent cette contagion plus où moins apparente, sont de deux espèces ét se rapportent : 1° aux individus: 2° au milieu.

Il est évident que si la maladie est importée au milieu d'individus âgés, habitant une grande ville, elle paraîtra peu contagieuse; les citadins jouissent, en effet, d’une immunité qui hent, abstraction faite de ceux qui ont eu une dothiénentérie confirmée, antérieurement, à ce que la plupart d'entre eux se sont typhisés à petites doses, d’une manière insensible, pendant leur adolescence. Que d’embarras gastriques. que de bronchites fébriles qui correspondent à des fièvres typhoïdes avortées ! Les uns prennent une forte dose de l'agent infectieux et contractent une maladie grave ou mortelle. Les autres n'en absorbent qu'une quantité minime el en éprouvent seulement uné indisposition insignifiante. Cette maladie bénigne suffit toutefois pour donner une immunité au moins temporaire, qui pourra devenir ultérieurement permanente par de nouvelles atteintes

aussi légères et aussi méconnaissables que la première. D'autre part, on sait que l'immünité acquise par une atteinte grave ou par des atteintes frustes, peut se transmettre en partie des parenis aux enfants et que ceux-ci peuvent à leur tour communiquer celle immunité rudimentaire à leur descendance après

3: Ë s > » pr . DAS l'avoir renforcée par des atteintes légères qui ont passé inaper-

çues. Ces renforcements successifs de ce legs héréditaire d’une génération à l'autre, se traduisent en fin de compte par une diminution très sensible et permanente de la réceptivité des masses pour la dothiénentérie. Cet état est précisément cause que beaucoup de jeunes gens des villes, bien que vivant dans des foyers typhogènes d'une énergie exceptionnelle, ne contractent pas des dothiénentéries assez frustes pour passer inaperçues, mais suffisantes pour supprimer définitivement toute récephvité chez eux. (Kelsch.)

Si au contraire l'importation de la maladie se fait chez des gens Jeunes, habitant la campagne ou en provenant et ne jouissant pas de l’immunité que donne une première attaque, la contagion sera beaucoup plus facile et par suite plus apparente. Quelques germes pathogènes répandus dans l'air suffisent à triompher de la santé de l'homme de la campagne, tandis que l'infection intensive produite par une eau riche en balles est nécessaire pour terrasser l'homme de la ville. Nous retrouvons cette tendance à l'extension de la maladie par contagion directe dans l’armée, dont les aptitudes pathologiques touchent de si près à celles des populations rurales. Elle fait comprendre pourquoi les troupes qui tiennent garnison dans nos villes paient toujours s à la fièvre typhoïde un tribut plus large que les indigènes, qui ont été silencieusement immunisés.

Ce qui est vrai en dehors de l'hôpital est encore vrai au dedans. Dans les salles des hôpitaux militares, la plupart des malades et des infirmiers sont aptes par leur âge, par l'absence d'atteinte antérieure et par la non-accoutumance à l'atmosphère des grands centres à contracter la fièvre typhoïde. Au contraire,

dans les hôpitaux civils des grandes villes, peu d'organismes se prêtent à son développement : les infirmiers sont des infirmiers de profession : la plupart des malades sont préservés par leur âge et par l'immunité acquise du fait d’une alteinte antérieure; ou de celui du séjour prolongé dans les foyers où la dothiénentérie est endémique. Quand les circonstances y groupent accidentellement dans une même salle des typhoïdiques et un certain nombre de sujets réceptifs, les cas de contagion s'observent tout aussi bien que dans les hôpitaux militaires. Remarquons que Îles maladies les plus manifestement contagieuses he se comportent pas autrement en cela que la fièvre typhoïde. La rougeole et les oreillons importés dans une réu-

nion d'adultes ayant habité les grandes villes depuis leur enfance paraîtraient peu contagieux, la plupart des personnes jouissant de Fimmunité que donne une première atteinte : au contraire, ces maladies importées au milieu de populations qui, jusque-là, en ont été indemnes, se montreront extrêmement contagieuses, témoin l'épidémie de rougeole des îles Feroë. La variole elle-même semblerait peu contagieuse aujourd'hui, si on ne tenait pas compte de limmunité que donne la väccine ; il faut se reporter aux épidémies de variole antérieures à la découverte de la vaccine, et surtout aux épidémies qui furent observées parmi les populations de l'Amérique pour se rendre un compte exact de la facilité terrible avec laquelle se transmettait cette maladie. | |

Enfin, toutes les causes débilitantes favorisent la contagion de la fièvre typhoïde par le malade, de même qu'elles favorisent son éclosion quand l'eau est la cause de la maladie. Nous ne nous élendrons pas sur ce point qui est presque deyenu un heu commun. | ÿ

Le milieu dans lequel sont soignés les typhoïdiques exerce aussi une influence mamifeste sur la facilité plus où moins grande avec laquelle se fait la transmission. de la maladie. Si la chambre du malade, et à l'hôpital les salles, sont vastes, bien

, aérées, si les selles sont éloignées sans retard, désinfectées, si les linges salis sont enlevés au fur et à mesure, si les typhoï- 4 sants eux-mêmes sont débarrassés avec l'eau tiède et l'éponge de leurs propres souillures, si la literie, les parquets, les ustensiles sont l'objet de soins de propreté méticuleuse, il n’y a place nulle part pour la dessiccation des produits qui renferment les germes ; 1] n y à aucune occasion de formation de poussières, et, par conséquent, l'atmosphère des malades n’est point dangereuse, la contagion peu redoutable.

L'influence du milieu est done évidemment beaucoup plus grande sur le germe typhoïdique que sur le virus variolique, par exemple, et c'est à une autre différence entre la contagion de la dothiénentérie et celle des autres maladies contagieuses. Par cet ensemble des conditions nécessaires à la transmis-

sion de la fièvre typhoïde par le malade et le foyer qu'il a créé 4 autour de lui, on peut s'expliquer l'opposition faite par les ad- > versaires de ce mode de propagation.

Leur principal argument est en effet celui-ci : Nous avons une quantité d'observations constatant que des typhoïdiques .. ont été soignés ou en rapport avec des gens qui n'ont pas con-

+ tracté la maladie.

3 Nous pouvons leur répondre d'abord que le nombre de ces | personnes qui se mettent en rapport impunément avec les ty- 4 Ÿ

phoïsants n'est pas aussi grand qu'on pourrait le croire. A4-on toujours suivi les personnes qui ont eu des rapports avec de tels malades ? Le plus souvent on se borne à constater au bout de quelques jours qu'elles ne présentent aucun indice de maladie. Que d'individus après quinze Jours, un mois et même plus, après leur visite au malade sont pris de fièvre typhoïde dont la cause, vu le temps plus ou moins long écoulé entre * ces deux faits, est rapportée à la nourriture, à l’eau de boisson. Une première attaque de dothiénentérie, même fruste, préservant de la maladie, combien d'individus que l'on cite comme s’élant exposés impunément à des rapports avec les typhoïdiques

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se sont trouvés, peut-être sans s'en douter, dans le même cas, par rapport à cette maladie que les personnes vaccinées avec la variole. Et cependant des faits incontestables montrent que beaucoup de personnes n'ayant jamais été malades s'exposent impunément à de semblables rapports. Nous l'admettons sans peine et nous reconnaissons que le nombre en est grand, mais a-t-on pour cela le droit de nier à la fièvre typhoïde tout caractère contagieux. Que de personnes n'ayant jamais été vaccinées, n'ayant pas eu la variole, se sont trouvées en rapport avec des varioleux sans être infectées! Que d'individus n'ayant jamais eu ni la scarlatine, n1 la rougeole se sont trouvés en conlact avec des malades ayant la scarlatine ou la rougeole sans subir les atteintes du mal! Qui oserait dire cependant que la variole, la scarlatine ou la rougeole ne sont pas des maladies contagieuses ? De pareils exemples sont moins nombreux, 1l est. vrai, pour ces diverses affections que pour la fièvre typhoïde. D'une pareille observation, on ne peut conclure qu'une chose,

c'est que la fièvre typhoïde est moins contagieuse que la variole, la rougeole ou la scarlatine, mais on ne peut mettre en doute son principe contagieux, car une maladie, pour être réputée contagieuse, n’a pas besoin de l'être au même titre qu'une autre. Un seul cas de contagion d’une maladie, s'il est indiseutable, süflit pour dire que cette maladie est contagieuse, et toutes les observations qu'on pourra apporter constatant que dans tel ou tel cas la maladie n’a pas été transmise, ne pourront prouver qu'une chose, c'est que cette maladie est peu conlagieuse, mais resteront impuissantes quel que soit leur nombre, à lui enlever ce caractère contagieux. Or, les nombreuses observations que nous avons rapportées et bien d'autres encore de différents auteurs affirment nettement un fait, c'est que le malade est parfois une source de contagion directe ou indirecte de la maladie typhoïde, et des observations purement négaliv es ne sauront le mettre en doute,