Thèse de Strasbourg

plusieurs reprises : dans des autopsies, l'utérus était augmenté de volume ; il existait souvent des ulcérations superficielles du col; la cavité du corps était agrandie et le tissu propre du corps ramolli.

« On rencontre aussi fréquemment, dit M. Rousseau, des flexions ou des déviations de l'utérus. » Cela revient à dire que l'endométrite vasculaire peut produire toutes les lésions de la métrite parenchymateuse et aboutir aux mêmes conséquences qu'elle ; c'est affaire de temps.

Dès le début, les hémorragies sont le phénomène capital; plus tard, elles donneront la véritable note clinique, comme dans le premier cas, l'augmentation de volume, les changements de consistance et la leucorrhée l'avaient donnée. L'hypérémie et l'altération de la muqueuse dominent tout ; à la rigueur, l'utérus peut conserver à peu près son volume et sa forme ; cette intégrité apparente du parenchyme ne préjuge rien sur la durée et la gravité du cas . c'est au principal symptôme objectif, à l'hémorragie, qu'il faut s'attacher.

Elle est profuse : tantôt c'est à l'époque des règles qu'on la voit ; celles-ci sont plus longues que d'habitude, les quantités de sang perdues sont plus considérables ; ces ménorragies sont suffisantes pour affaiblir les malades à l'extrême, mais il est rare

LE MASSAGli DE l'oTÉRUS ,dl

qu'elles soient isolées ; dans la plupart des cas, il y a entre les époques des métrorrhagies profuses. Une personne traitée par différents moyens, avait pu se croire guérie ; la perte reparut à la suite d'une émotion morale. Depuis lors, elle se produisit après le plus léger effort; dans l'intervalle, il existait ifti écoulement séro-sanguinolent et de la leucorrhée, cet accident est rare.

Ces pertes répétées aboutissent aux conséquences qu'on peut attendre : les malades deviennent incapables de faire un mouvement; certaines sont pâles, bouffies, se trouvent mal au moindre effort. Dans un cas, il existait un véritable contraste entre l'affection locale et l'affection générale, c'était chez la personne de l'observation 36. Les métrorrhagies apparurent à la suite d'un avortement au troisième mois. Pendant six mois, elles furent si opiniâtres que cette pauvre femme dut garder le lit. Quand elles devinrent moins fréquentes, la faiblesse était extrême, elle avait des syncopes à chaque instant; elle dut, malgré tout, renoncer à sortir, parce qu'elle tombait dans la rue. On combattit cette anémie par une médication reconstituante ; elle alla demeurer à la campagne, les pertes diminuèrent et l'état général devint meilleur. A son retour, elle reprend son travail, les métrorrhagies reparaissent ; malgré tout, l'embonpoint et les forces sont peu intéressés, la santé reste bonne.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la douleur. 01shausen croit qu'elle n'est due qu'à l'expulsion du sang accumulé dans la cavité utérine. « Parmi mes malades, dit-il, quelques-unes se plaignent de très légères douleurs dans la région du sacrum ou dans l'abdomen; je n'en ai rencontré qu'une qui souffrît beaucoup de ce côté f.

Rousseau, au contraire, affirme qu'une violente douleur accompagne constamment les hémorrhagies. Celle que l'on observe le plus fréquemment siège dans la région sacrée : elle est sourde, gravative, cloue les malades sur leur chaise et leur fait appréhender le moindre déplacement. On la retrouve dans la région lombaire, dans les aines, avec retentissement dans le haut des cuisses. Les douleurs sont, en raison directe de l'abondance et de la fréquence des hémorragies, une exacerbation dans ces douleurs annonce souvent le moment d'une perte. »

Si je m'en rapporte à ce que j'ai vu, je n'admettrai complètement ni les idées d'Olshausen ni celles de Rousseau. Le symptôme douleur n'est pas si rare que l'a dit le premier; il est moins effrayant que ne le croit le second. Les dissentiments me semblent tenir à

1. Ueber chronische, hyperplasii'ende Endometritis des Corpus uteri {Endometritis fungosa). Archiv. fur Gynakologie, 1875, 8 Bd., 1 H/t., p. 97.

LE MASSAGE DE l'DTÉRUS 153

des différences d'interprétation. Olshansen attribue à l'anémie les troubles de la sensibilité ; les auteurs français pensent, comme Rousseau, qu'ils tiennent à l'état local.

Dans cinq de nos observations, la douleur siégeait tantôt dans la région lombo-sacrée, tantôt à l'aîne ou à l'hypogastre: elle présentait des exacerbations au moment des règles, et prenait le caractère dysménorrhéique.

Nos observations confirment ce que nous avons dit sur les déviations : 6 fois, on en a constaté dans un cas lorsqu'il y avait un léger degré de rétroversion; 8 fois, le curetage de l'utérus fat fait et montra la présence de fongosités.

Le complexus vient tout entier de deux phénomènes, pathognomoniques lorsqu'ils sont réunis : les métrorrhagies, les fongosités, dont on peut constater la présence immédiatement, lorsque le col est entrouvert ou après une dilatation préalable avec une tige de laminaria.

Reste l'étiologie : les auteurs sont d'accord sur un point : la grossesse, l'accouchement sont les seules causes dont l'action soit bien prouvée. Parmi nos malades, nous relevons :

Une grossesse terminée par un accouchement à terme ;

Deux grossesses, dont une terminée par un ac-

LE MASSAGE DE L'iJTÉKUS

couchemenl et une autre par un avortement (chez deux femmes) ;

Trois grossesses, dont deux terminées par un accouchement à terme, tandis que l'intermédiaire finit par un avortement.

Trois grossesses terminées par des accouchements à terme.

Quatre grossesses, dont la troisième finit par un avortement.

Une grossesse terminée par un avortement (chez deux femmes).

On pourrait dire de ces causes que ce sont celles de toutes les métrites ; il est plus difficile d'expliquer la tendance à la localisation et à la dégénérescence fongueuse. On a parlé de chloro-anémie : c'est un effet. Est-on en présence d'anomalies circulatoires congénitales, d'altérations fonctionnelles anciennes, de susceptibilités diathésiques ? Nous ne saurions le dire.

Nos observations prouvent que la thérapeutique qui a réussi pour le parenchyme, réussit pour la muqueuse. Avec le massage on a raison des ménorrhagies ; on rétablit la régularité circulatoire et l'équilibre nutritif. Peu importe si les flexions persistent; les époques se passent sans accidents ; il n'y a plus de mélrorrhagies, les forces et l'appétit augmentent, les phénomènes secondaires s'atténuent; ces résultats ne sont pas mauvais. Qu'on dise, si l'on veut, que le

massage est un palliatif, l'amélioration qu'il produit est telle que presque toujours les malades s'en contentent. Si son emploi devait se généraliser, les discussions relatives aux cautérisations et au grattage seraient définitivement clauses.

Lorsqu'il n'existe ni changements de forme, ni changements de situation, on approche bien près de la restitutio ad integrum. L'organe reprend sa •consistance : plus de mollesse, les foyers indurés disparaissent. J'ai vu parfois, chez des multipares, l'utérus présenter des caractères tels, qu'au toucher seul, on eût pu croire qu'il s'agissait d'un utérus virginal.

Obs. XXXVI.

Endomélnte fongueuse. — Antéflexion. — Massage. — Guérison.

Au mois d'avril 1878, vient à la clinique du docteur Paquelin une femme de 32 ans, se plaignant de métrorrhagies abondantes. Les premières seraient survenues, il y a quatre ans et quelques mois, à la suite d'un accouchement. Celui-ci avait cependant été normal et n'avait pas nécessité l'application du forceps. Depuis ce moment, la durée delà période menstruelle a augmenté. Vers la fin de 1877, à la suite du repos et d'un séjour de quelques mois à la campagne, amélioration. Les intervalles des métrorrhagies proprement dites sont marqués par un écoulement séro-sanguinolent. Céphalée habituelle. Inappétence, ne va à la selle qu'à l'aide de lavements.

156 LE MASSAGE DE l/UTÉHUS

Anémie, faiblesse générale. Traitée sans résultat par presque tous les hémostatiques connus. L'utérus un peu agrandi et en état d'antéllexion, est mobile en tous sens. La surface est lisse, sans inégalités. L'introduction de l'hystéromètre provoque l'issue d'un flot de sang mélangé à des caillots de mauvaise odeur. Impossibilité de découvrir quelque tumeur comme cause d'hémorragie.

La curette ne ramène cependant pas les végétations caractéristiques. Du reste, la malade se trouve dans un tel état d'excitation nerveuse, qu'il est presque impossible de prolonger l'exploration pour arriver à un diagnostic précis.

Quinze jours plus tard, j'explore de nouveau la cavité avec la curette de Sims. En appuyant sur le fond de l'utérus, à travers les parois de l'abdomen devenues flasques et en portant l'instrument vers la partie postérieure, je parvins à ramener une petite quantité de végétations bien connues ; rien dans le reste de l'organe.

Quelques jours plus tard, je commençai le massage, rendu facile par la flaccidité des parois de l'abdomen et l'énergie de la malade, qui voulait à tout prix être débarrassée de ses métrorrhagies. Après un mois de traitement, amélioration déjà sensible, peut passer quelques heures debout, s'occuper de son ménage. Se figurant qu'elle était assez forte pour sortir et faire une promenade à pied, elle eut une métrorrhagie profuse en descendant une pente rapide. Cette imprudence retarda la guérison, qui ne fut définitive qu'au mois de juillet. J'ai revu cette personne à la fin de l'année, la guérison s'était maintenue.

LE MASSAGE DE l'uTÉUUS

Obs. XXXVII.

Eniométrile fongueuse. — Dysménorrhée. — Douleurs inguinales. — Anémie extrême. — Disparition de ces accidents sous l'influence du traitement générât. — Persistance des métrorrhagies. — Rétroflexion utérine. — Massage. — Guérison.

M'neG.,3l ans, confectionneuse, se présente, au mois de juillet 1877, à la clinique de Paquelin. Mariée, mère d'une petite fille de 3 ans.

Cette personne est un exemple frappant de ce fait que, malgré des métrorrhagies répétées et même abondantes, l'état général peut rester satisfaisant, tant que les fonctions digestives s'exécutent bien et que la réparation est suffisante.

Quelques mois après son accouchement, nouvelle grossesse,

terminée par un avortement au second mois. 11 y eut une métrorrhagie abondante que le médecin, alors appelé, put diminuer, sans l'enrayer. Pendant, six mois, la malade a dû garder le lit, perdant du sang en quantité plus ou moins grande. Glace, tamponnements avec de l'alun, perchlorure de fer ; impossible d'arrêter complètement l'hémorragie. Ecoulement séro-sanguinolent continu. Lorsque, au bout d'un certain temps, la malade crut remarquer un peu d'amélioration dans son état, elle voulut se lever et de sortir. L'anémie et la faiblesse étaient si prononcées, qu'elle avait des syncopes et tombait à chaque fois dans la rue. Douleur lancinante dans les deux aines. Nerveuse, excitable, irascible, palpitations et suffocation à la moindre émotion un peu vive.

Quand, à la suite d'une médication reconstituante et d'un séjour à la campagne, elle se remet un peu, l'amélioration ne

158 LE MASSAGE DE i/UTÉRUS

dure que peu de temps, aussitôt après le retour à Paris, elle est dans le même état qu'auparavant. Elle a passé d'un hôpital à un autre, sans qu'on ait réussi à obtenir autre chose qu'un soulagement temporaire.

La première fois que je vois cette malade, je suis frappé del'état satisfaisant de la santé générale : elle est pâle, mais elle a de l'embonpoint et ne paraît pas trop souffrir. Cependant les métrorrhagies sont abondantes pendant la marche comme pendant le repos ; elle fait tout son possible pour vaquer tant bien que mal à ses affaires. Utérus un peu ramolli et en rétroflexion, complètement mobile, de 8' centimètres de longueur. Culs-de-sac souples. En pressant fortement danscelui de gauche, on éprouve la sensation d'une tuméfaction, diffuse, douloureuse, placée très haut et correspondant à un point où la malade a toujours accusé une assez vive douleur. Le col est volumineux ; de son orifice externe entrouvert, sort, lorsqu'on élève l'utérus et qu'on le comprime entre les deux mains, en même temps, une grande quantité de sang, un peu pâle, mélangé de petits caillots. L'exploration manuelle de la surface extérieure de l'utérus combinée avec l'examen de la surface interne, au moyen de l'hystéromètre, ne permet pasde découvrir les tumeurs fibreuses qu'on supposait exister. La curette put être introduite sans difficulté, par suite de l'ouverture permanente de l'orifice cervical. Après l'avoir promenée de différents côtés, je pus obtenir une petite quantité de substance fongueuse, dont la présence est pathognomonique. Massage, assez difficile à cause de la situation de l'utérus et de la sensibilité des téguments du ventre. Au début, chaque séance est accompagnée d'une métrorrhagie abondante avec caillots. Après six semaines de traitement, amélioration déjà sensible; métrorrhagies moins abon-

dantes; les forces commencent à revenir. Peut marcher plus facilement. Le traitement est suivi d'une façon tout à fait irrégulière ; la malade fait quelquefois des absences de 14 jours à 3 semaines. L'amélioration n'est pas non plus régulièrement progressive ; de temps en temps, elle a des pertes, mais elles sont moindres qu'auparavant. A un certain moment, elle put se croire complètement guérie ; et considéra la dernière métrorrhagie comme l'écoulement régulier et normal de la période menstruelle.

Pendant les six mois qui suivirent tout allait bien ; je la revis après cette période, elle était toujours un peu pâle, bien qu'elle eut continué à prendre des fortifiants. Elle n'aurait eu aucune métrorrhagie depuis la fin du traitement. Depuis 4 mois, les règles sont revenues à leurs époques régulières, seulement les deux dernières ont un peu retardé ; la malade s'est crue enceinte. Je fus appelé un peu plus tard, à la suite d'un avortement. Elle l'attribue à ce qu'elle a piqué à la machine pins longtemps que d'habitude. Cet accident n'eut aucune suite fâcheuse ; la malade se remit très vite et n'eut plus de métrorrhagies. En 1879, grossesse terminée par un accouchement normal. Malgré cela, elle ne se remit que d'une manière incomplète ; elle accusait toujours de la gêne dans le bas-ventre et de la difficulté pour marcher. Je constate alors une involution incomplète de l'utérus, dont un massage durant 14 jours, suffit pour avoir raison. Au bout d'un an, la guérison s'était maintenue.

Obs. XXXY1II

Endomèlrite fongueuse. — Curage de l'utérus et injections de perchlorure de fer sans succès. — Massage. — Guérison.

Mmo N..., 29 ans, ouvrière lingère. Il y a trois ans, grossesse

terminée par un accouchement régulier. L'année précédente, nouvelle grossesse terminée par une fausse couche. Métrorrhagie profuse qui a tellement affaibli la malade qu'elle est obligée de garder le lit pendant 2 mois. Trois mois plus tard, les règles sont revenues accompagnées de douleurs dans les aînés, et de douleurs plus faibles dans les reins.

Depuis ce moment, la quantité de sang perdue a augmenté, de telle sorte que la malade est toujours obligée de garder après chaque époque quelques jours de repos absolu.

Les règles se prolongent, et il y a souvent des métrorrhagies dans leur intervalle. Un médecin appelé à ce moment prescrit des injections vaginales d'eau glacée et le repos absolu. Cette modification n'exerça aucune influence sur les pertes. Un autre médecin fait le curage de l'utérus et combat l'hémorragie consécutive par des injections de perchlorure de fer, au bout de quelques semaines, amélioration ; sous l'influence d'une émotion morale vive, nouvelle métrorrhagie.

Je vois pour la première fois cette personne au commencement de l'année 1878. A ce moment, elle est dans un état d'anémie prononcé. Le visage est bouffi, d'une pâleur cireuse; se plaint de violentes douleurs de tête, de bourdonnements d'oreille, le moindre mouvement suffit pour provoquer une hémorrhagie. L'examen soigneux des organes génitaux ne permet cependant de rien découvrir qui explique la gravité de ces symptômes. Le massage fut facile, à cause de la maigreur de la malade et de la flaccidité des tissus. Dans les premiers temps, on n'obtint aucun résultat ; malgré tout, le traitement fut continué pendant cinq semaines sans autre interruption que celle qui correspondait aux règles. Tout-àcoup il se fit une amélioration très nette.

Entre les époques, il n'y eut plus d'hémorrhagies, mais un suintement de sérosité roussâtre. Des autres accidents, il ne reste plus à la fin du mois de février 1878, qu'une douleur dans le côté gauche, un peu plus plus prononcée à l'époque des règles. J'ai revu cette personne 6 mois plus tard, le mieux s'était maintenu. J'ai reçu une seconde fois de ses nouvelles, dans le cours de l'année 1879 ; elle n'avait pas eu de nouveaux accidents.

Ors. XXXIX

Endométrite fongueuse. — Curage de V utérus, sans succès. — Rélroflexion utérine. — Massage. — Guérison.

Mme C..., 28 ans, boulangère. Réglée pour la première fois à 16 ans. Au printemps de l'année 1875, avortement suivi bientôt d'un autre. Depuis lors, sensation pénible de pesanteur sur le périnée rendant la marche difficile. A, de temps en temps, dit-elle, un peu mal aux reins. Depuis quelque temps les règles sont plus abondantes qu'elles ne l'étaient. Au mois de juillet de l'année dernière 1876 pendant qu'elle lavait du linge, hémorragie violente et persistante qui nécessita un tamponnement vaginal ; prend ensuite une préparation de poudre de seigle ergoté et d'acétate de plomb.

Compresses d'eau froide sur le bas ventre ; injections vaginales d'une décoction d'écorce de chêne, et lorsque ces injections n'ont pas d'effet, on a recours à une solution de perchlorure de fer. Ces moyens n'ont qu'un résultat purement palliatif. L'année suivante, curage de l'utérus ; cautérisation a l'acide chromique. L'opération fut peu douloureuse, et ne remédia à rien. Les pertes furent sensiblement diminuées jusqu'à la fin de mars; à ce moment, elles reparurent, sans cause connue, avec leur intensité antérieure. Nouveau curage, au

mois d'avril, suivi de douleurs et de sensibilité dans le côté gauche du ventre, ce qui obligea (a malade à garder le lit pendant trois semaines. Pendant ce temps, les pertes étaient presque insignifiantes; elles continuèrent à l'être jusqu'à la fin de mai, et, sous l'influence d'une vive émotion, elles reparurent presque aussi fortes qu'auparavant. Je vis la malade, à la fin du mois d'août 1877; à ce moment, elle présentait un assez triste aspect : métrorrhagies profuses, continuelles, anémie extrême. Les injections n'ont produit qu'une hémostasie temporaire. L'utérus est volumineux, un peu sensible au toucher, mobile; sa surface externe ne paraît pas présenter d'inégalités. Les culs-de-sac sont libres, sauf en arrière et à gauche, aux points d'insertion de la paroi vaginale. A ce niveau, foyer d'induration du volume d'une noisette, très peu sensible à la pression. L'hystéromètre entre sans difficulté dans la cavité utérine, qui mesure plus de 8 centimètres. Le diagnostic endométrite hémorragique ayant été porté par deux spécialistes distingués, il me parut inutile d'avoir recours à la curette pour le confirmer. Après 8 jours de repos, massage utérin, difficile, par suite de la rétroflexion. Les résultats obtenus pendant les premières semaines furent insignifiants ; plus tard, amélioration.

A la fin du mois de noyembre, après 11 semaines de traitement, les métrorrhagies avaient complètement cessé. Diminution notable du volume de l'utérus ; plus ferme qu'au début du traitement; sous l'influence d'une médication tonique et reconstituante, les forces reviennent, et, au bout de S mois, elles sont aussi satisfaisantes que possible. La guérison s'est maintenue.

LE MASSAGE DE l'uTÉIIUS

Obs. XL

Endomêtrite fongueuse. — Massage. — Guérison.

Mmo D..., 33 ans, S avortements non suivis d'accidents. Se plaint depuis des années de douleurs sacro-lombaires exagérées à chaque époque menstruelle. Outre cela, névralgie intercostale du côté gauche avec palpitations. A l'automne de l'année 1873, 4 mois après un accouchement, les ménorrhagies commencent; les règles sont plus abondantes et durent plus longtemps qu'auparavant. Peu à peu les pertes deviennent continuelles, ce sont souvent de véritables métrorrhagies, parfois un simple suintement sanguin; elles sont augmentées par les moindres mouvements.

Je vois cette personne pour la première fois, le 11 novembre 1877. A ce moment, elle est dans un état déplorable. Chaque tentative qu'elle fait pour se mettre sur son séant provoque une syncope. Anémie extrême ; téguments pâles, presque exsangues. Les fonctions digestives s'exécutent mal; ne peut plus prendre qu'un peu de viande crue, du lait et du vin ; tous les autres aliments sont trop irritants pour l'estomac. Utérus placé un peu haut ; en arrière ; sa consistance est normale ; sa surface externe paraît égale au toucher. La pression sur le fond est douloureuse. Col volumineux comme le reste. Rien d'anormal par le cathétérisme. Avec la curette, on ramène les petites masses caractéristiques de l'endométrite fongueuse. Les hémostatiques de différente nature employés jusque-là n'ont absolument rien produit.

Massage. Au bout de 13 jours, la sensibilité de l'utérus était moindre et la malade supportait déjà beaucoup mieux le traitement. Quelques jours plus tard, les métrorrhagies avaient diminué. Cette amélioration datait d'une quinzaine de jours

lorsqu'elle voulut se lever et marcher, malgré ma défense ; cette imprudence provoqua une métrorrhagie qui mit tout dans le même état qu'avant le traitement. Il fallut six semaines pour obtenir une nouvelle amélioration appréciable. Au commencement de février, j'abandonnai le traitement, considérant la malade comme guérie.

L'utérus a presque son volume normal, la position est égalementnormale. L'amélioration continuajusqu'au mois denovembre 1878. A ce moment, je fus appelé de nouveau pour lui donner des soins. La menstruation avait toujours été régulière depuis la fin du traitement; mais, depuis la dernière période datant de 15 jours, la pauvre femme était constamment dans le sang. Trois semaines de massage furent suffisants pour avoir raison de tout. Au mois de novembre 1880, j'ai eu de ses nouvelles; l'amélioration s'était maintenue et elle n'avait pas eu de nouveaux accidents,

Obs. XLI

Endométrite fongueuse. — Curage. — Cautérisations à L'acide chromique sans résultat. — Massage. — Guérison.

Mme L..., 33 ans, d'une constitution très faible. Réglée pour la première fois, à l'âge de 14 ans. Chaque période dure 7 jours. Trois grossesses terminées par des accouchements réguliers dont le dernier a eu lieu en 1872, et s'est compliqué d'une violente douleur dans la région inguinale gauche. Sensibilité extrême de la région ; est obligée de garder le lit pendant trois semaines. Première menstruation 2 mois après cet accouchement. Dure le même temps que les précédentes; quantité de sang normale. Quatre mois plus tard (la malade

est sûre de cette date) les règles prennent un tout autre caractère. Rien d'anormal pendant les menstruations suivantes: Pas de catarrhe utérin. A la même époque, envies fréquentes d'uriner, palpitations, cardialgie, et autres accidents nerveux.

En juin 1873, pendant le cours d'une époque, ménorrhagie. Jusqu'en 1879, métrorrhagies abondantes. Depuis pertes presque continuelles. Injections sous-cutanées d'ergotine sans résultat; applications directes d'acide chromique sur la muqueuse utérine. On aurait introduit la curette après dilatation préalable du col à l'aide d'une tige de laminaire. Chaque séance l'ut très douloureuse, et on réussit à enlever une masse rouge, molasse. Cautérisations avec l'acide chromique, toutes les 6 semaines, renouvelées pendant plusieurs mois et suivies d'une douleur extrêmement vive. Amélioration assez prononcée, après chaque cautérisation, pour que la malade se croie guérie. En général, les hémorrhagies reparaissaient 4 mois après la dernière séance, elles avaient le même caractère qu'auparavant. Depuis cinq mois, perte continue, la malade ne peut plus quitter le lit. elle est anémiée à l'extrême ; c'est à peine si elle peut changer de place; chaque tentative de mouvement est suivie d'une hémorrhagic profuse et de l'expulsion souvent douloureuse de caillots d'un sang qui devient de plus en plus clair. Épuisement extrême. Utérus sensiblement agrandi (à l'hystéromètre, 8 cent.) ; un peu incliné à droite. Induration prononcée. La présence d'une petite bride que l'on peut reconnaître au toucher dans le cul-de-sac latéral gauche, ne paraît pas entraver sa mobilité. La sonde se meut librement dans sa cavité, qui est large, et dont les parois sont égales à leur surface. La curette ne ramène rien. Malgré tout, je continue de

croire à l'existence de fongosités difficilement accessibles, sur la face interne du corps ; je leur attribue les métrorrhagies rebelles. Après avoir laissé reposer la malade pendant une quinzaine de jours, je repris, au bout de ce temps, mes recherches; elles ne furent plus infructueuses; en dirigeant la curette vers les orifices des trompes, je réussis à amener une quantité suffisante de matières caractéristiques de l'endométrite fongueuse. Le massage, très difficile à cause du volume considérable de l'utérus, peut cependant être mené à bien, grâce à l'énergie et à la bonne volonté de la malade. L'amélioration était très sensible au bout de deux mois, lorsqu'elle fut prise d'une bronchite aiguë qui nous força d'interrompre le traitement pendant trois semaines. Cette personne resta couchée et perdit très peu dans cet intervalle. Après la guérison de la bronchite, je recommence le massage; la menstruation reprend peu à peu son cours régulier. Elle ne se plaint plus que d'un peu de faiblesse, mais peut, malgré tout, vaquer aux soins du ménage. Je l'ai revue au mois de décembre 1877, elle est complètement guérie.

Obs. XLII

Endométrite fongueuse. — Injections de perchlorure de fer. — Insuccès. — Rétroflexion. — Massage. — Guérison.

Mme M..., 34 ans, très robuste, mais d'un caractère impressionnable, se plaint d'avoir éprouvé, à différentes époques, des phénomènes nerveux mal caractérisés. Les règles, revenant à intervalles réguliers, duraient 4 jours. En deux ans, trois grossesses terminées par des avortements dans le cours du 3e mois. Chacun de ces accidents a été accompagné de métrorrhagies abondantes, qui ont produit un long affaiblissement

LE MASSAGE DE i/UTÉRUS 167

Le dernier avortement surtout (janvier 1876), a provoqué une hémorragie inquiétante, à la suite de laquelle la malade a dû garder le lit plus d'un mois. Depuis lors, les règles ont été plus prolongées; elles ne cessent même pas complètement; dans l'intervalle, il y a un écoulement séro-sanguinolent continu. Selon ses propres expressions, la malade était constamment dans le sang. C'est à peine si elle pouvait même distinguer la période menstruelle. Depuis quelques mois, elle garde le lit ; chaque tentative qu'elle fait pour se lever est suivie de syncope et de vomissements. Malgré tout, l'état général n'a pas souffert d'une manière inquiétante. L'appétit est bon, la malade conserve un certain embonpoint. On a employé la plupart des astringents connus. On a même fait des applications intra-utérines de perchlorure de fer, après dilatation préalable du col avec l'éponge préparée. Ce traitement fut suivi d'une amélioration passagère. Les premières règles furent un peu moins abondantes que les précédentes. Lorsque je vis pour la première fois cette personne, au mois de mars 1877, elle était très faible et d'une pâleur cireuse, perdait une grande quantité de sang mêlé de caillots; ceux-ci, lorsqu'ils avaient séjourné un certain temps dans la cavité utérine, présentaient une odeur extrêmement fétide. Symptômes classiques des métrites de cette forme; la plus pénible est une douleur aiguë presque continue dans la fosse iliaque gauche.

Au toucher, utérus très mobile en rétroflexion, volumineux; sa consistance semble plutôt augmentée que diminuée. La surface extérieure est complètement unie ; l'orifice cervical externe est très ouvert. Rien d'anormal dans la fosse iliaque. En promenant la curette dans la cavité du corps, on a la sensation d'une surface molle, peu résistante, sensation marquée surout vers le fond ; on ramène une petite masse fongueuse.

1 63 LE MASSAGE DE i/uTÉRUS

Loger écoulement sanguin à la suite. Je craignis un instant de ne pouvoir appliquer le massage dans des conditions assez satisfaisantes pour obtenir un résultat, et cela par suite de l'épaisseur de la paroi abdominale et de la déviation utérine. En effet, pendant les trois premières semaines du traitement, je n'obtins absolument rien. Les métrorrbagies étaient si abondantes, que, pour faire le massage, j'étais obligé de donner, au préalable, une injection très chaude. Je réussissais toujours par ce moyen à arrêter momentanément le sang. Au bout de ce temps, l'état de la malade commença à s'améliorer à vue d'œil, et, vers le milieu de juin, c'est-à-dire après 10 semaines de traitement, je pus lui permettre de se lever et de faire quelques pas. Elle n'eut qu'une perte sans importance. Depuis lors, menstruations régulières; six mois après la fin du traitement ; état général excellent, la malade ne se plaint plus de rien. Au toucher, l'utérus semblait moins dur et moins volumineux qu'avant le traitement. La rétroflexion n'est pas modifiée.

Au mois de décembre 1877, je suis rappelé près de cette personne. La dernière époque menstruelle a duré 2 ou 3 jours de plus que la précédente. Au moment où je la vois, elle a une hémorragie pas très adondante, mais qui dure depuis 12 jours. J'emploie exactement le même procédé que dans le premier cas (injection chaude), et l'hémorragie s'arrête au bout de 3 jours. Persuadé que je me trouve en face d'une récidive, j'ai, de nouveau, recours aux manipulations. Les métrorrbagies cessèrent. A leur première apparition, les règles furent normales. Continuation du traitement pendant 14 jours. J'ai revu cette malade au commencement de 1880 : elle n'avait pas eu de nouvelles pertes.

Obs. XLIII

Endométrile fongueuse. — Massage. — Guérison.

Mme R..., 35 ans, femme de chambre, réglée pour la première fois à 14 ans; de constitution assez délicate ; 4 grossesses, dont 3 ont suivi régulièrement leur cours, et ont abouti à des accouchements normaux. Le dernier, assez laborieux, a été terminé au forceps et accompagné d'une hémorragie abondante. Pas d'autres accidents à la suite. Première apparition des règles 3 semaines après cet accouchement. Rien d'anormal pendant leur durée; elles se prolongèrent pourtant un peu plus que d'habitude, et, immédiatement après, la malade sentit des douleurs de reins assez vives, accompagnées d'une sensation de pression dans le bas-ventre. Dans les menstruations suivantes, l'hémorragie fut profuse. Chacune d'elles était suivie d'un affaiblissement allant jusqu'à la prostration ; pendant les intervalles, elle avait un écoulement séro-purulent.

Je vois pour la première fois cette personne le 5 février 1877. Il y avait 18 mois que s'étaient produits les accidents dont elle se plaignait. Elle gardait le lit depuis 2 mois, et perdait souvent une grande quantité de sang renfermant des caillots, surtout quand elle essayait de se lever et de marcher. Outre les douleurs de reins, elle se plaignait de céphalal gies et d'une constipation opiniâtre. À pris du seigle ergoté sans résultat; les injections sous-cutanées d'ergotine n'ont pas mieux réussi; avec les toniques (fer, quinquina, etc.), les injections d'eau glacée, l'application de compresses d'eau placée sur le ventre, le tamponnement, l'eau de mélisse à l'intérieur ; on obtenait des arrêts momentanés des métrorrhagies; mais, au bout de quelques semaines, elles reparaissaient plus fortes qu'auparavant.

L'exploration des organes génitaux montre que l'utérus est dans sa situation normale. Le col est un peu mou, son orifice est entouré d'une excoriation circulaire. Il est dilaté, on peut introduire l'extrémité de l'index, qui pénètre jusqu'à l'orifie interne. Après l'avoir dilaté avec une tige de laminaire, je puis pénétrer avec le doigt dans la cavité du corps, qu'il est assez difficile d'explorer en tous sens. La muqueuse présente la sensation du velours.' Avec la curette, on peut retirer une demi-cuillerée à café de tissu mollasse, dont la présence est pathognomonique. Cette exploration provoque un écoulement séro-sanguinolent, qui persiste quelques jours et disparaît par le repos.

Massage. Après 4 semaines, amélioration marquée. Métrorrhagie moins abondante; sang de meilleur aspect; douleur de reins moins pénible. Cette malade fit une imprudence : j'avais prescrit le repos au lit, avec défense absolue de marcber; elle descendit et alla voir une voisine, dans la maison d'en face. Elle eut pendant cette promenade une métrorrhagie abondante et dut rentrer plus tôt qu'elle n'en avait l'intention. Malgré cet épisode, le massage fut repris après un intervalle de de quelques jours et continué à peu près sans interruption pendant six semaines. A la lin d'avril, laguérison était assez avancée pour que cette personne pût reprendre ses occupations. Les règles sont régulières; la quantité de sang est normale ; les deux premières périodes furent seules un peu prolongées ; le sang a repris sa coloration normale, les pertes blanches on cessé ; n'a plus de maux de reins ; l'état général est satisfaisant. Diminution très appréciable du volume de l'utérus ; l'excoriation indiquée est elle-même guérie. Je l'ai revue au mois de décembre : la guérison s'est maintenue.

LE MASSAGE DE l'uTÉKUS

Obs. XL1V

Endomélrite fongueuse. — Dysménorrhée. — Massage de Vutérus. — Guérison.

Mm0 G..., 26 ans, bonnetière. Bien réglée d'habitude. Les règles, abondantes dès leur apparition, sont bientôt devenues profuses. Au mois de juin 1876, avortement au 3e mois, métrorrhagie abondante. Dans ces derniers temps, écoulement sanguin modéré mais continu, se prolongeant pendant toute la durée de la période menstruelle. Sur le conseil d'une sagefemme, seigle ergoté à l'intérieur, injections vaginales de tannin et d'eau glacée alternativement. Amélioration de courte durée. Je vois pour la première fois cette malade au commencemencement du mois de février 1877 ; elle est très anémiée. Les métrorrhagies se sont accompagnées dans ces derniers temps, de douleurs tellement violentes, qu'elle était constamment obligée de garder le lit; malgré tout, elle n'a pas sensiblement maigri : cela tient probablement à ce que l'appétit s'est conservé et que les fonctions digestives s'exécutent bien. A l'exploration des organes génitaux internes, on reconnaît que l'utérus est arrondi, globuleux; il ne présente ni proéminences ni indurations à l'extérieur et à l'intérieur; légère rétroversion; consistance un peu plus molle qu'à l'état normal. L'extrémité de l'index n'arrive que dans le voisinage de l'orifice interne. On introduit sans difficulté la curette de Sims et on peut la faire mouvoir en tous sens dans la cavité. En la poussant vers le fond, et après avoir raclé légèrement, on apporte une certaine quantité de tissu mollasse, caractéristique de certaines endométrites chroniques.

Le massage nous paraît indiqué; son exécution est difficile,

à cause de l'embonpoint de la malade; la paroi abdominale, malgré sa flaccidité, présente une épaisseur qui rend difficilement accessible le fond de l'utérus de ce côté. Malgré tout, après trois semaines de traitement, une amélioration marquée s'est produite. La quantité de sang perdue aux règles est moindre qu'aux dernières. Dans l'intervalle, les écoulements deviennent de moins en moins abondants et l'utérus diminue de volume. Guérison complète au bout de 3 mois de traitement. La dernière menstruation a été normale.

Le massage présente sur tous les moyens employés un grand avantage : il laisse la muqueuse intacte. On ne peut en dire autant de l'abrasion et des cautérisations; de plus on n'arrive pas à un résultat complet parle grattage.

La maladie n'atteint pas d'emblée toute la muqueuse. Nous fûmes quelquefois obligé de faire plusieurs tentatives pour tomber avec la curette sur les fongosités. Cette délimitation étroite n'empêchait pas la malade d'avoir des métrorrhagies inquiétantes. En admettant que l'enlèvement des franges exubérantes soit un bon moyen, il esl difficile à appliquer dans une cavité qu'on ne saurait éclairer. On ne saurait admettre qu'il repousse à la place des portions enlevées, des fragments d'une membrane saine avec son épithelium, ses vaisseaux, ses glandes; la cicatrisation a lieu comme partout, par du tissu modulaire. 11 faut procéder avec une prudence extrême en opérant, car,

à la longue, ce traitement aboutirait à la dégénérescence scléreuse.

Les accidents à longue échéance ne sont pas les seuls : Récamier produisit deux ou trois fois dans sa carrière des perforations utérines, les malades guérirent, mais c'est une éventualité sur laquelle il ne serait pas toujours prudent de compter. En 1855, Ad. Richard rapportait à la Société de chirurgie un fait capable de donner à réfléchir : il assistait à la visite d'un chirurgien des hôpitaux ; celui-ci était revenu le soir pour faire l'abrasion des fongosités intra-utérines, parce que le matin il n'avait pas d'instruments. La curette fut introduite avec douceur; tout à coup, au lieu de constater la résistance qu'éprouve une tige métallique emprisonnée dans une cavité ; le chirurgien sentit sa curette presque mobile et comprit ce qui venait d'arriver. « Mettez la main sur l'hypogastre, dit-il à son confrère. » Celui-ci reconnut, à travers les téguments très amincis, le bec de la curette, qui avait percé le fond de l'utérus L'opérée en fut quitte pour quelques douleurs de reins, et, au bout de quarante-huit heures, il n'y paraissait plus. On ne saurait dire qu'une méthode exposant à de pareils dégâts, même lorsqu'on prend des précautions, soit inoffensive. Les mêmes reproches peuvent être faits aux cautérisations : seules, elles sont infidèles ; l'épaisse couche granuleuse qui recouvre

la muqueuse est un tapis protecteur soustrayant les parties dont la vitalité est encore énergique au contact des liquides modificateurs. Ceux-ci font presque rien sur un tissu imparfait, qui devient caduc et se renouvelle avec une facilité extrême, sans jamais s'organiser. Si l'on veut obtenir quelque chose des injections intra-utérines, il faut gratter d'abord, c'est-à-dire braver les dangers que nous avons signalés.

Il suffirait que le massage donnât quelquefois des résultats pour qu'on fut autorisé à l'essayer.

Il agit ici, comme dans tous les autres cas de même ordre : en régularisant la circulation, en arrêtant les poussées congestives, en favorisant la régression graisseuse des granulations, en augmentant le tonus musculaire. Nos observations prouvent qu'il guérit même les cas rebelles. 11 n'est point insuffisant comme les injections caustiques, ni dangereux comme peut l'être le curage.

En 1858, Rouyer déclarait, en manière de conclusion, dans la thèse que nous avons citée, que l'abra- . sion et la cautérisation sont le seul trailement efficace à opposer aux fongosités. On n'oserait plus l'affirmer. Olshausen, qui défendait la même méthode, était déjà moins hardi. « Pour ce qui est du traitement, je prie mes confrères de ne pas rejeter la curette, employée de la manière que j'ai in-

diquée, mais de l'essayer sans idées préconçues. ».

Dans un article récent sur le môme sujet, M. Pajot est plus sévère : « On tuera encore quelques femmes, puis il en sera de la curette comme autrefois des redresseurs utérins, si prônés il y a 25 ans contre les déviations. La curette prendra son rang au milieu des instruments pouvant rendre des services dans les cas d'endométrite nettement définis et relativement assez rares. Les esprits droits ne manquent pas parmi les médecins. L'avenir dira de quel côté se trouve l'erreur l. »

Moins on est sûr des procédés usuels, plus on doit être encouragé à en essayer un nouveau qui les rendrait superflus.

1. De la cautérisation et du curage da?is le traitement des endométrites, Annales de gynécologie et d'obstétrique, juin 1888, p. 437.