CHAPITRE IV

La métrite parenchymateuse et ses conséquences.

QUELQUES MOTS SUR L'ANATOMIE DE iJ UTÉRUS. — PRÉDOMINANCE DU SYSTÈME VEINEUX SUR LE SYSTÈME ARTÉRIEL. — TERMINAISON DES NERFS. INFLUENCE DE L'INFLAMMATION DU PARENCHYME UTÉRIN SUR LA MUQUEUSE. — STASE VEINEUSE ET LYMPHATIQUE.

CATARRHE UTÉRIN. LEUCORRHÉE ET MÉTRORRHAGIES.

LA CONCEPTION EST-ELLE POSSIRLE ? — STÉRILITÉ AC- QUISE. INFLUENCE DU MASSAGE.

L'inflammation chronique d:un segment retentit sur les tissus du voisinage et même au loin; troubles par propagation, par irradiation, par voie réflexe nous trouverons tout cela dans la symptomatologie. C'est du côté du système circulatoire et du système nerveux que s'observent les plus importants ; plus tard lorsque l'organe est augmenté de volume, lorsque sa nutrition a souffert et qu'il présente des ulcérations, une flaccidité telle qu'il paraît incapable d'une réaction sérieuse surviennent des symptômes secondaires qui font oublier les accidents originels et songer seulement à leurs conséquences. Mais par

ce fait que les veines et les nerfs sont en cause, on peut conclure qu'il n'existe aucune contre-indication du massage, puisque c'est dans ces conditions une des plus sûres et des meilleures méthodes qu'on puisse employer.

Avant d'étudier les particularités cliniques et la palhogénie de la métrite parenchymaleuse, il nous paraît bon, sans revenir sur l'anatomie de l'utérus, aujourd'hui bien connue, de rappeler certains points de sa structure sur lesquels on passe vite dans les traités spéciaux.

La distribution des artères et des veines est bien décrite, les secondes présentent une capacité supérieure à celle des premières ; c'est pour cela que les gynécologistes de l'ancienne école ont si longtemps voulu conserver une congestion essentielle et distincte. Dans un milieu riche en plexus veineux, un foyer limité d'inflammation est entouré d'une zone étendue et mal limitée de stase veineuse. M. Mayrhofer a signalé avec beaucoup de précision cette disparate entre la circulation artérielle et la circulation veineuse.

Lorsque l'on a devant les yeux, dit-il, une préparalion dans laquelle les artères et les veines de l'utérus sont remplies de matières colorantes différentes, on est frappé de l'étendue considérable occupée par l'injection veineuse proportionnellement à l'injection artérielle.

28 LE MASSAGE DE l'uTÉKLS

Les canaux qui servent à l'apport du sang à l'utérus sont les artères uléro-ovariennes et utérines. Les premières qui se placent entre les feuillets des ligaments larges, après avoir quitté la face interne du psoas fournissent à l'ovaire et à la trompe ; elles donnent même vers le fond de l'utérus, quelques rameaux très minces qui s'anastomosent avec ceux de l'artère utérine.

Les artères utérines, qui sont les canaux artériels les plus importants de l'organe viennent de l'hypogastrique au niveau du bord inférieur du ligament large; elles s'étendent en dedans à la portion cervicale et fournissent quelques artérioles au vagin, puis s'élèvent sur les côtés de l'utérus jusqu'au fond. Chez les vierges, ces artères sont droites; dans la grossesse, elles présentent la disposition hélicoïde; celle-ci ne disparaît pas après l'accouchement et l'involution utérine ; la seule modification qu'elle subit consiste dans le rétrécissement des spirales et des vaisseaux.

On admet quelquefois, à tort je crois, que le courant sanguin dans ces artères doit éprouver quelques difficultés à cause de leur direction verticale de bas en haut; on a tenu trop compte delà direction de ces vaisseaux étant donnée leur importance. Voici ce que dit Hyrtl dans son Traité d'anatomie lopographique sur ces spirales. « La disposition hélicoïde des artères utérines est une conséquence de cette loi physique

par suite de laquelle le mouvement de bas en haut des liquides est moins difficile dans des vaisseaux héli- €Oïdes que dans des vaisseaux droits. » 11 n'est pas nécessaire de voir dans la disposition des artères utérines un adjuvant de l'action du cœur ; parce que l'on n'apas affaire à des conduits rigides mais à des vaisseaux élastiques qui se dilatent à chaque pulsation, s'étendent en longueur, et dont les changements de volume ont pour conséquence de pousser le sang en avant et en arrière ; on se trompe grossièrement en admettant qu'un long canal combat mieux l'obstacle apporté au mouvement du sang qu'un canal de même diamètre et sensiblement plus court.

On me paraît au contraire autorisé à admettre que si les troubles par ralentissement delà circulation utérine disparaissent plus aisément chez les jeunes filles que chez les femmes qui ont eu des enfants, cela tient en grande partie à la diminution de la force de propulsion due à la disposition hélicoïde des artères.

Quelle est la cause de cette disposition ? C'est une énigme pour les gynécologisles. Ils ont du reste eu déjà l'occasion de se trouver en présence d'une autre de même ordre, la disposition hélicoïde des vaisseaux du cordon ombilical. Aucune bonne explication n'a été donnée: cela tient peut-être à ce qu'on les observe tous les jours, et que par suite de leur banalité elles ne paraissent pas dignes

d'une élude sérieuse. Avouons plutôt que tout ce qui a été fait jusqu'ici est constitué par des recherch' imparfaites et timides sans proportion avec les difficultés du problème. Les expériences physiologiques devraient précéder les recherches physiques ; et il ne faut pas se dissimuler qu'elles réclameraient un travail qui n'est ni léger ni facile, qu'elles ne viseraient point un but éclatant à propos duquel il est impossible de s'égarer, qu'elles ne pourraient conduire vile au succès.

Le système veineux utérin présente une importance plus sérieuse au point de vue de troubles circulatoires. Les veines s'abouchent en partie dans les plexus utérins qui se trouvent placés à droite et à gauche de l'organe entre les feuillets du ligament large; en partie dans le plexus pampiniforme, qui est en connexion avec celles-ci dans la partie supérieure du ligament même ; celui-ci reçoit également les veines des ovaires et des trompes ; de ces plexus, quelques rameaux seulement vont dans la veine utéro-ovarienne. Ce réseau de canaux présente une très grande capacité, de telle sorte que celui qui l'injecte ou le voit injecter est étonné de la quantité énorme de liquide qu'il faut pour terminer l'opération. Ce lacis de gros canaux veineux ne présente pour ainsi dire pas de valvules, il n'y en a pas davantage dans les veines du parenchyme utérin, celles des réseaux qui

l'entourent en ont de rares et peu importantes. Tous ces espaces veineux y compris la veine utéro-ovarienne sont exlra-péritonéaux; leur pression correspond à la pression intra-abdominale ; elle est supérieure à la pression atmosphérique; il est bon de remarquer qu'en Europe au moins la femme est beaucoup plus sujette que l'homme à la constipation 1 ».

Celte disposition explique bien des anomalies fonctionnelles, bien des particularités morbides, nous avons indiqué son importance dans la métrite chronique. L'auteur que nous venons de citer fait des réflexions analogues. « La fréquence des congestions passives n'a rien de surprenant. La vis a ter go peu énergique des artères paraît à peine suffisante pour repousser une pareille masse de sang veineux. On se demande comment les congestions ne se présentent pas chez toutes les femmes. »

Et la masse de sang augmente encore aux périodes menstruelles, la vis a tergo diminue pour peu que l'on ait affaire à des personnes affaiblies, chlorotiques chez lesquelles les contractions du cœur ne présentent qu'une faible énergie.

Les lymphatiques présentent une disposition comparable à celle des veines. D'une étude faite il y a 15 ans, par Léopold, il résulte que dans l'utérus non

\.SterilUiit d. Weibes. in J3illroth. Handb. d. Frauenkrankheilen,. 2» Abschn., Stuttgart, 1882.

gravide, la plus grande partie de ces vaisseaux sont placés clans la muqueuse el y forment des sinus terminés en infundibula ; ils communiquent avec d'autres moins nombreux de la couche musculaire, disparaissent sous la séreuse où l'on ne trouve plus que des vaisseaux lymphatiques, formant un réseau moins abondant que celui des vaisseaux sanguins, anastomosé avec les lymphatiques profonds se divisant en deux groupes principaux de chaque côté : l'inférieur .formé par les vaisseaux venant du col et allant se jeter dans les ganglions plviens latéraux ; les supérieurs qui se rendent aux ganglions lombaires *.

Les nerfs bien étudiés en 1867 par Frankenhâuser viennent du plexus cœliaque par l'intermédiaire du plexus rénal qui, par son ganglion inférieur, se distribue aux ovaires et aux ganglions génitaux. Au nombre de 4, ils reçoivent des rameaux du grand sympathique et en donnent aux ovaires. Le grand plexus utérin se trouve au-dessus de la naissance de la mésentôrique inférieure : il est formé de filets venant des ganglions génitaux et des ganglions lombaires du grand sympathique. De chaque côté du col se trouvent de gros ganglions symétriques, c'est d'eux que proviennent la plus grande partie des nerfs de l'utérus; les autres viennent des plexus hypogastriques *. Frankenhâuser

i. Archiv. fur Gynùkologie, Bd, VI, Hft. I, 1873.

i. Die Nerven der Gebunnutter, Icna, 1867, in fol. 8 pt.

avait été moins précis sur la terminaison des nerfs dans le parenchyme utérin. Il a trouvé des nerfs à double contour seulement dans les couches extérieures de l'utérus gravide; celui-ci diffère de l'utérus à l'état de vacuité en ce que, dans ce dernier, il n'y a que des nerfs pâles, réticulés. La grossesse aurait donc pour effet de transformer les nerfs pâles en nerfs à double contour, elle aurait pour effet d'augmenter le volume des nerfs de l'utérus. » (Courty.)

Tout cela est vague, comment se comportent ces nerfs relativement à la muqueuse et à ses glandes ? leurs terminaisons arrivent-elles jusque-là? le travail de Frankenhâuser est muet à cet égard.

Un anatomiste russe, le Dr F. A. Patenko a essayé de combler ces lacunes, à l'aide de recherches faites sur des utérus récemment enlevés par voie vaginale, àcausedecancerslimilés à leurposition cervicale. Voici quelles furent les conclusions d'un travail lu par lui à la Société des médecins russes de Saint-Pétersbourg, dans la séance du 25 septembre 1880 :

« Dans nos préparations, nous avons toujours vu que les culs-de-sac glandulaires présentent un riche réseau de fibres nerveuses sans moelle. Ce réseau s'étale à la face externe de la membrane propre dans les couches inférieures du tissu conjonclif, les plus rapprochées des glandes, et constituant une sorte de soutien pour l'endothélium.De là nous pouvons suivre

ces fibres nerveuses plus loin vers l'intérieur, elles se distribuent entre les cellules épithéliales, s'y perdent et paraissent entrer plus avant encore dans l'épithélium glandulaire; nous n'avons pas réussi aies y suivre. Dans les mailles du réseau superficiel, se trouvent de petites cellules nerveuses.

En tenant compte de ce fait : qu'aux limites mêmes delà musculature et de la muqueuse utérine, il n'est pas rare de rencontrer des réseaux formés par 3 ou 4 fibres nerveuses sans moelle et au même niveau, des petites cellules ganglionnaires avec les fibres qui en partent, tenant compte de cette autre circonstance que la plus grande partie des glandes de la muqueuse ont leurs culs-de-sac dans le tissu conjonctif intermusculaire, écartant à la manière d'un coin deux faisceaux musculaires (Léopold) nous pouvons admettre comme vraisemblable que le réseau nerveux vu par nous, autour des glandes de la muqueuse à son origine dans les fibres et les faisceaux nerveux que renferme le tissu conjonctif intermusculaire 1 . »

Nous avons maintenant les données nécessaires pour nous expliquer les principaux phénomènes auxquels peut donner lieu la métrite parenchymateuse et les résultats du traitement.

Nous n'avons guère à nous occuper d'étiologie,

1. 06 okontehanii nervov v Usistoi Obolchtchkie malki. Troudy Obchtchesva Rousskik Vratchei t. V. Saint-Pétersbourg 1880, p. il.

nous avons trouvé dans Courly une variété puerpérale et une non puerpérale. Gallard a décrit une métrite des filles vierges; elle est aiguë et ne se traite pas par le massage.

Dans presque toutes nos observations, la maladie avait pour origine la grossesse, l'accouchement et leurs suites. Les patientes ne pouvaient donner des détails précis sur les phénomènes du début, mais elles se rappelaient qu'ils étaient apparus soit à la suite d'une fausse couche, soit peu de temps après la naissance de leur dernier enfant.

On peut donc affirmer sans erreur que la métrite parenchymateuse chronique est la suite ordinaire d'une inflammation aiguë d'origine puerpérale.

Lorsque nous voyons pour la première fois ces personnes, le stade d'hyperémie active est passé, nous en sommes à l'exsudation et à la transformation de l'exsudat. Isolant systématiquement la lésion, nous l'avons supposée limitée à la couche musculaire. Cette hypothèse, indispensable pour l'étude etl'expositionne répond que dans un nombre restreint de cas à la réalité des faits. Des autopsies faites à la suite de décès causés par des affections intercurrentes ont montré quelquefois des indurations limitées; elles sont rares et ne se produisent que tardivement; dans la plupart des cas la métrite est mixte, c'est-à-dire paren-

36 LE MASSAGE DE l'uTÉIVUS

chymateuse et muqueuse; nous pouvons pourtant supposer qu'il en existe une variélé nettement localisée et chercher ses conséquences.

Nous sommes en présence d'une exsudation interstitielle, créant une gêne mécanique à la circulation, il se fait une congestion persistante de la muqueuse accompagnée d'une leucorrhée profuse, d'une desquammalion catarrhale exagérée avec des phénomènes généraux de siège et d'intensité variables. Chez la personne qui fait le sujet de l'observation 2, l'écoulement avait amené de l'ery thème de la vulve et de la face interne des cuisses. Cette observation est un bon spécimen de la métrite parenchymateuse à catarrhe prédominant : le corps était volumineux, extrêmement mobile ; sa cavité était dilatée ; il y avait une ulcération de la lèvre postérieure du col, la malade souffrait de douleurs des reins, du ventre, elle était obligée de se reposer plusieurs fois dans la journée, mais c'est surtout de pertes blanches qu'elle se plaignait.

Il est peut-être sans exemple que le principal symptôme soit isolé. Dans l'observation citée nous avons vu une ulcération du col, il en existait également dans d'autres ; c'est un accident fréquent de la métrite parenchymateuse. Il est rare que les médecins ne s'y attachent pas, qu'ils n'appliquent pas contre lui et avec persévérance les traitements dits

LE MASSAGE DE i/UTÉRUS 37

radicaux ; ce sont de simples contre-sens thérapeutiques. La stase de la muqueuse du corps et du col a été amenée par la disproportion entre la capacité des vaisseaux à sang rouge et celle des vaisseaux à sang noir; on comprend qu'elle s'accompagne d'anémie artérielle; que celle-ci présente des variations correspondant au degré d'infiltration du tissu sousniuqueux ; il est probable que certaines ulcérations sont des gangrènes moléculaires tandis que d'autres se produisent par un mécanisme analogue à celui de l'ulcère variqueux.

Les cautérisations ne peuvent avoir qu'un effet palliatif et temporaire; on arrive à guérir l'ulcération, mais l'écoulement persiste, l'état général ne devient pas meilleur; les douleurs ne sont pas soulagées, elles furent même exagérées chez une de nos malades

Celte personne avait une leucorrhée abondante avec ulcération du col. Persuadée à tort que celle-ci était la cause de tout, une sage-femme la traita : pendant 8 mois elle plaça des crayons de nitrate d'argent dans la cavité cervicale. L'ulcération se ferma, mais il resta une telle alrésie cicatricielle que la dysmé-

1. En général les ulcères se cicatrisent seuls lorsque la métrite parenchymateuse a été guérie par le massage ; si cependant ils ont une. très grande étendue et persistent après la fin du traitement on peut hâter leur cicatrisation par des cautérisations légères qui réussissent très bien dans ce cas.

3o LE MASSAGE DE L'UTÉRUS

norrhée fut augmentée el devint plus inquiétante que les pertes blanches ; [nous dûmes débrider avant de commencer le massage.

Dans l'observation 3, la leucorrhée était encore le principal symptôme, mais pas plus que dans les cas précédents il ne resta isolé. En parcourant tous nos faits on verrait qu'il est souvent accompagné de ménorrhagies, de pertes rouges dans l'intervalle des périodes, de dysménorrhée. Onpeutdire que loutemétrite parenchymateuse du corps, si limitée qu'elle soit s'accompagne de congestion veineuse el lymphatique, avec hypersécrétion glandulaire de la muqueuse ; que le phénomène capital, de cet état est une leucorrhée accompagnée de métrorrhagies si l'hyperémie a été assez intense pour aboutir à des ruptures vasculaires.

Que devient l'aptitude à la conception? C'est ce que nous allons discuter. Notre observation IV est relative à une femme de 24 ans, mariée depuis 3 ans, sans enfants, qui était venue me trouver à cause de pertes blanches rebelles avec ulcération du col. Ces accidents dataient de son voyage de noces en Suisse; à la suite d'une excursion fatigante dans les montagnes, elle eut une perte rouge, depuis lors, elle n'alla jamais tout à fait bien. Le véritable nom de celle perle était avorlement précoce : et à ce moment correspondit la phase aiguë de la mélrite pour laquelle

je la traitai ; le massage guérit la leucorrhée et la stérilité.

Je ne veux pas analyser les faits qui suivent : je ferai remarquer simplement que dans bon nombre d'entre eux il y avait des changements de forme et de situation de l'utérus (observations X, XII, XVI, XVII, XVIII, XIX, etc.). Ces altérations, habituelles dans le cours des mélrites anciennes, pourraient être accusées. On a cru longtemps que les flexions apportaient un obstacle à la fécondation de l'ovule: cette idée est fausse.

La stérilité n'est pas rare dans les affections anciennes de l'utérus : d'après la statistique de Griinewaldt, sur 56 femmes atteintes de métrite chronique, on la constata dans 46,4 0/0 des cas ; elle paraît plus fréquente dans l'inflammation du parenchyme que dans l'endométrite ; les gynécologistes sont d'accord à cet égard, mais ils sont loin d'expliquer le fait de la même manière. Nous avons indiqué le rôle qu'on a fait jouer aux flexions. Lorsqu'elles n'existent pas, il y a d'autres causes de stérilité. En voici quelques-uns dont on a beaucoup parlé :

1° L'hypersécrétion de la muqueuse produit des bouchons gélatineux qui oblitèrent l'orifice dn col et empêchent la pénétration des spermatozoïdes.

2° La sécrétion fétide et acide les rend impropres à exercer aucune action sur l'ovule.

*0 LE MASSAGE DE l'uTÉBUS

3° 11 se produit à la longue une atrésie cervicale qui constitue un obstacle mécanique.

La première considération n'explique rien; on pourrait admettre qu'un bouchon muqueux entrave momentanément la conception; mais il est impossible qu'il arrive à constituer un obstacle permanent. Je ne parle de stérilité que quand il s'est écoulé au moins trois ans depuis le dernier accouchement, chez des femmes se trouvant en pleine activité delà vie sexuelle et désirant des enfants.

L'influence de la qualité de la sécrétion n'est pas mieux démontrée: on a vu des conceptions dans le cours de cancers de l'utérus avec ichor fétide. Ce liquide devait exercer sur les spermatozoïdes une action plus délétère que les produits catarrhaux. Reste l'atrésie: sous l'influence des idées de Sims, on lui accorda longtemps une importance exagérée. Beaucoup de faits contribuèrent à induire en erreur : des discisions du col firent disparaître une partie des accidents dont se plaignaient les malades et les rendirent fécondes. Dans la plupart de ces cas, les atrésies étaient consécutives à des cautérisations. On se trouvait en présence d'un de ces cercles vicieux qu'on rencontre à chaque pas dans la pathologie utérine. L'hypersécrétion muco-purulente est abondante : le liquide s'amasse dans la cavité, distend une paroi incapable de réagir sérieusement, exagère la stase

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veineuse ; plus celle-ci est prononcée, pluslasécrélion calarrhale est abondante : la masse liquide intra-utérine devenant chaque jour plus considérable, distend et amincit en proportion les parois. En ouvrant une voie à l'écoulement, on supprime un des facteurs ; en même temps, la saignée locale faite dans l'opération diminue la stase : pour peu qu'on modifie la muqueuse par des injections astringentes ou caustiques, qu'on relève l'état général, on peut arriver à une guérison. L'organe reprend sa tonicité et devient apte à remplir son rôle. C'est de cette manière que la discision rend des services dans le traitement des stérilités acquises.

Depuis longtemps, Lott a montré que la véritable cause de la progression des spermatozoïdes dans le vagin était leur mobilité. On a cité des cas dans lesquels la fécondation s'est faite malgré des obstacles bien plus sérieux qu'une atrésie du col. Une malade de Scanzoni, qui avait un polype fibreux saillant à l'orifice cervical, devint sept fois enceinte : ces grossesses se terminèrent par des avortements ; l'inflammation et les métrorrhagies expliquaient ces accidents. Le même auteur parle d'un cas d'antéversion irréductible accompagné d'hypertrophie de 1out l'utérus, avec allongement delà portion vaginale du col; il ne put réussir à faire pénétrer l'hystéromètre dans la cavité; celle déformation était accompagnée

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d'une dysménorrhée pénible. La malade devint enceinte après 10 ans de mariage, et la grossesse se termina par un accouchement à terme. L'auteur vit celte personne plus tard; les choses étaient toujours dans le même état1. 11 est impossible de supposer que le déplacement avait été cause de la longue stérilité ; sous l'influence des traitements suivis, de l'amélioration de l'étal général, la muqueuse utérine s'était modifiée, et la conception était devenue possible.

Je ne crois pas, pour mon compte, que les déplacements, les changements de forme, les atrésies, puissent apporter un obstacle insurmontable à la fécondation ; s'il existe un orifice suffisant pour le passage du sang menstruel, les spermatozoïdes peuvent pénétrer dans la cavité utérine.

L'ovule fécondé se développe-t-il? la grossesse peut-elle suivre son cours? C'est une autre question. La malade de Scanzoni, qui devint sept fois enceinte, eut sept fausses couches. Ces résullals tenaient moins à la présence du polype qu'à la mélrile occasionnée par lui. Quel que soit son siège primitif, l'inflammation amène toujours des changements structuraux de la muqueuse; la fixation de l'œuf fécondé et son développement deviennent souvent impossibles ; la sécrétion catarrhale et les mélrorrha-

1. M. Sims Lehre vonhden Urmchen und derer Behandlvng dev Sterili tut. Beitr. zur Geburtsk u. Gymikolog. Bd. t II /t. » 870, p. 1C9 et suiv.

LE MASSAGE DE i/UTÉRUS *3

gies rendent son expulsion facile. Klebs a fait remarquer que les phlegmasies chroniques se terminent par l'atrophie de la muqueuse, la dégénérescence kystique de ses glandes1. Schrôder, suivant de plus près le phénomène, veut que l'épithélium à cils vibratiles s'exfolie et disparaisse; qu'il soit remplacé par une couche mince d'épithélium pavimenteux, recouvrant le tissu conjonclif sans glandes qui constitue à ce moment toute la muqueuse 2 du corps.

« Nous ne pouvons pas admettre, dit Griinewaldl dans un travail intéressant sur la stérilité, que le processus inflammatoire n'exerce pas son influence délétère sur la capacité de fixation de l'œuf fécondé ; seulement, quand il est terminé, si nous nous en rapportons à l'expérience clinique, nous devons plutôt croire que cette influence se produit avant l'atrophie complète. Les éléments de la muqueuse enflammée ne servent pas plus à la formation de l'œuf que s'ils étaient atrophiés 3. » Nous partageons cette opinion : quand la maladie a produit les lésions indiquées par Klebs et Schrôder, la stérilité est définitive ; il est inutile alors d'essayer le massage ou aucun autre trai-