Grégoire,P. M., 29 avril 1915, p

position du tireur couché, reçoit dans le mollet droit une balle qui pénètre au bord inférieur de la saillie du jumeau interne et ressort en séton sur le côté interne du tendon d'Achille, un peu au-dessus du talon dont la peau est sectionnée. Très faible hémorragie, mais le blessé est dans un état d’abattement et de shock qui, à son arrivée, paraît inquiétant. La plaie est netloyée et pansée aseptiquement au moyen de compresses stérilisées à l’autoclave. Dans les jours suivants, l’état général s'améliore, mais le malade reste pâle, abattu et silencieux. La plaie suinte si légèrement que le pansement n'est fait que tous les deux jours. Cependant, le quatrième jour, le pont de peau qui sépare les deux orifices d'entrée et de sortie s’est sphacélé. Le trajet en séton est transformé en plaie à plat en réunissant d’un coup de ciseaux les deux orifices.

«Le septième jour, le blessé se plaint d’engourdissement dans le pied. Cependant, je ne constatai rien d'anormal, mais le lendemain matin, le pied était violacé, froid, insensible et la nécrobiose remontait jusqu'à l’union du tiers inférieur de la jambeavec le tiers moyen. Je me trouvai contraint à une amputation de jambe au lieu d'élection, dont il guérit.

« La dissection du membre amputé me montra que la masse du jumeau interne était éclatée. Les muscles profonds ne paraissaient pas alteints non plus que le squelette. Le nerf tibial postérieur était normal, inais l'artère tibiale postérieure présentait un calibre très réduit, Sa paroi semblait rigide, comme

contracturée et non souple et quelque peu aplatie comme se présente d'habitude une artère à la dissection. Pourtant je ne constatai pas de manifestations athéromateuses. Enfin le calibre de l’artère était occupé par un caillot non adhérent qui remontait jusqu’au voisinage du point où avait porté une section. Je ne pus distinguer de lésion macroscopique bien évidente de l’endartére ni en faire pratiquer l’examen histologique.

La péronière et la tibiale antérieures n'étaient pas oblitérées, mais je fus frappé par l’exiguité du calibre de l’une et de l’autre. »

De même, Picquet (1) rapporte l'observation d'un blessé frappé par une balle de fusil traversant d’arrière en avant la cuisse à l’union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur déterminant à son niveau une thrombose artérielle avec lésions des seules tuniques internes et qui se termina par l’amputation au vingt-cinquième jour;depuis le quatrième jour on observait tous les symptômes d’arrêt cireulatoire et de gangrène progressive.

Et Bertein (2) cite le cas d’un blessé par grenade avec plaies multiples du membre inférieur. Celui-ci est froid à partir du creux poplité et on ne perçoit pas les battements de la tibiale postérieure. Le troisième jour on fait l'amputation devant la gangrène

1. Picquet, Soc. de Chir., 9 juin 1915 (Bull. et Mém., 1915, P- 1195). | 2. Bertein, Presse méd., 18 décembre 1916, p. 582, n° 70.

menaçante, mais le blessé succombe et à la dissection on constate que tout en ayant gardé sa continuité l'artère poplitée était obstruée sur plusieurs centimètres de son parcours.

Schwartz (1) rappelait récemment bien que le fait remontât à 1879, le cas où une gangrène consécutive à un coup de timon de voiture dans la fosse iliaque reconnaissait pour cause la rupture de la tunique interne avec thrombose.

Nous n’avons voulu retenir que les observations où les lésions artérielles étaient limitées à la tunique interne ou n’atteignaient que légèrement la tunique moyenne. Or toujours, alors que la thrombose siégeait au membre inférieur, l’évolution a été celle que nous disions : l’ischémie a persisté, est devenue définitive, a abouti à la gangrène !

Toutes les fois, la dissection a fourni les mêmes constatations. La thrombose ne demeure point localisée ; elle est progressive ; le caillot s'étend dans les deux sens. Il peut remonter du côté central plus ou moins loin du siège de la contusion. Dans certains cas,d’une artère secondaire où elle a pris naissance, elle peut remonter dans un tronc plus imporlant apportant ainsi les mêmes troubles circulatoires que si celui-ci avait été obstrué primitivement.

Mais le plus souvent le caillot s'étend versa périphérie ; il gagne de proche en proche, oblitère une souvent plusieurs branches terminales; des terri-