ET DES YEUX

OZÈNE OU PUNAISIE

De toutes les maladies qui peuvent atteindre l'homme, l'ozène est, sans contredit, l'une despius répugnantes et desplus intolérables; elle rend la vie des patients presque impossible, les oblige souvent à se séparer complètement de lasociété et apu même, quelquefois, les conduire au suicide. Il ne s'agit ici que de l'ozène vrai, idiopathique, compagnon ordinaire de l'atrophie de la muqueuse nasale, et non de l'ozène qui accompagne certaines autres affections de la muqueuse du nez.

Les causes de l'ozène vrai sont encore inconnues : la maladie se développe parfois assez rapidement, à la suite d'une rougeole, d'une variole ou d'une scarlatine, ou bien elle évolue lentement, depuis l'enfance (Bosworth), et se manifeste chez les malades qui demandent les soins des médecins par une odeur sui generis, très intense, que le malade répand au loin, et par des croûtes verdâtres qui forment comme une cuirasse revêtant l'intérieur du nez. Sous ces croûtes, on trouve un liquide purulent qui se reproduit sans cesse et d'où émane l'odeur. On a cherché à établir l'origine microbienne de l'ozène ; on n'a pu cependant encore arriver à le provoquer par infection ou inoculation expérimentales ; on n'a même pas pu démontrer davantage la présence constante dans le nez, d'unou de plu-

sieurs microbes caractéristiques. Il paraît encore vraisemblable que l'odeur est surtout produite par une viciation de la sécrétion des glandes de la pituitaire ; et beaucoup de raisons porteraient à penser qu'il s'agit d'une affection primitive des vaisseaux et des glandes de cet organe, et que la présence des microbes n'est qu'un accident qui peut cependant contribuer à augmenter la fétidité. Quoi qu'il en soit, les malades arrivent chez le médecin, le nez plein d'une sécrétion nauséabonde, dans laquelle pullulent d'innombrables bacilles et cocci, et avec des lésions de la muqueuse nasale consistant essentiellement en une atrophie de tousses tissus, qui porte surtout sur les glandes et les vaisseaux, mais n'épargne même pas les os.

J'ai résumé et critiqué les principales études faites sur l'ozène et les principales théories émises surl'étiologie de cette affection, dans le travail indiqué au n° 28 de la bibliographie.

Le grand chirurgien Volkmann a proposé de dépouiller le nez de toute sa muqueuse, et, plus récemment, on a voulu ajouter à cette pratique la cautérisation. Il est impossible de détruire toute la muqueuse nasale ; les malades n'accepteraient pas ce traitement barbare, avec raison d'ailleurs, car à quoi sert de produire des délabrements irréparables qui n'ont aucune efficacité. Le galvano-cautère n'a jamais amené dans l'ozène d'autre résultat que de produire des plaies très lentes à cicatriser. L'électrolyse, méthode essentiellement destructive, n'est pas plus justifiée que la précédente ; elle va exactement à rencontre du but qu'on se propose d'atteindre par le traitement, et qui doit être de régénérer la muqueuse ou, tout au moins, d'arrêter le processus de sa destruction. Les douches nasales, dans cette affection du nez, ne sont pas nuisibles, c'est vrai, mais leur effet est à peu près nul 1 ; elles nettoient simplement le nez et encore bien moins qu'on ne saurait le faire par un bon

1 En admettant même, ce que je conteste de la façon la plus formelle, l'action curativede l'électrolyse et des douches, je ferai remarquer que, par ces méthodes, on ne peut atteindre que des parties très limitées de la muqueuse nasale.

badigeonnage. Les douches avec l'acéto-tartrate d'alumine (liquide de Schiffer) sont, à mon avis, les plus efficaces, et cependant elles ne possèdent aucun effet curatif.

Les pulvérisations appliquées après un nettoyage préalable, très sérieux, peuvent modifier momentanément lessymptômes,maisn influencent en rien l'état de la muqueuse, et l'amélioration passagère disparaît toujours après leur suppression. Toutes ces médications sont purement symptomatiques et n'ont aucune action véritablement curative. Les tampons de Gottstein, chargés de substances médicamenteuses, que Ton introduit dans tenez, déterminent, par leur contact avec la muqueuse, une excitation qui y ramène l'activité et produisent une action comparable à celle du massage, mais infiniment plus faible ; cette excitation est insuffisante pour déterminer la régénération de la muqueuse ; et l'amélioration ne survit pas au traitement.

Jurasz, ayant constaté la guérison d'un cas d'ozène, à la suite d'un coryza intense (les ozéneux ne sont que très exceptionnellement atteints de coryza), pensa que l'inflammation artificielle de la muqueuso, produite par certaines substances irritantes, pourrait amener le même résultat ; cette modification de la muqueuse ne suffit pas pour amener la guérison de l'ozène. J'ai employé, en effet, avec persistance, les substances préconisées par Jurasz. J'ai appliqué la teinture de cantharide,qui doit agir dans le sens qu'il a indiqué, avec une grande énergie, et je n'ai jamais obtenu de résultats satisfaisants. J'ai essayé les pulvérisations au nitrate d'argent, employées successivement depuis une quinzaine d'années par divers auteurs qui évitent de se citer les uns les autres; les résultats que l'on obtient n'expliquent pas cette abstention; car ils sont absolument nuls ; dès que le traitement est suspendu, tous les symptômes réapparaissent.

Bien que j'attribue, dans la guérison de l'ozène, le rôle le plus important, au massage vibratoire, je suis loin de nier, comme on va le voir, l'importance des substances médicamenteuses. Voici comment je procède actuellement, dans le traitement de l'ozène : Il faut d'abord que Je malade s'engage à suivre régulièrement

le traitement, autrement on perd beaucoup de temps, le résultat vient lentement et peut même être à peu près nul, si le traitement est appliqué irrégulièrement. Il est bon de combiner au traitement local un traitement général, sous forme de toniques, d'huile de foie de morue, d'iodures, etc.. surtout si le malade est lymphatique ou scrofuleux, mais il ne faut pasoublier que, seul, le traitement local est capable d'amener la guérison.

Les séances, au début, doivent avoir lieu deux fois par jour. On nettoiera et on vibrera simultanément le nez avec des sondes (sept ou huit pour chaque narine) dont la ouate sera imprégnée d'abord d'une solution de sublimé à l°/oo, puis de baume du Pérou, ou bien d'alcool fort et de glycérine iodée de S à 10 %,, suivant la tolérance du malade. Il est généralement inutile, si ce n'est tout à fait au début, de vibrer à la cocaïne, la muqueuse nasale étant très peu sensible. Le traitement avec le sublimé et le baume, longtemps continué seul, m'a paru très supérieur au traitement par l'alcool et la glycérine iodée; il paraît cependant y avoir quelque avantage à combiner ces substances et à les alterner irrégulièrement, en laissant la première place au baume.

Les tampons de ouate, qui entourent l'extrémité des sondes, doivent être épais, assez volumineux et serrés, de façon à assurer le nettoyage exact du nez. Il n'y a, dans ce cas, aucun inconvénient à appliquer sur la muqueuse des frictions énergiques ; les vibrations devront être fortes et relativement peu nombreuses, 300 à 400 par minute. Le nettoyage du nez doit être complet, les sondes doivent pénétrer jusque dans Vadltus ad antrum et la fente olfactive. Dans le traitement de Tozène, je combine souvent au massage vibratoire les courants continus, ou les courants induits, de gros fil, avec interruptions peu fréquentes et renversement de courants. L'action de l'électricité, ainsi appliquée, est très importante, mais ne peut cependant entrer en comparaison avec celle du massage.

Au bout de quelques jours de traitement, l'odeur disparaît et la formation des croûtes est déjà moins active. La muqueuse nasale, dès les premières séances, se couvre d'unesécrétion profuse presque aqueuse. Au bout d'un mois de traitement, la guérison peut déjà se

produire, dans des cas très récents, survenus à la suite d'une affection aiguë, d'une fièvre éruptive, par exemple; mais même dans ces cas, qui, d'ailleurs, se présentent assez rarement à l'observation du médecin, une guérison aussi prompte est exceptionnelle. Les ozéneux qui viennent consulter sont généralement atteints depuis de longues années, et leur muqueuse nasale grisâtre est ordinairement très dégénérée.

Lorsque l'amélioration est déjà bien établie, au bout d'un mois ou d'un mois et demi, on pourra se contenter d'une séance tous les jours, puis, plus tard, d'une tous les deux jours. Lorsque le malade va très bien, que la tendance à la sécrétion du pus et à la formation des croûtes paraît supprimée, on le laissera sans traitement pendant cinq ou six jours, à titre d'essai; s'il y a une rechute, ce qui se produit, d'ordinaire, une fois ou deux, même avec les traitements les plus réguliers, on recommencera le traitement journalier, pendant cinq ou six jours, puis on continuera tous les deux jours. Le traitement dure, en moyenne, de quatre à six mois, mais il peut, exceptionnellement, se prolonger un peu plus; dans aucun des nombreux cas traités régulièrement, par Braun, Laker et moi, nous n'avons observé un seul insuccès.

Les rechutes spontanées, avant la fin du traitement, se produisent , surtout chez les femmes, au moment des époques. L'ozène est surtout une maladie de la femme, il apparaît, en général, au moment de la puberté; la susceptibilité plus grande du tissu érectile de sa muqueuse nasale est probablement la cause de la prédilection de cette maladie pour la femme.

Il est rare que l'amélioration se produise régulièrement ; on a souvent à constater, pendant le cours du traitement, des oscillations de l'état local, correspondant souvent aux époques menstruelles, chez les femmes; chez les hommes, difficiles à expliquer, mais toujours peu importantes.

Tous ceux qui ont exercé avec soin le massage vibratoire, Braun, Laker, Demme, Félici, Garnault, etc., sont unanimes pour affirmer que la guérison est certaine, quelles que soient la gravité et Vancienneté de l'affection. Braun, qui a l'expérience la plus ancienne

et la plus étendue, a guéri soixante-deux cas d'ozène ; chez aucun d'eux, il n'a eu de récidive sérieuse; et quelques-uns, comme celui de MmeFragiacomo, sont guéris depuis plus de cinq ans et sont toujours restés en observation.

On a reproché à la méthode la longue durée du traitement ; et ce reproche est justement fait par des médecins qui traitent l'ozène pendant des années et qui, pourtant, comme Ghiari, dont l'opinion ne saurait être suspecte en la matière, reconnaissent qu'ils ne sont jamais parvenus à obtenir autre chose qu'une amélioration très relative et qui disparaît lorsque le traitement n'est plus suivi.

Le médecin qui est maître de la méthode du massage vibratoire, peut promettre toujours la guérison, mais à condition que ie traitement soit suivi rigoureusement. Avec les malades de la clinique, on pourra rarement obtenir cette exactitude ; il vaut mieux ne pas se charger, dans ces conditions, d'un traitement aussi long et aussi pénible et qui, dans ces conditions défectueuses, ne porterait aucun fruit.

J'ai guéri neuf malades de l'ozène; les trois autres que j'ai soignés venaient à ma clinique une fois ou deux par semaine et même tous les quinze jours. Dans ces conditions, le traitement ne donne aucun succès et le résultat, mal interprété, porte tort à la méthode. On ne doit pas, alors, appliquer le massage et je refuse actuellement de donner mes soins à tout malade qui ne s'engage pas à se faire traiter journellement, au moins pendant les deux premiers mois. Les malades qui n'ont jamais été soignés pour l'ozène ou qui l'ont été peu sérieusement, sont souvent effrayés de la sévérité de la méthode et du temps nécessaire pour obtenir la guérison. Il faut les renvoyer aux médecins qui traitent l'ozène par les douches et les cautérisations, les pulvérisations ou l'électrolyse et ne pas se charger d'eux.

Sous l'influence du massage vibratoire, au bout d'un temps qui varie suivant l'ancienneté et la gravité de l'affection, la muqueuse, de grise qu'elle était, redevient rosée ; et c'est la rapidité avec laquelle se produit cette transformation, qui donnera la première et la plus sérieuse indication de la durée probable du traitement.

11 est évident que l'importance de la modification que l'on peut espérer, dans le sens de la restauration du tissu, dépend du degré d'atrophie des éléments de la muqueuse; cependant, j'ai observé des cas très avancés, dans lesquels la muqueuse nasale et les cornets étaient arrivés à une extrême atrophie, et pourtant, la muqueuse grisâtre est redevenue rosée, sous l'influence du massage vibratoire.

Je n'ai jamais vu, comme Demme, la muqueuse reprendre ses proportions premières, loin de là; les progrès dans ce sens, que j'ai pu observer, étaient bien minimes, et dans plusieurs cas, cependant suivis de guérison, je n'ai vu aucun changement de volume. Je pense qu'il ne peut jamais être question d'une restitutio ad integrum de la muqueuse, mais que, sous l'influence du massage vibratoire, la circulation devient plus active; peut-être même se forme-t-il même de nouveaux vaisseaux, en tout cas la nutrition des tissus se fait mieux et la tendance à la formation d'un tissu cicatriciel aux dépens du tissu coujonctif et à :a dégénérescence cornée" de l'épithélium de la muqueuse, est définitivement arrêtée. Les glandes encore existantes tendent à reprendre leur activité; et, soit que la nature des sécrétions fétides ait été modifiée, soit que les liquides sécrétés ne se prêtent plus au développement des microbes ou à la fabrication par ces organismes de produits fétides, l'odeur, symptôme le plus fâcheux, disparaît par le traitement, d'une façon complète et définitive.

Dans la plupart des cas, la sécrétion et la formation des croules persiste assez longtemps ; mais elles se développent en quanlilé insignifiante, et un lavage hebdomadaire, fait par le malade, suffit à l'en débarrasser. Lorsque le traitement est prolongé assez longtemps, les croûtes elles-mêmes disparaissent complètement.

Dans la plupart des cas d'ozène, il existe de l'anosmie ; le plus souvent, elle sera heureusement influencée par le massage vibratoire. Bien que l'effet produit par la vibration des deux méats et des deux cornets puisse retentir heureusement sur l'état de la région supérieure toujours moins atteinte par l'ozène, il vaut mieux, ce qui est possible dans la plupart des cas, faire passer une

sonde grêle, entourée d'une mince couche de ouate imprégnée de II baume, par la fente olfactive, et traiter directement la région supé-l rieure du nez.

Pendant le traitement, on ne doit, en dehors de la médication I générale, faire rien autre chose que le massage vibratoire ; cepen- I dant, si, pour une raison ou une autre, le malade devrait Tinter- I rompre, je recommanderais les douches journalières avec un litre I d'eau tiède et deux cuillerées à café d'une solution alcoolique I d'acéto-tartrate d'alumine à 50 % (liquide de Schœffer). Les dou- I ches nasales, dans lesquelles le principe actif est représenté par les I eaux mères chlorurées sodiques sont peut-être plus recommanda- I blés encore i. Le meilleur des instruments pour administrer la I douche est la seringue anglaise ou ennéma.

Si l'on applique les médicaments en faisant simplement du badigeonnage,on se rendra facilement compte, au moyen d'expériences comparatives, par exemple, en traitant, dès le début, un malade par le massage vibratoire, un autre par le pinceau tage (les médicaments restant les mêmes), de la valeur thérapeutique des vibrations. J'ai la conviction, je l'ai déjà dit, que si le Professeur Chiari n'a pas, par son massage vibratoire, obtenu des résultats supérieurs a ceux que lui donne son badigeonnage, c'est que son massage n'était que du badigeonnage. Le Professeur Chiari a confié le traitement de six cas d'ozène au Dr Pierce et nous n'avons aucune raison de croire, d'après ce que nous dit le Dr Pierce (11), qu'il ait fait le long apprentissage préalable de la méthode, absolument indispensable. Ces observations sont publiées par Pierce, sans qu'il ait même songea en prévenir son maître, ou à lui envoyer un tra-

1 Je suis convaincu, et f en ferai l'essai. Vannée prochaine, aux thermes salins de Biarritz pendant les mois d'août et de septembre, que le traitement local, seul capable d'amener la guérison complète et définitive de l'ozène et des rhinite s purulentes, donnera des résultats infiniment plus rapides, lorsqu'il sera combiné à la cure chlorurée et iodurée, que l'on peut faire actuellement à Biarritz.

/ail que cependant il lui dédie, et dont Chiari n'apprend pourtant 'existence que par le Centalblatt de Semon. De plus, dans ce travail, le Dr Pierce dit avoir obtenu, en deux mois, des résultats que son maître confesse ne pouvoir obtenir en un an. Tout cela ne porte )as à croire que le massage vibratoire soit appliqué avec beaucoup de rigueur chez Chiari.

Que M. le Professeur Chiari veuille bien relire le livre de Kellgren, se rendra compte des difficultés que présente l'exécution des )rations dans le massage externe ; qu'il s'assoie en face d'un iregistreur, il se rendra un compte plus exact encore des diffiîultés d'application d'une méthode, dont la technique est très difficile et qui ne vaut que par sa parfaite exécution. Loin de moi la pensée de critiquer ce maître éminent ; s'il eût occupé son temps à ces humbles détails techniques, qu'avec quelques illustres confrères il considère probablement comme indignes de retenir son attention, la science y eût peut-être perdu quelques-uns de ces très remarquables travaux théoriques de clinique, auxquels la « Wiener klinische Wochenschritt » mesure moins parcimonieusement la la place qu'aux discussions sur la valeur thérapeutique du massage vibratoire ; mais, au moins, qu'il n'accorde pas trop d'importance à l'argument négatif tiré de son propre insuccès ; qu'il ne nie pas, sans avoir pris la peine de les vérifier, les résultats positifs qu'affirment avoir obtenu ses confrères, et qu'ils lui offrent de lui montrer. La meilleure façon de répondre à ces critiques, et comme Braun et Laker je suis tout disposé à le faire, c'est d'offrir aux contradicteurs du massage, de traiter dans des conditions de critique, de comparaison et de contrôle rigoureux des malades atteints d'ozène, soignés ou non, antérieurement.

Il paraît probable que, dans l'ozène, surtout dans les formes graves, la muqueuse des sinus est toujours prise à un degré quelconque. Il est vraisemblable, a priori, et nous trouverons plus loin des preuves en faveur de cette manière de voir, que le massage vibratoire agit à distance et provoque une amélioration de l'état de la muqueuse des sinus. J'ai pu, sans intervention directe, constater une modification notable dans le degré de transparence

de la face par l'éclairage buccal, après la guérison de l'ozène ; ce qui montre que le traitement de la muqueuse nasale avait modifié l'état des sinus. Cependant, il faut, dans tous les cas d'ozène, faire un examen rigoureux des sinus et employer le traitement chirurgical lorsqu'il paraît indiqué.

Les légers inconvénients qui peuvent résulter de l'application des vibrations sont moins graves dans l'ozène, que dans toutes les autres affections du nez ; il est très rare que les vibrations déterminent de la réaction durable, des maux de tête; le traitement est très bien supporté par tous les malades, même sans cocaïne. De petits écoulements sanguins ne sont pas rares, au début, mais ils sont sans importance, et lorsque la muqueuse commence à présenter un aspect rosé, ils ne se produisent plus, même après l'application de vibrations très énergiques.