Une énorme déviation loinbodorsale gaueiie

Il existe donc entre la longueur de la série dos corps vertébraux et celle des ares des différences surprenantes.

La scoliose paraît surtout caractérisée par le raccourcissement du système des arcs.

Fig. 1.

A la rigueur, il faut prendre ces mesures, d’une part, sur les apophyses épineuses, d’autre part, sur les points antérieurs, c’est-à-dirè sur la ligne médiane des corps vertébraux. Aussi avons-nous pris ces mesures; cependant nous ne pouvons les citer, avant d’avoir établi clairement comment les milieux des corps vertébraux se comportent vis-à-vis des apophyses

épineuses, car la moindre anomalie dans ces relations, peut modifier les mesures.

A cela vient s’ajouter une circonstance sur la quelle, à mon avis, on n’a pas suffisamment insisté jusqu’ici : c’est que la hauteur de croissance

a la quelle peuvent atteindre les vertèbres d’une colonne vertébrale scoliotique et surtout les vertèbres lombaires, est tout à fait surprenante. Souvent le diamètre de leur hauteur dépasse celui de la section transversale. Mais on remarque aussi que, dans le segment dorsal, le rapport normal qui

existe entre le diamètre de la hauteur et celui de la surface est effacé et cela au profit de la hauteur < de la vertèbre scoliotique (abstraction faite, bien entendu, du côté concave d’une vertèbre cunéiforme).

Considère-t-on des scolioses, môme d’un moindre degré, dans les quelles cette disproportion de mesures n’est pas si frappante, on trouve

pourtant que les corps vertébraux accusent toujours une plus grande déviation du segment en question que les

apophyses épineuses. Et si dans une scoliose multiple, on considère deux courbures se faisant suite, par conséquent opposées, on a aussitôt l’impression que les

corps vertébraux d’une des courbures débordent en dehors, par exemple à gauche, ceux de la courbure suivante, à droite; tandis que la série des

apophyses épineuses forme pour ainsi dire l’axe, autour duquel les corps

vertébraux se disposent à s’enrouler.

Telle est l’impression principale que produit sur nous la colonne vertébrale scolistique.

Fiff. 3.

IL Torsion.

Rokitansky fait remarquer que: „Toute déviation latérale considérable est toujours accompagnée d’une rotation des vertèbres autour de leur axe (rotatio spinae, torsio). Les vertèbres sont toujours rejetées du côté où la courbure a lieu, c’est-à-dire que les corps vertébraux regardent du côté de la convexité de la courbe et les apophyses épineuses, du côté de la concavité. La vertèbre située au point culminant de la déviation latérale est aussi celle qui a subi la plus grande rotation, et en conséquence l’apophyse épineuse de cette vertèbre ocupera le point le plus bas dans la série des apophyses épineuses déviées. C’est dans cette rotation autour de l’axe qu’il faut chercher la raison de la convexité arqueuse en arrière que peut atteindre une scoliose dans un cas extrême, on a alors

une déviation complexe qui, en tant que la scoliose est la déviation primitive, peut s’appeler scoliose cypliotique. “ En effet, il existe des scolioses d’un degré si avancé que les corps vertébraux sont tournés en arrière, et de tels cas démontrent avec la dernière évidence que les corps vertébraux comparés aux apophyses épineuses, sont la partie la plus mobile.

Il y a déjà plusieurs années que j’ai donné à entendre qu’il faut renoncer à attacher une seule et même signification aux mots „rotation“ et „torsion“ comme l’a fait Eokitansky et après lui, beaucoup d’autres. Voici pourquoi, si l’on considère la colonne vertébrale comme un tout, il est possible à la vérité, de désigner sa forme enroulée (représentée dans la fig. 2) comme une rotation spinale ou torsion spinale. Mais la colonne vertébrale étant composée de 24 éléments, il s’agit de savoir si l’ensemble de la torsion du système total résulte de ce que ses éléments pris à part, ont changé de position les uns par rapport aux autres, ou si individuellement ils ont subi dans leur structure une torsion qui, multiplicée, produit la torsion totale, ou enfin, si les deux cas se sont produits dans le même objet. Le premier cas ne supposerait qu’un simple mouvement; le second, une déformation dans les éléments, et le troisième cas supposerait l’un et l’autre. Cette distinction renferme pour ainsi dire toute l’histoire de la scoliose.

Et le plus bel épisode de cette histoire est l’ouvrage d’un ancien anatomiste de Zurich, M. Meyer, qui développa avec infiniment de sagacité, la théorie des rotations dont Eokitansky fut le premier à nous signaler l’existence. Dans la suite de ces explications, nous reviendrons souvent à cette théorie.

Eokitansky et M. Meyer admettaient donc un mouvement des vertèbres les unes par rapport aux autres. Lorenz n’en trouva pas trace et chercha, dans une certaine torsion des éléments, la cause déterminante du tortillement général.

Je donnai la preuve détaillée d’une rotation. La torsion entière pourrait donc résulter d’une rotation et d’une torsion de chaque vertèbre.

C’est ce que nous allons discuter dans les explications suivantes.

A. La Eotation.

La figure 4, empruntée à „rAnatomie physiologique de l’homme^ du professeur de Vienne, Dalla Eosa, représente la section horizontale d’une vertèbre lombaire. On voit comment les articulations des apophyses épineuses montantes et descendantes sont préparées pour la rotation. L’apo-

physe articulaire descendante de la vertèbre supérieure, comme tète articulaire, dirige sa convexité vers le coté latéral et le coté ventral, tandis que l’apophyse montante de la vertèbre inférieure suivante présente une concavité congruente comme fossette, mais dans le sens médial et le sens dorsal. L’angle qui correspond à l’arc de la surface de contact est la mesure de la rotation possible. Si, dans les deux articulations — et ne perdons pas de vue que l’axe commun vertical est situé dans le plan sagittal et qu’ on peut au seul aspect de la figure déterminer approximativement sa position

Fig. 4.

— si, dans les deux articulations, la rotation se trouvait exagérée symétriquement, il se produirait h la longue un élargissement des surfaces articulaires, l’angle qui mesure l’arc s’agrandirait. Or il se présente des cas où le mouvement a lieu d’une manière asymétrique. On n’a qu’à se figurer une inclinaison latérale du segment lombaire.

Supposent qu’une telle inclinaison ait eu lieu à gauche (scoliose droite), les disques (Bandscheiben) deviendront cunéiformes, le nucléus pulposus se porte vers la droite, les articulations de gauche subissent une pression plus forte, celles de droite ont plus de jeu. Les mouvements de

rotation peuvent avoir lieu de telle sorte que l’articulation de gauche représente, pour ainsi dire, le point fixe, et que celle de droite tourne autour de l’axe qu’on suppose passant verticalement par l’articulation de gauche. Laissons les choses se passer ainsi d’une manière constantes et pendant un certain temps, l’articulation de droite, après s’ctre aussi agrandie dans le sens vertical par suite d’une inclinaison du système, s’élargira à proportion ; dans le sens de la rotation. Cette conception théorique est applicable à quel-

» ques cas. Pour appuyer cette assertion, il nous suffit de rappeler que les

( Fig. 5.

ankylosés se déclarent dans la concavité et qu’ainsi on peut de cette circonstance conclure à l’existence du mouvement asymétrique des articulations réciproques. (Mais l’examen des cas où de telles ankylosés se produisent, démontre que ces dernières ont lieu précisément où l’étendue du contact avait-été augmentée. Il faut par conséquent se figurer que, plus tard un mouvement plus considérable avait-été nécessité de ce côté et qui une cause particulière amena enfin l’ankylose. Or, rien de tout cela n’est d une très grand importance pur les considérations présentes.)

L essentiel est de supposer que des mouvements inégaux et asymétriques puissent se produire.

Or, si nous considérons les ligures 5, G, 7, nous constatons que les hypothèses qu’on vient de faire sont justifiées. La ligure 5 (section hori- Fig. 6. zontale d’une vertèbre sco-

liotique lombaire), nous présente une cavité cotj'loïde médiocre; celle de la fig. 6 est considérablement agrandie, non seulement selon le diamètre vertical, mais encore selon le diamètre sagittal.

Conformément à cela, la tète de l’articulation, sur la fig. 7, est changée, elle est plus puissante et son cartilage s’étend dans toutes les directions. On dirait que la tête de l’articulation, à forme conique se soit creusé une large cavité cotjloïde et qu’elle se soit polie en même temps sur une étendue correspondante. Il va sans dire qu’un agrandissement de la cavité cotyloïde et un acroissement de la tête articulaire ont dû ici jouer un rôle.

Jetons les yeux à présent sur la fig. 8. Les vertèbres dorsales scoliotiques nous montrent une asymétrie analogue dans ses surfaces articulaires.

La surface articulaire de droite est beaucoup plus grande que celle de gauche. Les surfaces articulaires des vertèbres dorsales sont placées en diagonale entre le plan frontal et le plan sagittal et accusent une très faible courbure. On suppose qu’elles pourraient être appli-

Fis. 7.

((liées sur la surface d’un cylindre dont l’axe passerait par les centres des nuclei pulposi.*) Les mouvements de ces articulations, par suite de leur (losition, sont propre à l’exécution d'une certaine rotation autour de l’axe commun.

Qu’on se figure maintenant le segment dorsal incliné à gauche (scoliose droite), le mouvement vers la gauche peut-être gêné, tandis que vers le côté droit il se produira a une rotation exagerée.

A la longue, un accroissement viendra élargir la surface articulaire. C’est ce que montre très nettement la fig. 8; mais nous y découvrons encore un autre fait et de beaucoup plus important.

On aperçoit à l’intérieur de la surface articulaire élargie

par l’accroissement subséquent, une facette de même grandeur et de même contour que la surface articulaire primitive: de sorte qu’on a devant soi, l’ancienne surface articulaire et son accroissement. La fig. 9

nous montre x de cet ac-

Fia:. 9.

croissement vu par devant et disposé comme un nid d’hirondelle en miniature.

Nous pouvons donc déjà tirer de la seule analyse de la surface articulaire, la preuve que dans la scoliose, une rotation exagérée a lieu, que cette rotation se produit d’une manière asymétri((ue, c’est-à-dire qu’elle amène un élargissement de la surface articulaire du côté de la convexité, tandis que dans la concavité, l’articulation se rapetisse et même disparaît.

'*■•) Pour plus lie detail E. Albert. Zur Théorie dor Skoliose. (Do la théorie de la scoliose.) Vienne, Hôlder 1890.

Dans la transformation des mouvements rotatoires de symétriques qu’ils étaient (bilatéraux), en asymétriques (unilatéraux), se trouve la caractéristique la plus importante de la scoliose.

Mais on peut encore prouver d’une autre manière la rotation des vertèbres. Voici comment je m’ y suis pris.

Un segment fortement scoliotique composé de quatre vertèbres dorsales qu’on sépara les unes des autres, fut placé dans de la glaise à modeler: les apophyses épineuses ayant été maintenues exactement dans leur position naturelle.

On dessina d’abord la première vertèbre et on l’enleva avec précaution. On procéda de meme avec les trois autres. Mais le dessin ne fut

Fig. 10.

Fig. 11.

exécuté q’après que le contour de la vertèbre eut été reproduit sur une plaque de verre dans la chambre obscure, de sorte que la position relative des vertèbres les unes envers les autres, c’est-à-diré, la vue de leur face supérieure, fut dessinée au moyen de coordonnées identiques à l'angle droit.

Le dessin ne contient donc pas seulement la forme de la vertèbre, mais encore exactement sa position relative dans le système scoliotique.

La largeur et la longueur de la planche sur la quelle les fig. 10, 11, 12, 13 sont dessinées représentent les coordonnées égales poulies quatrè ligures. (Comparez aussi la fig. 2G, où l’on a représenté de la môme manière quatre vertèbres se faisant suite.)

On est saisi d’étonnement quand on voit combien clnn^ue vertèbre est fortement tournée par rapport à sa voisine et l’on peut aussitôt mesurer cette rotation et l’exprimer en angles.

Moi môme, je conçois difficilement comment un anatomiste aussi expérimenté que l’était En gel, ait pu méconnaître la rotation.

Au Musée d’anatomie pathologique de Vienne, se trouve un squelette dans lequel la rotation a atteint un tel degré que les arcs des vertèbres au sommet de la courbure, sont directement placés dans le plan sagittal et immédiatement devant eux, se trouvent les corps des vertèbres. Eegarde-t-on d’en haut une scoliose, il n’est pas possible de douter un seul instant du croisement très accusé des vertèbres. L’axe de la vertèbre du

Fig. 12. Fig. 13.

sommet d’une courbure, forme, avec la vertèbre du sommet de la courbure opposée, un angle tel que toute illusion est impossible. Mais Engel s’est laissé induire en erreur par l’aspect latéral de la scoliose.

B. Torsion.

Eokitansky ne porta de jugement que sur la torsion totale de la colonne vertébrale scoliotique, et n’admit que la simple rotation de la vertèbre. Pour lui les questions de détail n’avaient encore alors évidemment aucune importance. Ses successeurs sur ce terrain d’observations si limitée Engel et Nicoladoni, nièrent carrément la rotation. Ils la présentèrent comme une illusion d’optique. Quand Lorenz encore tout imbu de la doctrine erronnée de Nicoladoni, aborda l’étude de l’anatomie de la

scoliose, il méconnu, lui aussi, la rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres.

Mais il constata la torsion totale de la colonne vertébrale scoliotique. Il reconnut en elle une réelle et grande manifestation. Mais il ne dirigea son étude que d’un seul côté.

L’étude de chaque vertèbre lui fit remarqer un changement de forme qui, jusqu’alors, avait échappé aux observateurs.

Si l’on examine de près une vertèbre dorsale normale, fig. 16, on voit que les racines de son are sont dirigées vers les côtés et vers le bas. Elles sont situées dans une direction qui court diagonalement entre le plan frontal et le plan sagittal. Supposent les prolongées en avant, les deux lignes se couperaient dans le plan médial, devant les corps des vertèbres.

Fig. 14.

Fig. 15.

Prenons maintenant une vertèbre dorsale scoliotique d’un degré très prononcé (fig. 14 et 15) nous voyons que les racines des arcs (pédicules), (abstraction faite du changement de leurs dimensions) ne courent plus symétriquement ni selon la diagonale, comme celles de la vertèbre normale. Les pédicules inclinent du côté de la concavité de la courbure. La scoliose est-elle par exemple, dirigée comme ici vers la droite et par suite, la concavité vers la gauche, le pédicule de droite tendra vers une direction plutôt sagittale, le pédicule de gauche vers une direction plutôt frontale. Le corps de la vertèbre reste à droite, les pédicules dévient à gauche.

Il semble, à première vue, qu’on puisse par là expliquer pourquoi les corps vertébraux sont tournés du côté de la convexité. C est qu en

additionnant la manière d’ètre de chaque vertèbre, le fait devient visible dans la torsion totale du segment. Tous les corps vertébraux regardent vers la convexité parceque les pédicules dévient vers la concavité.

Lorenz donna à ce phénomène le nom de torsion et trouva avec une grande perspicacité sa localisation dans les épiphyses des arcs qui, comme on sait, font encore partie du corps des vertèbres.

La torsion de la colonne scoliotique serait la somme des torsions de chaque vertèbre.*)

Pour nous qui reconnaissons la rotation comme un fait, il se pose ici une question: si la rotation et la torsion (prise dans le sens de Lorenz) agissent toujours et partout dans le même sens. S’il en est ainsi, on peut dire que la rotation est le commencement et où elle s’épuise la torsion devient sa continuation. Cette supposition est la première qui se présente à l’esprit, puisque, dans les déformations, nous constatons souvent un fait analogue. Si les choses se passaient d’une manière aussi simple, le problème de la scoliose serait en somme résolu. La théorie de la scoliose de Meyer n’aurait avancé que de quelques pas. Meyer prétendait que les corps vertébraux doivent, en vertu du mécanisme de la colonne vertébrale, dévier par la rotation vers la convexité de la courbure. Or, on poiu'rait a,jouter: Lcà, où la rotation ne suffit pas, la torsion vient à la rescousse.

Mais les choses ne se passent pas si simplement. Dès l’année 1890,**) j’ai appelé l’attention sur un point qui ébranle un peu la théorie de Lorenz. Lorenz s’est figuré la torsion d’une seule vertèbre scoliotique, comme si la moitié supérieure du corps vertébral avec l’arc qui en sort, se fût tournée vers la moitié inférieure, et cela dans le sens selon lequel les pédicules sont infléchis.

Or, on trouve, comme le montrent les fig. 14 et 15 (comparez aussi la fig. 25) que la surface supérieure semble il est vrai tournée vers la surface inférieure, mais non dans le sens de l’inflexion subie par les racines des arcs. Ces dernières, comme le montre la figure, dévient à gauche vers la concavité, la surface supérieure du corps vertébral semble tournée complètement en sens contraire. (Il est vrai que les choses se passent souvent comme l’a prétendu Lorenz.)

D Ce n’est pas enrichir la science que d'objecter à Lorenz qu’un infléchissement des racines des ares ne peut être un vc'ritable inflcchisseiuent. Lorenz dit expressément qu il n entend par „inlléchisseinent“ ou „torsion" que le changement de direction des pédicules ou racines des ares. Mais cette „direetion“ est une trouvaille.

**) üc la théorie de la scoliose pag. Kl.

On voit par là que les choses ne se passent pas si simplement, et les explications suivantes démontrent combien est compliquée la question de la torsion et comme il en difficile d’établir clairement dans quelles conditions elle se trouve vis-à-vis de la rotation.

Prenons une vertèbre dorsale normale fig. 16 et supposons la tournant vers la droite dans le sens de la flèche courbe. Si ce mouvement se trouvait exagéré et dépassant les limites physiologiques, puis continué d’une manière violente, il en résulterait une inflexion des pédicules, et elle aurait lieu de façon que les pédicules sembleraient infléchis vers la droite. Supposons que la torsion soit la seconde phase de la déformation,

et admettons qu’elle commence là où le mouvement de rotation a sa limite extrême, les pédicules dans la colonne vertébrale scoliotique devraient alors s’infléchir vers la convexité; mais ils dévient nettement vers le côté concave.

Il faut donc absolument renoncer à se figurer ainsi la torsion.

Mais voici le lieu d’insister sur un fait qui mit Lorenz, malgré l’omission dout nous venons de parler, sur une tout autre voie.

Supposons, dit-il, que le corps vertébral soit rejeté de la ligne médiane par le poids qui agit sur lui d’en haut, qu’arrivera-t-il? L’anneau entier réuni au corps vertébral par les pédicules, suivra, il est vrai, ce déplacement; mais comme la force déviatrice agit principalement sur le corps vertébral, et que ce dernier traîne pour ainsi dire après soi l’anneau ossaire, il se produit peu a peu dans les pédicules qui servent d’intermédiaires entre le corps vertébral et l’anneau ossaire, une déviation vers la ligne médiane, cest-à-dire vers le côté concave. Cette inflexion a lieu au point où il y a le moins de résistance c’est-à-dire dans l’épiphyse des racines. Ainsi Lorenz considère l’inflexion des pédicules comme un phénomène de déviation. Il suppose que le corps vertébral est pour ainsi dire chassé de la ligne médiane par une poussée horizontale, et comme l’arc ne peut 1e suivre d’un mouvement égal, il en infléchi dans sa racine du côté de la concavité. Rien n’est plus facile à

Fig. 16.

imaginer et nous reviendrons sur ce point. Mais qu’il nous soit permis de faire remarquer qu’ainsi Lorenz aurait donné sans doute l’explication de l’inflexion des pédicules, mais la torsion totale de la colonne vertébrale est complètement oubliée. Son hypothèse permet, il est vrai, de penser que, dans un segment scoliotique, les corps vertébraux sont sortis de la ligne médiane et représentent un arc convexe, disons, par exemple vers la droite; que par suite du peu de mobilité du système des arcs, les pédicules ont été infléchis vers la concavité, c’est-à-dire à gauche; mais en meme temps il se pourrait aussi que les axes sagittaux des corps des vertèbre demeurassent parallèles et pussent s’appliquer à peu de chose près sur la surface d’un cylindre situé dans la ligne sagittal dont l’axe passerait par le centre du segment scoliotique.

En résumé, l’hypothèse de Lorenz permet d’imaginer une colonne vertébrale qui ne présente qu’une déviation latérale, sans aucune trace de torsion dans le système; la déviation des racines des arcs pourrait avoir lieu, mais la vertèbre ne subirait pas de rotation. Mais la réalité est tout autre: les corps vertébraux ont leurs points antérieurs tournés vers la convexité; leurs axes sagittaux ne sont point situés parallement, mais se croisent. Nous en savons aussi la raison. Les vertèbres exécutent des mouvements de rotation considérables. Ces mouvements de rotation nous expliquent la torsion totale du système. Le mouvement rotatoire échappa complètement à Lorenz.

Eût-il réfléchi à l’objection que je viens de présenter, il aurait été forcé de reconnaître à l’instant l’insuffisance de son explication; la déviation des pédicules n’explique pas la torsion du système et il en serait probablement arrivé à reconnaître l’existence de la rotation qu’il croyait devoir nier. La déviation des arcs, constatée par Lorenz, n’a donc nullement l’importance que son auteur y attachait.