III. Etude de la yertèbre scoliotiiiiie prise séparément

Chaque vertèbre scoliotique présente une série d’anomalies dont l’étude offre quelques difficultés. Durant quelque temps, on tint compte en premier lieu et principalement de ce fait, que la vertèbre scoliotique est moins épaisse du côté de la concavité que du côté de la convexité, en d’autres termes, qu’elle est cunéiforme; cela est incontestable ((uant à ce qui concerne certaines vertèbres et ce fait nous fournit une caractéristique essentielle.

Ko cher compléta notre manière de voir, en faisant remarquer que toutes les vertèbres scoliotiques ne sont pas cunéiformes, mais seulement celles qui sont situées au sommet ou point culminant de la courbure. Entre les différents segments d’une courbure multiple, il y a des vertèbres qui sont aussi épaisses, aussi hautes, du coté de la concavité que du côté de la convexité. Ces vertèbres se distinguent des autres par leur forme oblique, et on les appelle d’après Kocher, vertèbres obliques (fig. 9, 17, voyez aussi la vertèbre inférieure et les trois vertèbres supérieures de la fig. 19).

Les vertèbres situées entre celle du point culminant et celle de l’interférence de la courbure, Kocher les nomme vertèbres intermédiaires. Elles semblent former, non seulement par leur position, mais encore par leur forme, la transition entre les vertèbres cunéiformes et les vertèbres obliques.

On conçoit sans peine que l’étude de la scoliose se soit portée de préférénce suites vertèbres cunéiformes ; elles offrent en effet la plus grande déformation; ne sont elles pas situées au sommet de la courbure! et nedoivent-elles pas offrir par conséquent très nettement les traces de l’action pathologique! (Voyer les vertèbres moyennes sur les fig. 1.

Fig. 17.

a face antér.

h face poster.

Leur nom seul indique déjà leur caractère essentiel: elles sont plus basses (moins épaisses) du côté de la concavité. IMais dans cette étude, l’attention se portait principalement sur le corps de la vertèbre. Lorenz étendit son étude aux détails en montrant que les autres éléments de la vertèbre, comme l’arc et les apophyses sont plus bas, plus petits de ce côté, et interpréta ces faits comme phénomènes d’inclinaison, prouvant que la vertèbre du côté de la concavité montre les suites de l inelinaison du système, le rapetissement produit par la pression.

On remarque ces phénomènes sur la projection frontale de la vertèbre. Qu’on se figure la vertèbre divisée en une série de sections frontales, menées les unes après les autres par les corps et les arcs: l’asymétrie latérale de chacune de ces sections sautera aux yeux.

Toutes les parties sont plus basses du coté concave que du coté convexe.

Fig. 18.

En poursuivant sa théorie, Lorenz avait encore découvert une seconde série de phénomènes. Les déformations se montrent sur la projection horizontale, comme nous l’avons expliqué ci-dessus. Nous avons aussi montré que les explications que Lorenz essaya de donner, étaient insuffisantes, que la déviation des pédicules ne peut donner raison de la torsion du système et quant à décider si elle n’est, comme Lorenz l’a prétendu, qu’une a[)parenee de déviation, le résultat d’un écartement hors

Albert, Le mécanisme de I.i colonne vertébrale 8Coliotii|UC.

de la ligne inédiane, c’est une question sur la quelle nous reviendrons dans la suite, (^uoi qu’il en soit, la déviation des pédicules constitue un symptôme fondamental.

Dès l’année 1890, j’ai montré qu’on découvre une asymétrie aussi dans la troisième projection, c’est-à-dire dans la projection sagittale. Si l’on examine le segment scoliotique dans cette projection, on constate que la vertèbre cunéiforme est également plus basse dans sa partie postérieure. Je nommai ce phénomène la „réclinaison“ et je prouvai*) qu’on peut aussi constater, dans les autres éléments de la vertèbre, dans les arcs, dans les apophyses, des déformations qui, vues sur la projection sagittale, correspondent à la „réclinaison“ du corps vertébral. D’abord c’est ici le moment de parler des phénomènes observés sur l’arc de la moitié du côté convexe. Si, dans une scoliose dorsale droite, le corps vertébral est tout à la fois plus bas à gauche (Inclinaison) et en arrière, du môme côté (Eéclinaison), ou voit en même temps que l’autre moitié de l’arc, par conséquent la moitié droite est plus abrupte. Ensuite la position plus abrupte de la surface articulaire convexe. On voit cette dernière parfois non seulement verticale, mais renversée au-delà, par conséquent réclinée.

Dans une vertèbre scoliotique cunéiforme, on se trouvait donc en présence de trois séries de phénomènes qui, dans les trois projections rectangulaires, pouvaient se désigner par les trois termes: inclinaison, réclinaison et torsion.

Si donc, les phénomènes de torsion de Lorenz devaient correspondre à la torsion du système, que signifient alors mes phénomènes de réclinaison ?

Qu’on se figure une colonne vertébrale normale de jeune enfant, par conséquent très flexible. Il s’agit de produire artificiellement en elle, une scoliose dorsale du côté droit. Eien de plus aisé que de plier le segment dorsal vers la droite; mais les corps vertébraux, eux aussi, doivent regarder vers la droite afin que le segment présente une torsion. Eappelons-nous que le segment dorsal présente physiologiquement une cyphose. Pour ramener les corps vers la droite, il faudra avoir soin préalablement de débarrasser ce segment de sa cyphose, et pour cela l’étendre en ligne droite puis le plier en avant et enfin le tordre à droite. A'oilà comment il laut se figurer les choses qui doivent précéder l’experience.

Aussi l’importance de la réclinaison consiste-t-elle, à mon avis, en ce qu’elle explique la disparition de la cyphose physiologique. En

*) L. Albert, De la théorie de la scoliose, page 22.

effet, la scoliose dorsale est toujours précédée d’un aplatissement du dos entre les omoplates, une réclinaison apparente en avant.

Si donc l’on procède dans l’étude de chaque vertèbre scoliotique de manière à analyser les déformations selon les trois projections verticales de la vertèbre, on gagne de nombreux points de repère pour se représenter la structure de la colonne vertébrale scoliotique dans son entier et dans sa manifestation totale.

Fig. 19.

11 est encore un point qui demande une explication détaillée et ce point présente depuis longtemps une très grande difficulté.

Si nous éxaminons, dans sa surfarce (dans .sa projection horizontale), une vertèbre scoliotique d’un degré très avancé, par exemple, une vertèbre cunéiforme du segment dorsal et (pie nous considérions l’asymétrie très accusée de sa structure, où sera la ligne de démarcation entre la droite et la gauche?

Dans une vertèbre dorsale normale, on découvre immédiatement cette ligne.

Vue par derrière, elle passe par la ligne médiane de l’apophyse épineuse, se poursuit sagittalement par le milieu du foramen vertébrale, atteint ensuite la surface dorsale du corps vertébral entre les emissaria: de là traverse, en avançant toujours dans le meme sens, le corps vertébral et arrive à cette arête obtuse où la moitié droite et la moitié gauche de la surface antérieure du corps vertébral se rejoignent (fig. 16).

Prenons maintenant une vertèbre cunéiforme dorsale; le contour de son corps s’éloigne tellement du contour normal que l’on comprend en

quelque sorte les hésitations de certains examinateurs lorsqu’ils avaient à tirer la ligne de démarcation entre la droite et la gauche.

En gel*) donna la méthode suivante.

Le milieu de l’arc est situé où les deux moitiés de apophyses épineuses se rencontrent, par conséquent au point le plus bas de l’échancrure semi-lunaire. Sur le corps vertébral même, c’est l’emissarium posterius qui est le milieu. Une ligne droite réunissant ces deux points et prolongée en avant et en arrière divise la vertèbre en deux moitiés inégalement développées; cette droite partage le corps vertébral lui-mème en une moitié plus large du côté concave et en une moitié moins large du côté convexe.

Suivant Hüter, il ne faut que prolonger en avant, la ligne médiane de l’apophyse épineuse; la vertèbre se trouve ainsi partagée en deux moitiés inégales; la première développée, d’une vertèbre d’enfant; l’autre,

l’aspect d’une vertèbre parvenue à toute sa croissance.

Pour faire ce partage, Nieoladoni**) s’y prit d’une manière qui nous paraît inconcevable. Voulant d’abord déterminer le milieu sur la face antérieure du corps vertébral, il raisonna ainsi: Le milieu „en avant" doit correspondre au milieu de la masse du fascia longitudinale antérieure. Comme cette dernière s’épaissit sur le côté concave et présente une véritable faulx, son milieu doit être situé plus près du boid libre de cette faulx. Là aussi, doit être situé le milieu „en avant" du corps vertébral. Quant ^ au milieu „en arrière", voici comment Nicoladoni le détermina. D après les idées singulières qu’il s’était formées, le ligament longitudinal postérieur s'en allant avec les emissaria vers le côté convexe, la détermination du milieu „en arrière" sur une vertèbre fortement déformée, ne pouvait se faire directement d’aucune manière.

*) En gel, Wiener med. Wochenschrift, 1868.

**) Nicoladoni, Die Torsion der skoliotischen Wirbelsiiule. (De la torsion de la colonne vertébrale scoliotique. Vienne. 1882.

Il fallait donc eliereher la plus proche vertèbre d'interferenee, la vertèbre située entre deux courbures, mesurer au compas la distance du milieu du ligament longitudinal postérieur aux pédicules, puis porter eette distance sur la surfaee postérieure de la vertèbre en question. Ensuite Nieoladoni réunissait par une droite ces deux prétendus milieux et croyait avoir partagé exactement la vertèbre seoliotique.

Il trouva ensuite que la vertèbre consiste en deux moitiés, l une plus petite et concave, l’autre beaucoup plus grande et convexe; que les emissaria et le nucléus pulposus se portent vers la moitié convexe de la vertèbre, et construisit une théorie de la scoliose, qui partant des données anatomiques les plus inexactes, aboutissait aux plus fausses conclusions.

Il n’est pas sans intérêt de voir que Hüter aussi bien que Nieoladoni, tout en niant l’un et l’auti'e la torsion de la colonne vertébrale et en s’appuyant sur les vues de Engel, ne s’aperçurent même pas qu’en vertu de leur méthode de procéder, ils arrivaient à un résultat tout opposé à celui qu’avait obtenu Engel.

Engel en vertu de sa méthode, exacte si l’on en excepte un seul point, obtint une moitié qui vue horizontalement, est plus petite du côté convexe et une moitié plus grande du côté concave. Hüter et Nieoladoni, par contre, ti'ouvèrent une moitié plus grande du côté convexe et une plus petite du côté concave. Nieoladoni, à la suite de mes objections, retira plus tard ses assertions.

Si l’on procède sans prévention, rien n’ est plus facile que de trouver la ligne naturelle de démarcation. Quant à l’arc, nul doute n’ est possible. Là, où les deux moitiés latérales de la base de l’apophyse épineuse se rencontrent, par conséquent au plus bas point de l’échancrure semi-lunaire se trouve le milieu de l’arc „en arrière*'. Entre les emissaria, est le milieu de la surface postérieure du corps vertébral. Eelions ces deux points par une droite, nous aurons partagé le trou vertébral. Cette di’oite et la ligne médiane de l’apophyse épineuse qu’on voit dans son prolongement, partagent tout ce que l’arc embrasse et forment par conséquent la ligne médiane de l’arc. Engel l’avait déjà énoncé clairement.

Sur le corps vertébral le milieu „en avant** peut seul nous paraître douteux; car, que le milieu „en arrière** soit le point situé entre les emissaria sur la surface postérieure, on n’a nullement besoin de le prouver tout d’abord. Engel supposa qu’il suffit de prolonger en avant la ligne médiane de l’arc à travers le corps vertébral, pour obtenir en meme temps la ligne de partage de ce corps: celle suffit parfaitement dans la pratique, si l’on a affaire à une difformité vertébrale d’un faible degré, mais se trouve inexact pour la vertèbre cunéiforme trop accusée.

Il faut tout d’abord déterminer le milieu „en avant** sur le corps vertébral même puis on relie ce point au point situé entre les emissaria et l’on a la ligne médiane du corps vertébral. Mais où est le milieu „en avant**? C’était là autrefois pour nous tous la grande difficulté.

Le bandeau me tomba littéralement des yeux, lorsque je découvris avec quelle facilité on peut fixer le milieu „en avant**.

Qu’on me permette d’entrer ici dans les détails.

Le siège fréquent de la scoliose est la partie supérieure du segment dorsal. Quand les anatomistes traitent de la forme des corps des vertèbres dorsales supérieures, ils les comparent à un triangle ou à un coeur. E. L. L. Uofmann dit: „Vu d'en haut ou d’en bas, le corps des vertèbres dorsales 'est cordiforme; son diamètre sagittal est le même poulies deux faces“; et Henle: „Les surfaces terminales (des vertèbres) ont en général le diamètre le plus long placé transversalement; mais dans les vertèbres dorsales supérieures, le diamètre transversal est égalé et même dépassé par le diamètre sagittal. La forme des surfaces terminales ressemble, dans les vertèbres cervicales, à une figure oblongue, aux arêtes arrondies ; se rapproclie , dans les vertèbres dorsales supérieures , du

Fig. 21. Fig. 22.

triangle à base concave tournée vers la cavité vertébrale et avec une pointe obtuse dirigée vers l’avant; et prend, dans les vertèbres dorsales inférieures et les lombaires, la forme d’une fève: la convexité du bord antérieur étant presque parallèle à la concavité du bord postérieur La description de Henle se fait remarquer par ses comparaisons frappantes et bien choisies.

Si donc, à côté d’une vertèbre dorsale supérieure normale, nous dessinons quelques vertèbres scoliotiques, il n’y a plus de doute possible au sujet du tracé de la ligne médiane.

Examinons à présent différents cas.

a) Ou bien la surface supérieure de la vertèbre scoliotique forme toujours encore un triangle, alors toute la différence consiste en ce qu on n’a plus, devant soi, un triangle isocèle, mais un triangle a côtés inégaux; seulement le sommet obtus du triangle se voit toujours distinctement.

Dans ce cas, on relie la projection de l’emissarium à la pointe du triangle, et la surface terminale du corps vertébral est partagée en deux moitiés (fig. 10 et 13).

Sans doute, les surfaces terminales présentent encore une forme de triangle surtout dans les vertèbres obliques; et, à propos de ces dernières, nous ferons remarquer que les deux surfaces terminales ne peuvent se superposer comme dans les vertèbres normales, les sommets des angles des deux triangles ne peuvent se superposer: le corps vertébral étant tordu. Par suite, l’arête obtuse qui, s’étendant sur la face antérieure de la vertèbre, relie les pointes des deux triangles, n’est plus verticale, mais descend obliquement. C’est vers le milieu de sa hauteur qu’il faut

Fig. 23.

Fig. 2i.

chercher le point correspondant, dans la projection, à la place où se trouvait primitivement le milieu de l’arête. Il est à peu près situé à la hauteur des emissaria. On tire donc la ligne médiane à cette hauteur du corps vertébral (fig. 9).

b) Ou bien la surface terminale n’ofîfe plus trace de triangle, mais présente une surface irrégulière, par la raison qu’elle est accrue transversalement, l’emissarium paraît rapproché du pédicule placé du côté convexe et parfois même on découvre l’intlexion de la surface postérieure du corps vertébral que Lorenz a décrite. Dans un tel cas, le contour normal de la surface est encore conservé sur la moitié convexe, et cela jusqu’au point oii le cojitour antérieur tourne brusquement vers la moitié du côté

concave., c’est-à-dii-e, vers la place où se trouvait la pointe obtuse du triangle. O'est surtout quand les épiphyses du corps subsistent encore qu’on aperçoit cela distinctement. Donc ici encore, on parvient à tirer tout l)ien que mal la ligne médiane.

c) Ou bien enfin les traces des épiphyses de l’arc subsistent encore, ou môme les épiphyses chez de jeunes sujets.

Alors les délimitations antérieures de ces excroissances sont généralement disposées de telle sorte, qu’une droite tirée symétriquement entre elles, rencontre exactement le point où l’on peut encore constater, à une saillie obtuse, la pointe du triangle d’autrefois. (Voyez fig. 22 où a et 6 désignent les limites des épiphyses de l’arc; dans les fig. 23 et 24, il n’y a plus qu’une épiphyse.)

Les vertèbres inférieures dorsales et les vertèbres lombaires n’offrent pas, il est vrai, une orientation si facile. Mais d’autres données vont ici nous guider.

Plus le diamètre oblique du corps vertébral l’emporte sur le diamètre sagittal, et c’est ce qui a lieu d’une manière croissante à partir de la 3ème vertèbre dorsale jusqu’à la dernière vertèbre lombaire, moins grande est l’erreur qu’on commet quand le bout antérieur de la soi-disant ligne médiane ne rencontre pas exactement le point indiquant le milieu primitif du bord antérieur de la surface articulaire.

On peut admettre que les lignes médianes qui furent menées ici par différents hommes doivent être, à peu de chose près, concordantes. Si, d’après la comparaison de Henle, le corps vertébral a la forme d’une fève, la ligne médiane doit alors relier le point le plus avancé de la convexité antérieure ou point le plus avancé de 1 concavité postérieure.

Quelques figures feront mieux saisir notre pensée.

Un coup d’oeil suffit pour reconnaître le milieu „en avant" sur la fig. 25. C’est le point le plus avancé de la surface supérieure basale. De là, court un peu obliquement à droite, une arête obtuse se dirigeant vers le point le plus avancé de la surface basale inférieure. Sur le parcours de cette arête, le côté droit de la surface antérieure du corps vertébral s’infléchit brusquement vers la gauche, c’est donc là que se trouve la limite entre la droite et la gauche. Sur la surface postérieure, on remarque l’inflexion bien connu. Là, sont situés les emissaria, là est le milieu „en arrière".

De même dans la fig. 14, on reconnaît, à première vue, le milieu „en avant". C’est évidemment le point le plus avancé de la surface basale supérieure; à ce point correspond aussi le milieu „en avant" de la surface

basale inférieure (lequel forme sur la figure le point gauche le plus avancé de la gravure).

On reconnaît de môme au premier coup d’oeil, le milieu „en avant" sur la fig. 15; et je conseille à chaque anatomiste spécialiste de prendre dans la main quelques vertèbres scoliotiques afin de pouvoir se convaincre par la réalité, combien la chose est claire et facile. (Comparez pour cela les fig. 23 et 24.) Si l’on se demande enfin quelle est la relation qui existe entre la ligne médiane de l’arc et la ligne médiane du corps vertébral, on peut affirmer, en général, qu’elles se confondent presque ensemble; qu’ainsi, la ligne médiane de l’arc prolongée en avant donne, à peu de chose près, la ligne du corps vertébral.

Il faut cependant excepter ces vertèbres cunéiformes, dont le corps s’est développé obliquement dans un sens très prononcé, vers le côté concave; comme nous l’avous déjà fait remarquer, dans ces vertèbres, les deux lignes médianes forment un angle très obtus dont l’ouverture regarde le côté concave.

Rigoureusement parlant, c’est un plan sagittal qui divise la vertèbre normale en deux moitiés, une droite et une gauche. Quant à la vertèbre seoliotique, il s’agirait aussi de la diviser en deux moitiés, une droite et une gauche au moyen d’un plan qui, d’après nos explications précédentes, ne saurait être un plan sagittal; dans quelques vertèbres, ce plan n’est pas môme vertical, mais doit se trouver incliné (dans les vertèbres obliques, par exemple) ; et même ce n’est plus un plan mais une surface courbe. Pour le moment, tenons-nous-en à l’examen de la projection de la vertèbre et admettons en elle une ligne droite comme délimitation entre une partie droite et une partie gauche.

Pour éviter tout malentendu dans les explications suivantes, qu’il nous soit permis de revenir encore une fois sur le sens du mot „torsion“.

C’est par le mot „torsion“ ou „torsion totale" que nous avons désigné jus’qu’ici, tant bien que mal chacun des phénomènes qu’on observe sur les fig. 1 et 2.

Tout phénomène qui nous permet de conclure îi une structure tordue, ou brisée, à une déviation des éléments de la vertèbre jirise à part, nous l’avons désigné jusqu’ici par le terme de torsion; et sous cette dénomination se trouve aussi comprise la position déviée des pédicules, décrite plus

Fig. 25.

en détail par Lorenz. Les pédicules ont été infléchis vers la concavité; le terme ne veut rien dire de plus. D’ailleurs nous avons déjà fait remarquer que cette torsion est visible dans la projection horizontale de la vertèbre.

Seeger avait déjà constaté que l'arc de la vertèbre scoliotique subit parfois une rotation autour d’un axe sagittal, et l’extrôme complication des faits envisagés sous ce point de vue ne lui échappa nullement. Il fit surtout observer que, par rapport à une rotation autour de l’axe sagittal, l’un des pédicules peut se comporter tout autrement que l’autre pédicule de la même vertèbre. Je suis allé plus avant dans l’étude de ce fait sans avoir pu cependant trouver une explication tout à fait satisfaisante.

Car, de meme que Seeger, moi aussi j’ai constaté que les fait sont ici des plus compliqués, vu que telle vertèbre, sous un rapport, se comporte comme la vertèbre sous-jacente et sous un autre rapport comme sa voisine d’en haut. Voici de quoi il s'agit essentiellement. En regardant, par derrière, une vertèbre lombaire normale, on peut décrire, en traçant une ligne par les points extrêmes des apophyses montantes et descendantes, un trapèze dont deux côtés convergent vers le bas; la ligne des apophyses épineuses partage ce quadrilatère en deux moitiés latérales; les processus costarii courent parallèlement avec les deux côtés parallèles du quadrilatère. Or, si l’on rétire une vertèbre oblique du segment lombaire scoliotique, le quadrilatère en question semble avoir subi, dans sa masse, une rotation autour d’un axe sagittal, et cela en sens contraire à celui de la masse fibreuse oblique dans la corticalis du corps vertébral. Il semble même que l’angle formé par la déviation de l’arc vertébral ait le même nombre de degrés que celui formé par la ligne perpendiculaire et l’inclinaison des fibres corticales vers le côté opposé.

Dans une vertèbre dorsale normale, on peut tirer une droite oblique passant par la naissance des apophyses ascendantes; relie-t-on ses extrémités avec la pointe de l’apophyse épineuse, il en résulte un triangle isocèle dont la hauteur est située dans la ligue médiane sagittale. Or. certaines vertèbres scoliotiques montrent que ce triangle est posé obliquement.

Il suffit de considérer, môme sommairement sur la fig. 32, les trois vertèbres séparées dont l’une est une vertèbre cunéiforme et les deux autres des vertèbres obliques du segment scoliotique, pour être a l’instant convaincu de la grandeur et de la complexité de ces phénomènes.

Il existe donc une seconde forme de torsion.

La torsion de Lorenz se voit sur la projection horizontale, l’autre (celle de Seeger et d’Albert) sur la projection frontale.

Il nous reste à nous demander s’il y a aussi une torsion dans la projection sagittale.

Tous les symptômes que j’ai énumérés en tant que faits de réclinaison, trouvent ici leur place: ainsi, avant tout la position plus horizontale des apophyses épineuses, la direction plus abrupte des apophyses articulaires et d’autres détails encore.

Il n’existe donc pas seulement une torsion mais des torsions.

Nous distinguons par conséquent dans la vertèbre scoliotique des torsions, c’est-à-dire, des inflexions, des rotations et en général des changements de position des éléments les uns envers les autres et nous les désignons d’après les trois projections dans l’espace, sous les noms de torsions horizontale, frontale et sagittale. Ensuite nous poussons plus loin l’analyse en étudiant les phénomènes de second ordre ou d’ordre inférieur, telle que rétorsion, contra-torsion des éléments en question vis-à-vis de leur point d’insertion.

On n’a qu’à examiner n’importe quelle apophyse épineuse appartenant à une vertèbre scoliotique très accusée, et offrant exactement la forme d’un S, pour juger jusqu’à quel point vont ici les déformations des vertèbres.

Si nous désignons toutes ces déformations par le mot impropre de ,, torsion", c’est que nous n’en trouvons pas de mieux approprié.

Mais dans l’analyse détaillée, nous pourrons plus tard remplacer ce terme par un mot rendant mieux notre idée. Pour nous entendre préalablement au sujet des déformations générales, contentons-nous de ce terme plus ou moins propre.

lY. Yertèbres cunéiformes et yertèbres obliques.

Pour donner un léger aperçu concernant ces deux formes principales de la vertèbre scoliotique, je présente ici un tableau synoptique. On y trouve neuf scolioses représentées par des chiffres. Les chiffres gras et droits désignent les vertèbres cunéiformes, les chiffres en italique indiquent les vertèbres obliques. Les vertèbres qui n’offrent rien de pathologique sont désignées par des signes ordinaires. Parmi les vertèbres, celle qui forme le point culminant de la courbure, se distingue par un chiffre encore plus grand et à côté de ce chifl’re, les lettres d et g pourraient indiquer si la courbure dont la vertèbre forme le sommet, a sa convexité tournée à droite ou à gauche. D’après cela, il n’est pas nécessaire de numéroter les corps dans la courbure opposée, il va sans dire qu’il s’agit de l’autre côté. Si,

Préparation No. 1634

Préparation No. 1866

Préparation No. 1875

Table de ferblanc

Préparation N r. 4000

Table de ferblanc

Table de

ferblanc

Sans

signe

Préparation No. 4600

lO

par exemple, la neuvième vertèbre dorsale porte le signe 9*^ , on saura que dans le segment lombaire, le grand cliiSre romain III représente la vertèbre culminante d’une courbure gauche.

La vertèbre cunéiforme est plus basse du côté concave et dans une coupe oblique plus prononcée, on reconnaît immédiatement le symptôme de la réclinaison. Si l'on tire la ligne de partage du corps, on voit quil

a crû en biais du côté de la concavité et qu’en même temps, il a diminué dans son diamètre sagittal. La surface basale supérieure se prolonge en cône vers la fovea costalis et parfois on les aperçoit toutes deux en contact immédiat. Un pas de plus et la fovea semble reçue dans la surface basale, après avoir perdu ses contours.

En même temps, on voit que, dans la moitié concave la surface basale supérieure avec son bord postérieur se retire vers le foramen vertébrale et celui-ci produit sur nous le môme effet que si la surface basale supérieure avait subi une légère rotation par rapport à la surface basale inférieure.

Comme nous l’avous fait remarquer plus haut, cette rotation ne paraît pas constamment s’être produite dans le sens selon lequel dévient les racines des arcs on pédicules, mais dans le sens opposé. Si l’on mène, du point placé entre les emissaria sur la surface postérieure du corps vertébral, au point le plus bas dp l’échancrure semi-lunaire, la ligne médiane de l’arc vertébral, on remarque, dans les vertèbres cunéiformes d’un degré très prononcé, que l’axe du corps vertébral et celui de l’arc forment un angle très obtus, ouvert du côté de la concavité. Ainsi l’angle prend une forme brisée (infléchie) et les lignes tracées rendent très distinctes, d’une part, l’inflexion de surface, visible sur la surface postérieure du corps, d’autre part, la déviation des pédicules. Nous pouvons nous servir du terme „obliquité de la vertèbre" pour désigner ce phénomène, pour la formation d’un angle entre l’axe du corps et celui de l’arc.

Il serait du plus haut intérêt et d’une importance décisive d’étudier des scolioses en voie de formation, dans les enfants en bas âge. Je n’en ai jamais trouvé l’occasion. Mais cependant j’ai pu examiner de faibles scolioses sur des squelettes d’adultes.

J’ai une préparation de ee genre dans la colleetion de ma clinique. 11 s'agit d’une scoliose en S d’un faible degre', le segment lombaire à gauche, le dorsal à droite. La scoliose est très peu marquée, sans autre signe de formation cunéiforme qu’à la IV vertèbre lombaire, par devant et à peine sensible; la troisième et la seconde vertèbre ne présentent qu’un léger aplatissement de la moitié du corps vertébral du côté concave, aplatissement visible par derrière.

Dans le segment dorsal ce n’est qu’à la si.xièmo vertèbre que se manifeste la formation cunéiforme nuisante: le corps vertébral étant plus échaneré du côté concave.

En outre, je pus constater sur les vertèbres trahissant encore la forme en coin les marques suivantes:

1. Les emissaria semblent déjà prendre \inc direction vers la eonve.xité; la surface postérieure du corps vertébral est infléchie de la manière qu’on sait, do sorte qu’on peut distinguer une moitié do corps ayant crû en ligne transversale du côté concave et une autre moitié qui s’est développé dans le sens do la hauteur et du côté convexe. On le

reconnaît distinctement dans les 5, 6, 7 et 8 vertèbres dorsales (prises au point culminant de la courbure), puis dans la II vertèbre lombaire.

2. La déviation décrite par Lorenz, déviation des pédicules de l'arc vers le

côté concave et une différence correspondante dans leur grosseur.

3. Commoneeinent de torsion sagittale dans la 11 et la III vertèbre lombaire.

4. L'asymétrie des i)arties terminales de l’are, en ce que du côté de la convexité,

la moitié postérieure de l’are — vue du processus spinosus au processus transversalis — est plus considérable dans la transversale que la moitié correspondante du côté de la concavité. Si l’on considère par derrière des scolioses plus développées, cette différence est des plus frappantes. La concavité qui est situé entre l’apophyse épineuse et l’apophyse articulaire est large du côté de la convexité, étroit du côté de la concavité et selon que la courbure change, la direction du demi canal change également: était-elle plus large dans la première courbure à droite, elle l’est aussi dans la seconde à gauche. Mais cette différence ne s’aperçoit qu’aux points culminants de la courbure lombaire, surtout dans la II vertèbre lombaire.

5. Faible asymétrie dans la grandeur et dans la forme de surfaces articulaires. Surtout, ou voit, dans la II vertèbre lombaire, l’apophyse descendante du côté concave plus volumineuse et par conséquent le cotyle de l’apophyse montante du même côté de a III vertèbre lombaire qui la reçoit, beaucoup plus large.

Quant à l’autre espece, c’est avec raison que Ko cher a donné à ces vertèbres le nom de vertèbres obliques. Tandis que le corps normal d’une vertèbre ressemble à un cylindre droit quant à sa forme, le corps d’une vertèbre oblique ressemble à un cylindre incliné.

Les surfaces basales ne sont pas inclinées l’une vers l’autre, comme dans la vertèbre cunéiformes, mais demeurent parallèles, seulement elles se trouvent sur l’axe de hauteur du corps vertébral non perpendiculaire mais oblique. C’est aussi en un sens oblique que court, sur le côté antérieur du corps vertébral, une arête très obtuse, comme ligne médiane antérieure oblique du corps vertébral. Sur soute la surface antérieure, on voit les fibres corticales inclinée dans le même sens. Sur la surface postérieure, on aperçoit l’emissarium, selon la position de la vertèbre oblique dans la courbure, tantôt dans la position normale, au milieu de la surface postérieure, tantôt rejeté d’un côté ou de 1 autre et par correspondance, la surface postérieure du corps vertébral infléchie. Cette position des emissaria dépend de la déviation des pédicules, la quelle s’avance horizontalement. Supposons qu’une colonne vertébrale présente une scoliose dorsale inférieure à droite et une supérieure a gauche. Entre les deux courbures sont intercalées trois vertèbres obliques j ai devant moi une telle préparation — soit les vertèbres 7, G, 5. La vertèbre S de la courbure inférieure dont elle fait encore ))artie comme étant son élément situé en haut, laisse encore apercevoir un rudiment d apparence cunéiforme: le soiiimet du coin, à gauche, dans la concavité. En conséquence, ses pédicules s’écartent à gauche et l’émissarium semble rejeté

à droite. La vertèbre oblique 7, la plus basse, se comporte de la même manière que la vertèbre cunéiforme située au-dessous d’elle. Les pédicules déviés à gauche, l’emissarium située plus loin à droite. Dans la vertèbre oblique immédiatement au-dessus (6) celle du milieu parmi les trois, l’emissarium est au centre et les deux pédicules sont placés en diagonale, sans déviation perceptible. La plus haute des trois vertèbres obliques qui suit, c’est-à-dire, la 5® nous présente un eraissarium rejeté à gauche et les pédicules déviant à droite, exactement comme nous voyons que la chose se passe pour la vertèbre sus-jacente, la 4®, qui ne forme que le premier coin, à peine accusé de la courbure supérieur.

La vertèljre oblique inférieure se comporte donc, par rapport à l’inflexion de la surface postérieure, à la position des emissaria et à la déviation des pédicules, comme les coins sousjacents de la courbure inférieure; et la vertèbre oblique supérieure, comme les coins sus-jacents de la courbure supérieure voisine. La vertèbre oblique moyenne reste neutre; elle est, à ce point, une vertèbre d’interférence.

La fig. 26 ci-jointe nous fait voir ces relations. Nous voyons tout en bas la 8 vertèbre dorsale, en haute la 4. En examinant cette figure, on ne peut s’imaginer autre chose sinon que dans la courbure inférieure, une traction partant de la concavité, entraîne les pédicules dans sa direction et dans la courbure supérieure une autre traction partant également de la concavité sollicite les mêmes pédicules dans le sens opposé et enfin, que dans les vertèbres obli(|ues, la transition, ou changement brusque de l’im passe dans l’autre. Mais d’où peut venir cette traction?

bious avons fait mention plus haut de l’opinion avancée par Lorenz, (pie la direction oblique des pédicules pourrait bien être une conséipience

Fig. ‘26.

de la déviation latérale du segment. Le corps vertébral sort de la ligne médiane, l’arc ne peut suivre; les racines des arcs ou pédicules sont infléchis dans la concavité. Lorenz ne soutint cette théorie que pour les vertèbres cunéiformes. Mais si l’on se souvient de ce que nous venons d expliquer au sujet des vertèbres obliques, il est absolument impossible de donner pour celles-ci une explication analogue. Qu’on y réfléchisse un instant! Trois vertèbres obliques situées entre deux courbures et par cela meme aussi près que possible de la ligne médiane! Celle du milieu ne montre aucune déviation des pédicules, l’inférieure eu montre une vers la concavité; la supérieure en montre une vers le coté opposé; de ces pédi-

Fig. 27.

Fig. 28.

cules, les uns regardent fortement vers la gauche, les autres fortement vers la droite. Les directions obliques atteignent le degré qu’on remarque dans les vertèbres cunéiformes très accusées et rejetées de la ligue médiani'. Il ne peut-être nullement ici (gestion d’un phénomène de poussé horizontale. Comment expliquer la chose? C’est de quoi il va être question ci-après.

Si nous complétons, dans une vertèbre dorsale normale les fossettes articulaires concaves, c’est-à-dire les fossettes des apophyses descendantes, nous obtiendrons — approximativement, cela va sans dire, — un cercle dont le centre correspondra à peu près au milieu du nucléus pulposus. C’est un fait bien connu. Tirons, de ce point central du nucléus, des rayons vers la périphérie du corps vertébral, nous pourrons les grouper par paires symétriques (flg. 16).

Prenons ensuite une vertèbre cunéiforme très accusée et choissisons un point (pii corresponde à peu près au centre du nucléus pulposus. On

sait que le nucléus est fortement rejeté vers le côté convexe ;‘=0 notre point sera donc situé dans la moitié convexe du corps vertébral.

Tirons de là divers rayons, nous obtenons une singulière figure qui éveille en nous l’idée que le corps vertébral ayant subi une rotation, commençant du côté de la concavité et allant vers la convexité, se trouvant en meme temps gêné par les os de l’arc retenu fortement aux os voisins, nous avons l’idée, dis-je, que le corps vertébral, pourrait-ôtre tellement changé dans sa structure entière que les rayons les plus longs représenteraient les parties allongées du corps vertébral, les rayons les plus courts, les parties concentrées: le tout, bien entendu, uniquement dans le sens de la projection horizontale (fig. 28). Eelativement à la dimension en hauteur, nous savons que la moitié du côté convexe est plus élevée, la moitié du côté concave plus basse. Que la pression ait produit cet abaissement, c’est à peine contestable.

Mais pour quelle raison est elle plus etendue dans la ligne oblique, c’est-à-dire, pourquoi la distance de l’emissarium au point de départ du pédicules du côté concave est-elle moindre, ce n’est pas clair de prime abord. On peut la dessus former deux hypothèses.

Il peut y avoir eu en jeu ici pression ou traction. La moitié du

corps vertébral peut avoir subi une pression ou une traction selon une

direction oblique. Jusqu’ici j’ai moi-môme tenu la première hypothèse pour la plus vraisemblable. Mais j’ai reconnu qu’on peut y faire des objections.

On sait que du côté concave de la vertèbre cunéiforme, les foveae costales 'superiores ne se recontrent pas toujours. Un examen môme superficiel porte à croire qu’elles ont été détruites par la pression venue d’en haut c’est-à-dire que la pression rabat et récline toujours de plus en plus la moitié concave de la surface basale supérieure, jusqu’à ce que son point le plus latéral corresponde avec le point le plus bas de la fovea articularis du môme côté; alors la fovea aurait disparu et sa place se serait, pour

ainsi dire, confondue dans la surface basale supérieure. On pourrait, à

l’aide d’un ciseau, montrer comment la chose se passe ; il suffirait d’appuyer le ciseau au point le plus bas de la fovea, de le pousser ensuite contre la ligne médiane de la surface basale supérieure et tailler ainsi le corps en biseau, c’est-à-dire, lui donner la forme d’un coin. (L’obliquité })eut encore

*) Qu’on examine les échancrures visibles sur la fig. 27, échancrures aux bords des corps des vertèbres du côté convexe, et sur lesquelles, le premier, j’ai insisté; on trouva qu’elles mènent dans de petites fossettes aux surfaces basales de deux vertèbres se faisant face et correspondent probablement à la pression que le nucléus pulposus, déplacé à cet endroit, exerce sur les parties osseuses allongées, en outre, par la traction.

Albert, Le môcaniâmc do la colonne vcrtébrule BCoUotlquc. Q

Sciiis doute ctio poussce plus loin et ue trouve-t-on meme pas parfois des vertèbres cunéiformes dont les surfaces basales supérieure et inférieure vont jusqu’à se couper effectivement!)

Mais de temps a autre, on trouve des vertèbres dont l’examen éveille des doutes concernant la justesse de cette théorie. On trouve parfois la fovea costalis sui la suiface basale supérieure de la vertebre cunéiforme et on distingue encore son contour à coté du contour élargi et oblique de la surface basale. Les deux figures sont visiblement l’une à coté de 1 autre. Un pas de plus et la surface fovéale est engloutie dans la surface basale et forme sa pointe extrême du côté concave.

Impossible d’expliquer la chose sinon par l’intervention d’une traction. Une traction d abord exercée sur le bord supérieur de la fovea du côté concave, peut déplacer ce bord vers le côté convexe et par une action prolongée, amener toute la surface de la fovea, de sa position vertical dans une position à peu près horizontale, en sorte qu’elle se trouve alors située à côté du contour de la surface basale.

Pour prévenir tout malentendu, je veux me servir d’une comparaison. Placez votre main gauche sur la surface horizontale d’une table, la main reposant sur le bord du côté du petit doigt. Placez à côté quelques livres qui étant empilés toucheront la paume de la main. Tirez ensuite un peu à droite le livre d’en haut; pour que la paume de la main reste en contact, avec les livres, il lui faudra au moment même, se pencher à droite, devenir oblique; et les livres ayant été successivent déplacés vers la droite et finalement le bord du côté du pouce reposera sur la table. C’est à peu près de la môme manière — Omnis comparatio claudicat — que la fovea peut être amenée de sa position verticale au flanc du corps vertébral, à la position pour ainsi dire horizontale sur la surface supérieure du corps de cette vertèbre. Le meilleur moyen de nous rendre compte de tous ces faits c’est encore de supposer qu’une traction est exercée sur la moitié de la vertèbre du côté concave, traction venant du côté convexe et que la moitié du corps vertébral du côté concave est sollicitée transversalement pendant qu’une pression d’en haut l’aplatit et lui fait subir une réclinaison. On ne peut nier qu’ici se renouvelle une opinion entrevue par Nicoladoni. lorsqu’il supposa que la moitié du corps vertébral, côté concave, s'accroissait transversalement et (|ue l’emissarium se déplaçait vers le côté convexe. C’est aussi ce que nous admettons à présent; seulement Nicoladoni commit la grande erreur de chercher le milieu anatomique de la surface vertébrale postérieure ailleurs ([u’entre les emissaria et s’engagea ainsi plus avant dans une théorie erronnée.

L’opinion, (jne je viens d’exposer permet peut-ctre aussi d’expli(iuer la manière d’ctre de la fascia longitudinalis anterior, qui devient de plus en plus mince vers le côté convexe. Mais je n’ai pas étudié la chose et je pense que ce point pourrait être examiné.

Mais quelle devrait être cette traction qui sollicite la moitié du corps vertébral, côté concave, dans le sens transversal? Je crois qu’ici encore la doute n’est pas possible. L’infléchissement de la surface postérieure du corps vertébral, tant prôné par Lorenz, est un phénomène trop frappant; sur la fig. 23, on le voit déjà prendre une forme arquée; sur les fig. 25 et 28, les moitiés concave et convexe de la surface postérieure du corps vertébral qui d’habitude courent en ligne droite, se coupent tout simplement à angle droit. Nous avons déjà insisté plus haut sur ce que ce phénomène se manifeste dès le début de la scoliose. Alors déjà on aperçoit à un faible degré, mais distinctement, le déplacement de l’emissarium et l’infléchissement de la surface postérieure du corps vertébral.

Qu’avec ces figures on compare encore celle que nous reproduisons ici (fig. 29) et qui fut dessinée par Nicoladoni. Elle est prise à la colonne vertébrale d’un jeune enfant rachitique et correspond malheureusement à une section gauche de la courbure scoliotique tandis que dans les figures citées et dans toutes nos explications, nous avons pris pour base un segment de scoliose convexe, côté droit. Mais il suffit de tenir la figure contre la lumière pour rétablir aussi tôt la concordance avec nos figures (23 et 29). Si l’on examine sur la figure desinée par Nicoladoni, il est impossible d’en nier la ressemblance avec le profil sagittal du condyle du genou. Comme on le remarque dans cette structure, plus on avance en an'ière, plus elle est enroulée; de môme aussi la vertèbre cunéiforme scoliotique en avançant du côté concave vers le côté convexe s’enroule toujours plus fortement sur elle-même. Ce n’est qu’une figure sans doute, mais précisément dans le monde organique, nous employons des figures moins adéquates, quand nous parlons de triangles, de trapèzes, de ])rismes etc. En tout cas notre figure exprime mieux les formes organiques.

Mais pour arriver à l’image représentée dans la figure, la nature procède lentement quand d’une vertèbre normale il doit résulter une vertèbre scoliotique.

Or, nous savons ((ue dans la formation de la courbure scoliotique. la vertèbre subit une rotation et cela en allant de la concavité vers la convexité. Les parties de Tare ne suivent pas dans la môme mesure; elles

Fig. 29.

genent par conséquent l’effet de la rotation. La vertèbre subit donc une déformation. De cette manière, on conçoit plus facilement sa transformation et du meme coup, la déviations des pédicules, l’allongement ovoïde du trou vertébral et surtout nous comprenons que la rotation exerce une traction sur la moitié du corps vertébral concave et allonge cette moitié selon là ligne transversale. Mais la rotation est une suite nécessaire du mécanisme de la colonne vertébrale.

Fig. 30.

Fig. 31.

Supposons le corps vertébral fait d’une masse molle et tournant autour d’un axe vertical passant par le milieu du nucléus pulposus; la masse s’accumulera dans le sens de la rotation en s’allongeant du côté opposé.

Cette hypothèse concorde avec ce que nous observons dans les côtes du thorax scoliotique. Nous pouvons du même point, c’est-à-dire, du centre du nucléus pulposus, mener des rayons à la périphérie du thorax et nous aurons la figure analogue 30. Mais notre hypothèse est parfaitement justifiée, si nous examinons un cas de scoliose très accusée, une scoliose devenue cyphotique. La rotation progresse toujours, la torsion devient toujours plus frappante. L’arc vertébral est déjà tout à fait dans le plan sagittal. Les côtes vers la concavité, sont si fortement courbées dans leur partie postérieure, qu’elles s'appliquent contre la moitié convexe du corps vertébral et s’enroulent autour de ce dernier. Les côtes situées vers la concavité à

leur tour s’étendent fortement pressées les unes contre les autres et presque en ligne droite, vers la concavité et entrent en contact avec les corps vertébraux du côté concave.

A la vue de cette figure, tout le système nous semble compréhensible dans une direction. Il se meut autour d’un axe passant par les centres des nuclei pulposi vers un côté, tourne et s’enroule. Telle est la torsion horizontale de la scoliose. La figure 31 en serait le symbole.*)

Or, si la scoliose est serpentine, le contraire se passe dans le segment voisin. Qu’un segment tourne et se torde vers la droite, l’autre tournera et se tordra vers la gauche.

Mais entre les deux segments, se trouvent intercalées les vertèbres obliques. C’est à elles de former la transition. On comprend sans peine que la plus basse des trois vertèbres obliques participe à la rotation du segment inférieur, la plus haute à celle du segment supérieur, tandisque la moyenne reste une vertèbre d’interférence. Cette dernière pourrait s’appeler vertèbre de transition, elle occuperait une excellente position, comme le fait la vertèbre culminante parmi les vertèbres cunéiformes.

A l’aide de cette figuration, nous parvenons à comprendre la déviation si considérable des pédicules ou racines des arcs dans les vertèbres obliques. La poussée horizontale hors de la ligne médiane ne suffit pas à nous l’expliquer, puisque, comme nous l’avons déjà fait remarquer plus haut, les vertèbres obliques sont celles qui s’écartent le moins de la ligne médiane. La rotation et la torsion horizontales entendues dans notre sens nous la font comprendre.

Le corps ne montre pas de tout cet enroulement, comme celui des vertèbres cunéiformes, mais les apophyses sont fortement pliées. Seule une cause motrice peut agir ici. Les vertèbres cunéiformes les plus voisines des vertèbres obliques sont intimement unies, pour ainsi dire cramponnées aux premières. Les pédicules sont comme les manivelles sur les quelles agissent les vertèbres cunéiformes; les manivelles elle-mômes sont inriéchies, mais les corps ne tournent pas. (Les forces motrices dans cette circonstance, obéissent à des arrangements touts particulières.)

Ce qui distingue encore la vertèbre oblique, c’est la torsion frontale des arcs, accomplie autour de l’axe sagittal, et dont il va être question.

*) Le plein représente la forme du eorps vertébral se tordant, le délié ligure la forme pareille de l’anneau costal lui appartenant. La colonne vertébrale de la cage thoracique se tordent.