I. — L’OBSERVATION CLINIQUE

LE PouLs

Après une ligature, le pouls disparaît instantanément. HEITZ a écrit qu'après la ligature aseptique, de nombreux chirurgiens ont vu le pouls reparaître dès le deuxième ou troisième jour. C’est possible, dans une observation de HALSTED, trois minutes après la double ligature des vaisseaux fémoraux dans le canal de HUNTER, le pouls était perceptible à la pédieuse, au bout de dix minutes, on pouvait le compter.

Il est probable dans ces cas, pense LERICHE, qu’il y a des anastomoses de gros calibres comme l’anatomie le révèle parfois.

Le plus souvent le pouls tarde à- reparaître : sur 78 blessés du membre supérieur ayant une oblitération artérielle, BABINSKI et J. HEITZ ont trouvé 37 cas, chez lesquels dans une période de six mois à deux ans,

le pouls n’avait pas reparu.

Sur 18 cas de lésion vasculaire, au membre inférieur, fémorale ou poplité, onze fois les pulsations manquaient.

L'OSCILLOMÉTRIE

D'ailleurs, la perception du pouls est un signe trompeur, on aurait tort d’en conclure que la circulation est presque intégralement rétablie.

Dans un cas, le pouls était perceptible un mois après la ligature de l’humérale faite dans des conditions anatomiques favorables, et cependant les oscillations étaient très faibles, LERICHE trouvait une pression maxima de quatorze du côté sain, et de huit du côté ligaturé.

En présence de cette instabilité de perception du pouls, un moyen plus sûr s’offre à nous pour obtenir une plus grande précision en ce qui concerne le diag-. nostic immédiat du rétablissement de la circulation, c’est : la méthode oscillométrique bien étudiée par GUYOT et JEANNENEY.

C’est alors que la non-réappartion du pouls concordant avec l’absence d’oscillations sera d’un mauvais pronostic. Au contraire une progression régulière des oscillations indiquera une organisation rapide de la circulation. Mais l’ascension vers la normale ne se produit pas toui ours jusqu’au bout, malgré l’amélioration que le temps apporte en général à la circulation de retour. L’oscillométrie nous montre qu’il y a de très. grandes variations individuelles dans les résultats. Au

membre supérieur, elle nous indique un rétablissement qui, bien plus souvent qu’au membre inférieur, est insuffisant. Au membre inférieur, les conditions éloignées sont meilleures bien que l’ischémie immédiate suivie de gangrène soit plus fréquente. L’importance des masses musculaires et la richesse de vascularisation à la racine de la cuisse assurent, lorsque le premier risque est passé, un rétablissement fonctionnel satisfaisant et souvent proche de l’état normal.

Cependant l’oscillométrie, telle qu’on la pratique aujourd’hui, ne libère qu’un côté du problème. On sait, en efft, que la circulation qui s'établit après ligature, peut-être suffisante pour éviter les troubles ischémiques, et n’être pas suffisante pour mettre à l’abri de tout trouble circulatoire.

En effet, la circulation de fonction est beaucoup plus active que la circulation de nutrition : chez un malade ayant une circulation de nutrition parfaite, la circulation fonctionnelle peut-être déficiente.

Ainsi, avec de bonnes oscillations au repos, on verrait des oscillations, indiquant une circulation insuffisante, après l’effort musculaire.

C’est pour cela qu’il faudrait faire les recherches oscillométriques après une épreuve fonctionnelle des muscles, après un exercice violent.

Pour apprécier le retour de la circulation, on peut encore employer les méthodes calorimétriques et thermométriques. Ces méthodes sont beaucoup moins pré-

cises que les précédentes. Il convient cependant d'en

parler.

LA MÉTHODE CALORIMÉTRIQUE

Cette méthode consiste à étudier le dégagement de chaleur qui se produit au niveau des extrémités, dans l'unité de temps, comparativement sur le membre sain et sur le membre atteint d’oblitération artérielle. Elle a été appliquée par STEWART, dont on retrouvera les travaux analysés dans les Archives des maladies du cœur et des vaisseaux. 7

LA THERMOMÉTRIE LOCALE

Après la ligature, il se produit un refroidissement passager du membre auquel fait suite une élévation de température, puis cette élévation disparaît. L’explication de ce phénomène a été la suivante :

Pour Brown SEQUARD), la ligature étreint les nerfs qui président à la contraction des vaisseaux. Les capillaires sont paralysés et se dilatent passivement. Le sang se précipite dans ces capillaires où la pression a diminué, la peau traversée alors par une quantité de sang supérieure à la normale s’échauffe.

Cela est vrai, mais pourquoi l'accroissement de température ne persiste-t-il que quelques jours ?

Ces phénomènes d‘'hypothermie disparaissent avant qu’on ait pu supposer la cicatrisation des filets nerveux.

Pour BROCA, l'opinion de Brown SEQUARD est incomplète. Voici ce qu’il en pense : « Au moment de la ligature, la circulation subit une atteinte profonde

et le membre se refroidit pour se réchauffer ensuite graduellement à mesure que le sang est ramené par les voies collatérales, tant artérielles que capillaires ».

Ces deux ordres de voies anastomotiques sont mises simultanément à contribution, mais à des degrés inégaux, variant suivant le siège de la ligature, et les conditions individuelles.

Si les anastomoses artérielles sont larges, nombreuses, la circulation se rétablit promptement. Les parties refroidit se réchauffent très vite, la température ne s'élève pas au-dessus de la normale, parce que le rôle des anastomoses capillaires est faible et passager.

Si, au contraire, les anastomoses artérielles sont petites, peu nombreuses, il s'écoule plusieurs jours avant que la circulation se rétablisse, et seul le secours des anastomoses capillaires (jouant pendant le premier temps le principal rôle) sauve les membres de la gangrène. Si cette circulation capillaire se développe trop lentement on a de la gangrène avant que le membre n’ait commencé à se réchauffer, si elle est moins tardive, la température s’élève un peu. Malgré tout, cette circulation collatérale capillaire est une circulation contre nature, qui détourne les capillaires de leur destination, qui y bouleverse complètement le cours du sang et qui, entretenue par une cause purement mécanique, doit disparaître en mème temps que cette cause. C’est une ressource provisoire, tandis que les anastomoses ärtérielles fournissent une ressource définitive, à mesure que ces dernières anastomoses se dila-

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« Chez un ligaturé de la fémorale à la pointe du triangle de SCARPA, je trouve, quatre ans après l'opération, contre le couturier et le psoas, une quantité d'artérioles à directions variables, plutôt longitudinales dans l’ensemble et défendant

-l’abord de l'artère qui était petite et oblitérée. Je

n'oserais pas dire que c'étaient là des anastomoses directes du type de Luigi PORTA, mais il $S'agissait d'artères qui tendaient à rétablir la circulation par les voies les plus courtes et les plus rapides. »