V. Hvoo

qui se pratiquent dans l'atmosphère d'un grand centre de population, sont beaucoup plus graves que celles qui ont lieu • à la campagne ou dans de petites agglomérations, à ce point qu'il y a moins de danger à se faire opérer dans un hameau par un maréchal ferrant, que de se faire opérer à Paris par un grand chirurgien.

Il en est des instruments de la chirurgie comme des drogues de la médecine : les plus simples sont le plus souvent les meilleurs. — A la ville, mon ami, vous pourrez renvoyer toutes vos opérations, grandes et petites, à un opérateur de votre choix, et une (rousse vous suflira pour parer aux cas les plus uigents ; mais à la campagne, il faudra que vous achetiez plusieurs instruments supplémentaires à la trousse, et dont je vais vous offrir l'indication choisie.

Je dis choisie^ car il y a un choix à faire à Tégard des instruments comme des procédés. — Il ne suffit pas qu'un instrament, qu'un procédé nouveau paraisse offrir théoriquement des avantages, dit le docteur Valette, pour être accepté dans la pratique; il ne suffit même pas que ces moyens nouveaux se produisent dans le monde scientifique, sousla recommandation d'hommes instruits, mais quelquefois eathousiasles ; il faut encore qu'ils supportent l'épreuve clinique, c'est-à-dire que nous nous croyions le droit, nous praticiens, d'en juger la valeur au lit du malade (1).

Arsenal du chirurgien de campagne,

1^ Aiguilles à suture, id. à séton, ordinaire et fine. 2'* Amygdalotome manœuvrant d'une main.

3*» Appareils hyponarthéciquCy id. pulvérisateur^ id. 5ûc- ^(orme, pour éthériser.

h"" Bougies en caoutchouc et cathéters en maillechort.

U) Da diagnostic chirurgical^ etc., par le docteur A.-D. Valette, p. 23.

^Uh CHIRURGIE DES VILLES

5° Bistouris droit n ressort, id. boutonné, id. convexe, id. aiguillé, id. de Cooper, pour le débridement des hernies.

6° Ciseaux droit et courbe sur le piaf.

V Clef de Garengeot, avec plusieurs crochets de rechange.

8° Clysoir.

9^ Couteau à amputation.

10° Daviers dirait et courbe,

11° Écraseur linéaire.

12° Érigneà manche.

1 3° Forceps.

l/i° Lampe à alcool.

15° Lancetier garni.

16° Loupe à main.

17° Miroir en argent.

18° Pessaires à réservoir d'air.

19° Pinces à dissection, id. porte-serre- fine, id. à pansement, id. à polypes,

20° Pompe à ventouses d'un diamètre varié.

21° Povte-aiguille, — mèche,-- pierre garni,

22° Rasoir.

23° Scalpels.

2^° Scies culti forme, — articulée ou à chaînette.

25° Seringue Pravaz, — à injection,

26° Serres-fines en argent de plusieurs grandeurs.

27° Stylet explorateur.

28° Sondes cannelée, — œsophagienne,

29° Spéculum bivalve.

30° Stéthoscope.

31° Tenaille incisive.

32° Ténotome mousse.

33° Tourniquet de J.-L. Petit, modifié.

3^° Trocarls explorateur, id. à robinet.

Tout petit qu'il est, mon ami, cet arsenal peut être con-

ET DES CAMPAGNES. Va5

sidéré comme complet pour un praticien de campagne, en ce sens que la plupart des instruments servent à plusieurs fins, selon notre habileté à les manier. — .Ven ai retranché tous les instruments destinés aux opérations les plus délicates et qui peuvent assez se retarder pour que nous ayons le temps de les confier à des opérateurs qui en font leur spécialité, en province comme à Paris. — Au nombre de ces opérations qu'il faut avoir pratiquées ou du moins vu pratiquer souvent, pour les entreprendre avec chance de succès, je vous citerai celles de la fistule lacrymale, de la cataracte, de la pupille artificielle, la lithotritie, Thystérotomie, la staphylorrhaphie, etc.

Les pessaires, les brayers, les bandages et les pièces à pansement sont le complément d'un arsenal chirurgical, et j'ai maintes réformes à vous proposer à leur sujet, sanctionnées déjà par l'expérience.

Si, quand une femme de la campagne vous demande ce que lui coûtera un pessaire que vous lui prescrirez, vous prononcez les mots : « Deux ou trois francs. . . , » elle y renoncera, ou, ce qui est pire, elle singera secrètement l'action de ce trop coûteux contentif par quelques manœuvres de son invention. — Le professeur Gerdy parle d'un pot à pommade qu'une femme employait en guise de pessaire. Voici une observation non moins curieuse à l'appui. -- Une jeune et laborieuse paysanne, mère de plusieurs enfants, éprouva une gêne si douloureuse à la nature, qu'elle fut obligée de s'en plaindre. Un écoulement sanieux et fétide, son air confus et mystérieux, auraient pu me faire soupçonner une affection vénérienne ; mais avec la permission du toucher, je rencontrai un corps de consistance fongueuse, insensible à la pression, à forme ronde, bosselée, et présentant çà et là sur sa surface des végétations comme condylomateuses, par lesquelles ce corps paraissait adhérer faiblement aux parois très engorgées et très irritées du vagin. — Après un bain de siège et quelques

injections émollientes, je tentai Textirpation de ce singulier polype, et j'amenai une pomme de terre qui avait poussé de vigoureux germes, par l'effet de la chaleur et de Thumidité. — La pauvre femme fit comme Agamemuon, elle se couvrit la face avec ses jupes, et ce ne fut que plusieurs jours après qu'elle m'avoua qu'ime matrone lui avait conseillé ce remède pour une hystéroptose, et dont elle fut guérie ensuite à l'aide d'un traitement plus rationneJ.

Plusieurs imprudences de cette nature dont j'ai été témoin ou qui me furent rapportées par des confrères, m'inspirèrent de bonne heure l'envie de fabriquer mes pessaires, de manière à pouvoir les livrer à un prix assez modéré pour s'accommoder avec la parcimonie obligée de mes clientes {res anyusta domi).

Aujourd'hui, on a renoncé avec raison à la cire et à toute espèce de métal pour confectionner un pessaire. Le liège, qui obtient encore grâce auprès de plusieurs praticiens, ainsi que l'éponge taillée convenablement et soutenue avec un fil métallique caché dans son épaisseur, ne valent pas le caoutchouc, qui finira par se coucilier, à juste titre, la préférence sur toutes les matières employées au même usage.

Les ampoules de caoutchouc vulcanisé, insufflées selon le procédé de M. Gariel, ont un avantage réel, dans les cas de rétroversion, pour combler l'intervalle qui existe entre la face postérieure de l'utérus et la concavité du sacrum.

Je vous ai déjà parlé du brayer, et j'arrive au chapitre des autres bandages, des pièces de pansement, etc. — Ua des titres les plus durables à la célébrité du chirurgien de Lausanne, sera son système de déligation ; c'est aux praticiens de la campagne qu'il importe particulièrement d'étudier et de mettre à profit une manière si simple et si corn' mode d'improviser, dans la chaumière la plus dénuée, h plupart des bandages dont nous pouvons avoir besoin.

Et DES CAMPAGNES. 3/i7

C'est avec un mouchoir diversement plié que iMayor remplaçait nos bandes et une cinquantaine de bandages, la plupart difficiles à faire et à appliquer, qui conservèrent la confiance de la chirurgie, depuis Galien jusqu'au professeur Gerdy.

Or, il y a quatre manières principales de plier un mouchoir, savoir : en carré long, en triangle^ en cravate et en corde.

Avec la cravate et le triangle, par exemple, on peut remplacer le chevestre^ le récurrent ou la capeline, le petit et le grand couvre-chef, le croisé, le noué, le monocle et le binocle, le bandage de Galien ou des pauvres, celui en croix, du bec-de-lièvre, la fronde^ le masque, le bandage oblique, le 8 de chiffre, le spica de Faisselle, le stispcnsoir, le bandage en T, la pantoufle de Petit, les appareils de Desault et de Boyer pour les fractures de la clavicule^ eufin tous les lacs, les liens, etc.

Mais la nature trop encyclopédique de mes lettres m'oblige à vous renvoyer à la lecture de l'ouvrage où vous apprendrez le mécanisme détaillé de toutes ces substituions déligatoires (1).

Depuis 1833, époque où le carré, le triangle, la cravate et la corde parvinrent à ma connaissance, je les utilise dans ma pratique et je les ai vus fonctionner à l'hospice de Lausanne ; d'où il m'est permis de conclure, qu'à part le blâme trop indistinctement déversé par Mayor sur les anciens appareils, et sou enthousiasme trop ingénu pour tout ce qui émanait de son fertile cerveau, son mouchoir doit nous cachet' toutes ces petites imperfections personnelles, pour ne nous laisser voir que les services nombreux qu'il peut rendre à la chirurgie des campagnes. — Je les récapitale, ces services, en disant après lui, qu'on trouve plutôt

(1) Bandages et appareils à pansements^ etc.— Ouvrage déjà cité et que je citerai encore.

3i!|8 CHIRURGIE DES VILLES

dix mouchoirs qu*une pièce de iluge propre à faire une bande; qu'on les aura appliqués avant qu'on ait eu le temps de couper, coudre et rouler cette dernière, de préparer quelques compresses ; qu'un mouchoir ne se relâche, ni ne se corde autant qu'une bande ; que dans le cas même de son relâchement, il est plus facile d'y parer que s'il appartenait à une bande; qu'on peut lui donner la largeur et l'épaisseur désirables ; qu'enfin, il peut être consfdéré comme un tout plus solide qu'un bandage roulé, dont chaque tour, comme une pièce h part, peut déranger par elle seule toutes les autres, etc.

Pour revenir aux instruments de chirurgie proprement dits, je vous recommande de les disposer les uns à côté des autres, sur les rayons obliques et garnis de drap d'uoe armoire fermant à clef et placée dans l'endroit le plus sec et le plus éclairé de votre cabinet ; car le contact prolongé avec un air tant soit peu humide suffit pour les oxyder, et ce dommage est d'autant plus sensible à un praticien éloigné d'une grande ville, qu'il est obligé de les expédier avec peine et dépense à un coutelier spécial, pour les iwlir et les aiguiser.

Tous les auteurs ont indiqué les précautions physiques et morales à prendre à l'égard du malade, et la conduite à tenir par le chirurgien, avant, pendant et après une opération.— Je dois donc me borner à des remarques purement locales.

1"^ Avant l'opération. — Si vous avez assez de temps pour décider l'opportunité d'une opération dont le manuel sera délicat ou les chances douteuses, adjoignez -vous un ou deux confrères de votre voisinage, qui, en partageant votre responsabilité et en vous aidant, contribueront à tranquilliser votre esprit et à raffermir voire main, s'il faut décidément qu'elle s'arme du fer et qu'elle agisse. — Si un paysan est pusillanime, leurrez son imagination avec une époque fictive qu'il faudra toujours devancer. — Sa famille

seulement doit counaître le jour et l'heure, afin de surveiller Jes préparations diététiques, auxquelles vous aurez jugé convenable de le soumettre.— Sans cette précaution, il vous arrivera comme à bien d'autres, d'être obligé de dire, en revenant chez vous avec vos aides, vos instruments ou votre appareil :

Jean s'en alla comme il était venu.

Choisissez votre temps, pour qu'à l'insu non seulement du malade, mais encore des assistants dont l'indiscrète inquiétude pourrait vous trahir, vous puissiez disposer vos instruments, pièces d'appareils et de pansement, etc., sur une table, suivant l'ordre où vous devez vous en servir. — Il a suffi à plus d'un malade d'assister à ces terrifiants apprêts pour abattre son courage ou pour susciter au dedans de lui et malgré lui, des perturbations nerveuses, profondes quoique dissimulées, capables de compromettre l'opération la mieux faite.

Il n'est guère permis dans les chaumières de choisir son /oea/.— C'est ordinairement dans la chambre du malade, la seule qui soit disponible, que vous serez obligé d'opérer : chambre, comme toutes les autres, étroite, étouffante en été, glaciale en hiver, mal agencée, plus mal éclairée, au point qu'une chandelle est nécessaire à toute heure de la journée, pour constater seulement l'état saburral d'une langue ou l'injection des yeux.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler que vous ne devez laisser entrer dans cette chambre que le plus petit nombre de spectateurs; dans cette circonstance, quiconque ne vous servira pas, doit vous nuire. — Recherchez dans vos aides, sang-froid, force et intelligence ; or, j'ai remarqué que ces trois indispensables qualités se rencontrent le plus souvent ou chez un ancien soldat, ou chez une jeune et vigoureuse sage-femme sortie de nos écoles départemen-

taies. — Mais en dépit du meilleur choix, plus d'une pâmoison viendra vous troubler au moment le plus solennel, lorsque le sang jaillira tout fumant d'une ou de plusieurs artères béantes... Attention ! mon ami, car la vie de votre opéré est à la merci d'une distraction de quelques minutes, d'un brin de fil...

Aussi, dans les campagnes, ne devons-nous jamais tenter une opération qui doit ou peut léser un seul vaisseau important, sans avoir préliminairement maîtrisé rhémorrliagie à l'aide du tourniquet, nonobstant l'intervention d*aides sur lesquels, comme vous venez de l'apprendre, il ne faut jamais entièrement compter. — L'aneslhésie est une précaution d'autant plus indispensable, pour préparer et assurer le succès d'une grande opération.

T Pendant l'opération. Le manuel opératoire, le siège de la lésion, la distribution même du local dans nos campagnes, se concertent pour déterminer la situation respective de l'opéré, du chirurgien et de ses aides.— ^«to-roiw lentement.,. Une opération bien faite sera toujours vile faite; car en chirurgie, dit le professeur Velpeau, c'est la sûreté qui doit passer avant tout.

V Après l'opération. — Dans un cas de syncope inquiétante, je préfère l'aspersion de quelques gouttes d'eau fraîche à la figure, plutôt que l'inspiration des sels et du vinaigre. Ce moyen est plus promptement efficace sur le paysan, il est à la disposition de tous et partout. — Un peu de vin ou de liqueur remettra le cœur du patient, ciVo, tuto etjucunde; mais gardez-vous d'en abuser.

Les troubles nerveux immédiats, tels que spasmes, convulsions, trism us, sont peu fréquents. — Leur traitement d'ailleurs n'offre rien de particulier à vous signaler. — La phlébite et la résorption purulente, deux graves accidents consécutifs à une opération, sont également plus rares à la campagne que dans les villes ; ce qui peut s'expliquer, je crois, par la nuance déjà signalée de la constitution de

leurs habitants, et peut-être est-ce la raison pour laquelle tous les efforts les mieux eulendus de lu thérapeutique n*ont pas encore pu en triompher.

Le pansement convenablement fait et Topéré dans son lit, il ne faut pas, si le cas est grave, rabandônner pendant les premières vingt-quatre heures, à moins que vous ne puissiez être remplacé (chose difficile à la campagne) par un aide capable de parer à tous les accidents que vous devez prudemment prévoir. — Avant de partir toutefois, rassurez amicalement votre malade sur les suites de Topération terminée, et tâchez de lui faire comprendre, en garantie de sa docilité, combien il serait fâcheux pour lui, s*il s'exposait à perdre le fruit de toutes les souiïrances qu'il vient d'endurer et de toutes les dépenses qu'il a faites, pour une tasse de tisane de moins, ou pour un biscuit, un verre de vin de trop, pris en votre absence.

Après ces quelques prolégomènes sur la pratique chirurgicale dans les campagnes, nous allons passer en revue chaque série d'opérations par rang d'organes, ce qui me fournira l'occasion de vous dire mou petit mot sur chacune d'elles.

Gomme il y a peu d'opérations qui ne commencent par une division et ne finissent par une réunion ; d'un autre côté, comme il y a des opérations qui se pratiquent sur plusieurs organes ou qui sont réclamées par plusieurs maladies, je dois commencer par la diérèse et la synthèse, dont l'histoire se lie avec celle des opérations simples.

I. Division, — Le bistouri et les ciseaux sont les agents les plus ordinaires de ce genre d'opérations ; mais il est plus difficile de manier méthodiquement le bistouri que les ciseaux, et je vous recommande expressément de vous familiariser avec les principales manières de tenir et de diriger cet instrument qui, de l'avis des grands chirurgiens, peut au besoin remplacer tous les autres. — L'opération simple appartenant à la diérèse et qui se présente le plus

fréquemment à la pratique des campagnes œmme à celle des villes, est la saignée (sangsues, phlébotomie^ scarifications).

Les scarifications peuvent à la rigueur suppléer aux sangsues et celles-ci aux scarifications ; maïs ni les unes ni les autres de ces émissions sanguines ne peuvent suffisamment remplacer une saignée par une lancette et réciproquement.

Ainsi que je vous Tai annoncé, les sangsues devant nous manquer, tous nos efforts doivent d'autant plus converger vers le perfectionnement des deux procédés de déplétion sanguine qui nous resteront définitivement, soit en rendant moins dispendieux l'achat des instruments que requièrent la phlébolomie et les scarifications, soit en facilitant leur manuel opératoire, etc. C'est d'après cette pensée, que je vous pro))ose un lancelier et tles lancettes de ma façon.

Ma lancette n'a point de châsse ; c'est une lame ordinaire mais plus forte, par le moyen d'une arête sur chacune de ses faces. — La suppression de la châsse diminue notablement son prix, et, en obligeant à saisir cette simple lame entre le pouce et l'index par sa moitié postérieure, il eu résulte pour le chirurgien plus d'aisance, plus de fixité manuelle, et avec un malade trop peureux, un instrument si peu volumineux se cache complaisamment dans notre main, et lui épargne ainsi des transes capables de refouler le sang vers le cœur et d'en laisser assez peu dans les veines du bras pour empêcher la saignée.

Je loge trois lancettes semblables dans les tailles d'un bouchon de liège, qui entre, à son tour, dans un étui de bois, comme dans un goulot de bouteille; Tuniforme et constante pression qui en résulte assure l'invariabilité des lancettes, et les préserve du contact de l'air ou de la poussière qui peuvent s'introduire dans le vide d'un étui ordinaire. — Dans le même bouchon est un trou qui reçoit une petite pince en fil d'argent, dont les extrémités libres se courbent à angle droit sur chacune des tiges. — Cette pince {phtébo

pince) sert à maintenir le parallélisme des bords de la plaie ou à la désobstruer de caillots ou de flocons graisseux ; deuK incidents qui contrarient d'autant plus la saignée, dans les campagnes, qu'un médecin est souvent obligé de se suffire pour la pratiquer. — Or, pour maintenir le parallélisme, il faut enfoncer les deux extrémités rejointes du phlébo-pincc jusqu'à la rencontre des tuniques veineuses: les branches, mises de champ sur Tavant-bras, sont maintenues, pendant que le sang coule, par la même main qui soutient le bras de Topéré.

L'étui s'ouvre par ses deux bouts pour recevoir les lancettes d'une part et la bande d'une autre.

Ma bande porte à Tune de ses extrémités une petite boucle rectangulaire, sans axe ihobije, à trois ardillons obliquement implantés sur le plat de son côté libre. Passée à l'eutour du bras, et son autre chef étant engagé dans la boucle, je la serre à volonté, et en inclinant son plein sur les ardillons, ceux-ci le transpercent et l'arrêtent au point de constriciion voulue.

Une bande si peu volumineuse et roulée sur sa boucle peut entrer dans l'étui des lancettes, et la boucle, qui remplace l'ancienne rosette, permet une compression uniforme, invariable et moins douloureuse. — Ces avantages doivent lui mériter l'attention de tous les praticiens, à la ville comme à la campagne.

Veut-on pratiquer une scarification? — Il y a manière de suppléer au scarificateur allemand, eu poussant la pointe des lancettes vers l'extrémité fendue du bouchon, jusqu'à ce qu'elle la dépasse à égale et sufiBsante longueur ; cela fait, et le bouchon étant saisi comme une plume à écrire, on obtient en une seule traînée sur la peau trois mouchetures régulières aussi promptement qu'une seule. — Avec un bouchon ainsi armé et un verre plongé dans l'eau bouillante, vous remplacerez le bdellomètre trop coûteux et trop compliqué de Sarlandière.

35^ GHIRUSGIB DES VILLES

L'opération de la saignée esl i* A B G de la petite chirurgie; cependant j'ai deux remarques pratiques à vous faire à son sujel, parce que les auteurs ne les ont pas faites : la première, c*est que si la veine est roulante, disposition auatomique assez commune sur le bras sec etmusculeux d'un ouvrier, il faut appliquer votre boucle le plus près possible de l'endroit où vous devez la piquer ; la seconde, c*est que, dans le cas où vous appréhendez que le malade retire brusquement son bras à l'instant de la piqûre, il est bon d'emprisonner son membre sous voire aisselle gauche si vous opérez de la main droite, et vice versa — Ce moyen contentif est sûr, facile, et peut prévenir de graves accidents.

Après les émissions sanguines, je vous dirai quelques mots au sujet du séton et de la vaccination, deux autres opérations simples et du domaine delà diérèse.

Le séton est d'un puissant secours dans les campagucs; l'énergie de son irritation dérivative convient à leurs maladies toujours négligées, et par conséquent graves, profondes ; les pansements que nécessite l'entretien de la sécrétion purulente sont faciles, et ne sollicitent pas autant d'imprudences que les autres exutoires en l'absence du médecin.

Pour pratiquer cette opération, il faut préférer l'aiguille de Boyer à un bistouri. — Faites au moins le premier et le second pansement, pour l'instruction de la personne qui doit les continuer — Dans diverses circonstances pathologiques, j'ai enduit la mèche d'un séton avec une préparation iodurée, mercurielle, opiacée, etc. ; celte application de la méthode hypodermique m'a procuré des guérisons remarquablement promptes. — C'est ainsi, par exemple, qu'à l'aide d'une aiguille à fer de lance et guère plus grosse que celle servant à la couture, j'ai traversé en plusieurs endroits les enveloppes cutanées d'un goitre volumineux, parce que les frictions iodurées irritaient trop vivement la peau. Les scions presque capillaires furent pansés avec la

même pommade, et en moins d*un moisFengorgeuient diminua de moitié. Pourquoi n'appliquerait-on pas ce traitement à d'autres tumeurs?...

La vaccination se pratique avec la même lancette (précaution omise par la plupart de nos confrères, non sans inconvénient à la suite). Un tube de vaccin ne doit pas plus nous quitter que le lancetier au milieu de nos courses. Il arrive, en eiïet, que notre présence décide des parents k faire vacciner leur enfant, et que si vous êtes obligé de remettre cette opération, ils s'en dégoûtent et ensuite ils s'y refusent.

Il est un incident trop défavorable à' la propagation vaccinale dans les campagnes pour que j'omette de vous en prévenir : après avoir vacciné un enfant sur le bras duquel on espère recueillir du fluide vaccin, le tissu]trop grossier (le sa chemise frotte et enlève les pustules avant ou au moment de leur maturité. — Il faut donc avertir les parents , pour qu ils garantissent les pustules avec un carré de linge plus doux, dès que celles-ci proéminent.

Le cautère appartient également à la diérèse quand on préfère, pour le former, l'instrument tranchant à la potasse.

Mais il est plus important que je vous parle des amputations.

Déterminer la nécessité d'une opération d'aussi grave nature, ce n'est pas peu de chose : judicium difficile, .. Je vois tous les jours des paysans vivant avec leurs quatre membres, et qui n'en auraient plus que trois s'ils avaient subi l'arrêt d'un chirurgien... L'aspect d'un membre ampoté, dit M. A. Petit, estdéchirant pour une vue sensible, parce que le sentiment pénible qu'inspire celle mutilation we peut être balancé, par la vue du danger qui la rendit nécessaire. On ne voit plus qu'elle, et le miracle de l'art a disparu ; il a sauvé la vie, mais en tranchant un nœud qu'il 6ût fallu défaire; pour juger qu'on ne pouvait faire mieux,

il faut s*en rapporter à lui, quand mille exemples de guérisons désespérées ont prouvé que ses jugements ne sont pas toujours certains, et que les ressources de la nature s'étendent bien au delà de ses faibles conceptions. Il est donc permis de balancer, avant d'exiger comme nécessaire le sacrifice d'un membre.

11 est bien plus difficile de sauver un membre que de l'enlever, a dil le docteur Fallot; — mais les cas qui réclament une telle mutilation deviendront d'autant plus rares que l'art de les guérir fera plus de progrès. — Ces cas sont, dans nos campagnes, les fractures et les luxations gravement compliquées, les tumeurs blanches à leur dernière période, les désordres cancéreux et le sphacèle.

Je ne saurais trop vous le répéter, mon ami, inten*ogez attentivement les contre-indications, et, en cas d'opération, sachez substituer à l'ablation totale d'un membre, soit la résection de ses extrémités articulaires, soit l'extirpation de l'un des os qui le composent et qui est seul aiïecté, soit l'évidement des os (méthode de M. Sédillot), soit comme uUième ressource, la résection sous-périostée : d'après les travaux et les recherches si intéressantes de M. Ollier, le périoste doit être accepté comme le punctum saliens d'une régénération osseuse assez complète, pour rétablir la forme et les fonctions du membre malade. — C'est surtout la population agricole et ouvrière qui doit jouir de cette bienfaisante substitution, dont l'humanité remerciera la cbiriirrurgie du xix*' siècle.

Tout chirurgien qui ignore, par l'effet de sa paresse ou de sa routine entêtée, des perfectionnements opératoires d'une telle importance, est responsable de tous les membres qu'il coupera, et qu'il aurait pu conserver en y recourant...

Parmi les trois directions adoptées pour diviser les parties molles, il y a un choix à faire pour le chirurgien de campagne. — Ou le mode opératoire est à notre choix, et alors

jepréfère le circulaire, parce qu*il fournit un moignon plus facile à panser et plus régulier ; ou la nature de ta lésion nécessite la division à lambeaux plutôt que la circulaire, plutôt que Vovulaire, et réciproquement.

Pour la section des parties molles, selon le mode circulaire, puisque j'ai justifié ma préférence, il n'y a qu'une dissidence apparente, soit que Ton coupe la peau et les muscles superficiels d'un premier coup, et les muscles profonds d'un second, comme Celse, Archigène, Louis, etc.; soit que l'on incise d'abord les légumenls et qu'on les relève dans l'étendue de neuf à douze décimètres, pour opérer après la section des muscles en deux autres temps, aiusi que le pratique le professeur Yelpeau ; vous pouvez donc opter, mon anïi, sans craindre de compromettre l'issue de votre opération ; car de l'une et de l'autre manière vous obtiendrez un cône creux qui permettra aux chairs de recouvrir l'os par le rapprochement; et quand vous aurez acquis assez d'habileté manuelle, le procédé, ainsi que l'a modifié Dupuytren, obtiendra définitivement voire choix, parce qu'il est le plus expéditif et par conséquent le moins douloureux.

Du reste, vous savez que les chirurgiens de notre époque ont le mérite d'avoir dénoncé l'inutilité de racler le périoste avant de scier l'os. — C'est encore un progrès inconnu de nos confrères des campagnes, et qu'il est autant de votre devoir de leur apprendre que de mettre vous-même en pratique.

Autre question. — Y a-t-il un choix à faire, à la campagne, entre les amputations dans la contiguïté et celles dans la continuité ?

Les amputations dans la continuité ont joui jusqu'à présent de la faveur la plus générale ; et cependant, balance établie entre leurs avantages et leurs inconvénients réciproques, celles qui sont préférées sont généralement plus giaves, tant est irrésistible l'influence de l'habitude... Ce

que je puis donc dire à un chirurgien de campagne, c'est qu*il doit insister plus que son confrère de la ville, dans rintérét du paysan, sur Tavantage de laisser à un membre pectoral qu'il ampute la plus grande longueur possible, et la forme la plus favorable à la marche si c'est un abdominal, toutes les fois qu'il lui sera permis d'opter entre l'une et l'autre de ces deux méthodes.

J'ai vu à l'hospice de Lausanne un jeune homme dont le pied n'avait pas été désarticulé à la manière de Lisfranc ou de Blandin, mais scié dans la continuité de ses métatarsiens, ce qui fait différer encore ce mode opératoire de celui de Béclard, qui pratiquait la section sur le niveau de la jointure. — Ce procédé est le plus facile de tous, et il permet de choisir le point de résection d'après la position du mal (1), mais l'opéré de Mayor marchait péniblemeni, et pour ce grave inconvénient, nous devons y renoncer.

Est-ce à la réunion médiate ou immédiate qu'il faut recourir dans le pansement d'une amputation, ou plutôt des plaies en plaies en général ? — Toutes les longues dissertations de nos auteurs à ce sujet peuvent se résumer en disant que la méthode adhésivc convient toutes les foisqoe les chairs ne sont trop enflammées, ni contuses, ni infiltrées; et dans l'un de ces trois cas, rien n'empêche de s'adresser à la réunion mixtes comme l'appellait Blandin, et de revenir à la réunion immédiate quand la plaie est de nouveau à son état normal.

Mais auparavant, un des chefs de chaque ligature doit être coupé près de son nœud, car celui qui reste suffit pour l'entraîner quand il aura coupé l'artère. — Cette méthode est plus rationnelle que de laisser les deux chefe . de la ligature, suivant l'ancien usage, dans la plaie, ou de la couper d'après le conseil de Lawrence. — Chaque chef restant dans la plaie suffit pour servir comme de conduc-

(i) Extrait de ma Promenade chirurgicale à Lamanne^ 1836.

teur aux fluides qu'elle sécrète, et couvre ainsi la réunion immédiate de i*uu des graves inconvénients qu'on lui reproche. Si, d'une autre part, on accuse ces mêmes fils de laisser après eux des sinus difficiles à cicatriser, je répondrai que chez la plupart des paysans opérés, ce n*esl qu'un retard qui n'entraîne aucune sérieuse conséquence, et qu'en supposant même des sinus, il est aisé de stimuler leur adhésion inflammatoire à l'aide de quelques injections appropriées.

De toutes les nombreuses ressources hémostatiques, dans les grandes hémorrhagies, telles que celles qui surviennent parla section des artères à la suite d'une amputation, deux se disputent aujourd'hui la préséance, savoir : la ligature et la torsion. La première est due au génie de Paré, et la seconde appartient à M. Velpeau. Sans préjuger défavorablement sur le dernier moyen, je crois qu'il n'est pas prudent de la part d'un chirurgien de campagne d'y recourir en faveur d'un amputé, dont il se sépare ensuite par plusieurs lieues, et dont il doit suspecter la docilité. Avec le paysan tel que je vous l'ai fait connaître, il faut une oblitération des vaisseaux plus sûre et plus solide.

Pour toute espèce de réunion, la précaution déligatoîre deRicherand, qui consiste en une bande roulée de haut en bas et selon toute la longueur du membre, est, d'après l'appréciation faite de tous ses avantages, d'un recoure presque indispensable pour un chirurgien de campagne.

A l'exemple de Mayor, vous pourrez remplacerla charpie écrue,dont on remplit le creux du moignon par du coton, après avoir préliminairement recouvert la surface saignante avec un carré de linge fin ou de mousseline imbibée d'eau froide ou tiède, pure ou laudanisée, suivant les in-' dicalions. — Cette économique réforme, soit dit en passant, peut s'appliquer à tous les pansements qui réclament la charpie et le linge fenêtre.

Remplacez aussi, après l'amputation, la capeline ^av \t

360 GHIRUKGIE DES VILLES

triangle. Les assistants s*étonneut tout d'abord de sa simplicité, et le malade en est bieu aise dans la suite, parce que le premier venu peut le rajuster ou le remplacer en notre absence. Enfin, un arçon de berceau qui se reucoiitre dans toutes les maisons supplée très bien au cerceau qui doit soulever les couvertures au-dessus du membre amputé.

Il n'y a qu*un demi-siècle environ que les avantages relatifs de la résection des os ont été suffisament appréciés pour qu*on soumit celte méthode aux règles fixes qui dirigent aujourd'hui le praticien voulant y recourir.

La résection, vous le savez, se pratique ou dans la continuité ou à Textrémilé d'un os.

Les c«is qui peuvent réclamer une résection dans la coutinuité à la campagne sont les fractures récentes avec saillie irréductible de l'un des fragments à travers Tes tissus, et certaines lésions organiques, comme rosléosarcomc ou la carie des membres, de la mâchoire, des côtes, du sternum, etc.

J'ai vu praliquerplusieursfoisla résection et mênierextraction des maxillaires; mais ni vous ni moi ne pourrons jamais décider un client à des opérations aussi épouvantables. — Dans ce cas, le parti le plus sage qui nous reste à prendre est de l'adresser au chirurgien du plus proche hôpital, qui le déterminera d'abord à entrer dans ses salles, et finira par obtenir son consentement, autant par l'autorité de sa position que par l'appât d'une opération gratuite.

Bien des auteurs conseillent la résection des fragments pour détruire l'arliculalion anormale consécutive à une fracture. Telle n'est pas mon opinion. Une opération grave et chanceuse doit être rejetée, quand on la propose au sujet d'une infirmité qui ne compromet aucunement l'état général de la santé, et que l'on peut facilement dissimuler avec une gouttère en fer-blanc rembourrée à l'intérieur.

embrassant les deux tiers de la circonférence du membre, et pouvant se lacer à Tinstar d'une plaque à cautère.

Tous les autres procédés, à commencer parle frottement des deux fragments osseux qui fut conseillé par Celse, jusqu'au fil métallique de M. Sommé, pour en déterminer rinflammalion, sont infidèles, dangereux même, et je ne vous engage à recourir à celui du chirurgien d'Anvers que dans le cas où l'insuffisance de l'appareil que je vous ai proposé serait manifeste.

La résection des extrémités articulaires remonte jusqu'à Hippocrate, attendu que l'ignorance de nos moyens hémostatiques défendait une amputation quelconque aux praticiens de son époque. — Mais l'espèce d'engouement dont la plupart des grands opérateui*s modernes ont honoré la même méthode n'est pas aussi facile à justifier. — Il n'y a, en effet, que des circonstances exceptionnelles qui puissent nous la faire préférer à celle des amputations ; car son manuel est plus long, plus compliqué, et il en résulte une plaie plus étendue, plus irrégulière (acheminement à la phlébite et à l'infection purulente), enfm deux fragments ^osseux pour un seul, qui condamnent un membre à une infirmité ordinairement incurable. — Ainsi donc, mon ami, nous devons renoncer comme méthode générale, à toutes les résections qui pourront conserver un membre aux dépens d'importantes fonctions physiologiques, comme, par exemple, celles de l'articulation sca/}u/o-Aum(fra/e, humérocubitale^ ilio-fémorale et fémoro-tibiale ; tandis qu'au contraire leur indication est précise : l"" avec les articulalions radio'Carpienne, tibio-péroniere et tibio-tarsienne, parce qu'elles laissent au membre opéré un de ses os jumeaux, suffisant aux besoins de la locomotion; 2° à l'égard des articulations temporo-maxillaire, sterno^claviculnire, acromio-claviculaire, métacarpo et métatarso^ phalqngienney parce que celles-ci compromettent faiblement, par leur absence, l'exercice des mêmes fonctions;

362 CHIRURGIE l>£S YlLtES

qu'elles penvent sauver Tindividu, ou du moins lui épargner une mutilation plus grave si la maladie marche, et dans tous les cas même où les résections de cette dernière espèce paraissent insuffisantes à cause de retendue du mal, il faut oser désarticuler Tun des os du bras ou de la jambe, au lien de recourir à l'amputation du membre, s'il n'y a vraiment qu'un seul os affecté.

Comme Texpectation n'est pas permise aussi longtemps pour la résection que pour l'amputation, c'est une raison pour y déterminer plus vite le paysan, en lui apprenant surtout qu'il peut conserver son membre dont la nature du mal l'obligera plus tard à se séparer, s'il vous permet que vous enleviez à temps la seule portion qui en est malade.

Ce que je vous ai dit sur les préparations du malade, snr les aides, etc. , à l'article des amputations, convient à celui des résections, à part quelques palettes de bois de plus, et le trépan, la gouge ou la scie à chaînette, qui doivent remplacer la scie ordinaire pour des cas particuliers.

Chaque résection articulaire a son manuel opératoire minutieusement décrit dans nos traités et dans nosdiction^ naires. — Rien de particulier à vous apprendre au sujet de la résection dans la continuité.

Réséquer les membres supérieurs et amputer les membres abdominaux, voilà la règle. — J'ai lâché de vous en indiquer les exceptions.

II. Réunion, — La suture a repris faveur depuis les merveilles opérées par son entremise, sous les noms de staphylorrhaphie génoplash'que, chiloptastique, etc. Un chirurgien de campagne doit, autant que possible, préférer ce mode synthétique aux bandelettes agglutinatives et aax bandages unissants, chaque fois qu'il aura à affronter des lambeaux larges minces et mobiles, ou qu'il voudra obtenir la réunion immédiate d'une plaie tant soit peu considérable.

Loin d'une quotidienne surveillance, le paysan attache trop peu d'importance à l'exact maintien d'un appareil quelconque, if peut rendre à son membre sa liberté première, à mesure qu'un bandage se relâche ou que des bandelettes s'étirent, se décollent.

Les fractures sont une véritable synthèse du système osseux ; mais comme chacune d'elles exige des modilicatîons d'appareils suivant la région qu'elle occupe, je me réserve de vous en parler, selon l'ordre des organes qu'elles peuvent affecter. — Passons donc aux remarques à faire sur les autres opérations particulières à chaque organe qui se présentent le plus souvent à la pratique rurale.

L'origine de la trépanation ou de l'opération du trépan se perd, comme l'on dit, dans la nuit des temps. — Certes, il fut bien osé celui qui le premier perfora la tête de son frère, avec le simple soupçon d'y trouver un liquide épanché, qu'il fallait évacuer. — Depuis, on a trépané le sternum, l'omoplate, le rachis, le sinus maxillaire, les os des membres et du bassin, comme le crâne, mais plus souvent celte dernière région du corps que toutes les autres ; voilà pourquoi nos auteurs, en décrivant le mode opératoire du trépan, supposent toujours l'y appliquer.

Indiquer précisément le siège et la nature des maladies qui réclament la trépanation >est chose plus difficile que de la pratiquer. Aussi sommes-nous plus circonspect sur son recours que nos devanciers, et un chirurgien qui se per* iiïettrait de trépaner pour une migraine, à l'exemple de Panarolé, mériterait plutôt les gémonies d'une cour d'as* sises que Thouret-Noroy.

Les circonstances qui peuvent rendre l'opération du trépan nécessaire se rencontrent plutôt à la campagne qu'à la \ille, puisqu'elle a pour but principal de remédier à la compression du cerveau par du pus accumulé, par du sang épanché ou par une esquille enfoncée, et que tous ces accidents peuvent succéder à une chute grave, à laquelle un

Zf)ll CHIRURGIE DES VILLES

paysan s*expose tous les jours, soit en escaladant un arhre, soit en gravissant des roches escarpées, etc.

Ma pratique ni*a fourni plusieurs fois l'indication la plus formelle de trépaner. — Ce n'est qu'à quelque malencontre fortuite, imprévue, comme il s'en trouve à la caoïpagne, que je dois attribuer de n'avoir point pratiqué cette opération, approuvée d'ailleurs par plusieurs confrères, et pourtant tous mes malades ont pu guérir sans elle. — £n voici un exemple : Un montagnard adulte et sanguin, occupé à démolir une masure, tombe d'un premier étage, et son pariétal gauche vient heurter contre un rocher qui saillissait à la surface du sol. Tous les symplômes d'un épanchement primiiif se déclarent : assoupissement, respiration stertoreuse, soubresauts, pouls dur et fréquent, bémorrhagies par l'oreille du côté blessé et par le nez. Cinq heures après l'accident, je vis le malade et je pus constater encore une plaie sans fracture sur la bosse pariétale gauche, avec paralysie du membre supérieur opposé; ce qui m'apprit : 1" qu'il y avait compression du cerveau, suite de l'épanchement sanguin ; 2'' que l'endroit où siégeait cette compression était celui-là même. de la plaie contuse. — L'indication du trépan ne pouvait être plus positive et plus urgente, comme' vous voyez, et après avoir pratiqué une très copieuse saignée, entouré la tête de compresses imbibées d'eau froide, prescrit des sinapismes aux extrémités inférieures et des sangsues en permanence à chaque apophyse mastoïde, en attendant mon retour, je revins à mon domicile, sis à deux lieues du théâtre de cet accident. — Mais jugez de ma perplexité : j'étais au début de ma pratique, et point de boîte à trépan. — Je m'adressai donc à celui de mes voisins qui pratiquait la chirurgie arrondissementale, et je fus obligé de l'altendre jusqu'au lendemain, parce qu'il était en course. Heureux retard, mon ami, car un commissionnaire vint nous apprendre que les sangsues avaient tiré et f iraient encore ; que le

malade avait repris la parole, qu'il sentait et remuait mieux son bras. — A notre arrivée nous pûmes certifier, en effet, une amélioration telle qu'elle contre- indiqua une opération qui aurait été pratiquée la veille^ sans le contretemps mentionné.

C'est à l'énergique déplétion sanguine provoquée par une saignée, par les sangsues et par les hémorrhagies d'organe ; c'est aussi à la révulsion concertée par Teau froide et par les sinapismes, que je dus la résorption définitive du sang épanché, et par suite la guérison d'un bon père de famille.

Nonobstant ce cas et d'autres semblables, qui ne plaident pas en faveur du trépan, je ne persiste pas moins à vous conseiller (l'opération n'étant pas dangereuse en ellemême) (1) d'y recourir toutes les fois que vous pourrez attribuer avec certitude des phénomènes de compression, soit à un corps étranger, à une esquille, à un angle osseux, soit à un épanchement sanguin ou purulent dont le siège sera bien précisé par la paralysie ou par des symptômes locaux, et que la sagacité du praticien sait plus ou moins fidèlement interpréter.

Vous pouvez appliquer le trépan sur tous les points de la périphérie crânienne, et l'exemple de plusieurs grands opérateurs vous autorise à mépriser en un cas urgent les exceptions que les anciens avaient faites pour la partie moyenne et inférieure de la région frontale, pour les angles antérieurs et inférieurs des pariétaux et même pour le trajet de tous les sinus.

Je dois vous répéter, à l'égard du péricrâue, ce que je vous ai dit du périoste, à l'article des amputations et des résections, savoir, qu'en voulant le détruire avec la rugine, ainsi que le professeur Sanson en a fait encore un précepte

(1) Dans sa Chirurgie, Corn. Solingen dit qu*un prince d^Orangc supporta sept fois cetle opération sans aucun inconvénient.

CQ 1836, VOUS compliqueriez l'opération et vous prolongeriez les douleurs du malade en pure perte.

Quand votre opéré sera guéri, vous ne pourrez trop souvent lui recommander le maintien d'une plaque de cuir sur l'ouverture pour la protéger des chocs extérieurs et de l'insolation à laquelle il est exposé.

La rhinoplastie reconstruit ou raccoutre un nez coupé par accident, rongé par le cancer, la variole, la syphilis, les scrofules, ou roortiûé par la congélation. — Galien parla le premier de cette opération ; les Indiens la pratiquent depuis plusieurs siècles, et pourtant ce n'est qae depuis 1818^ue la chirurgie française s'en occupe sérieusement. — Diverses méthodes existent, à commencer par celle des nobles Indiens, qui font abattre le nez d'un de leurs serfs et le mettent à la place de celui qui leur manque, ou qui empruntent sans façon un lambeau cutané à la fesse d'un pauvre paria... , jusqu'à celle dite méthode italienne, qui est celle que nous devons préférer pour le moment, selon le procédé du professeur Graefe.

L'absence du nez est une difformité assez hideuse ponr contraindre le paysan, en dépit de son cynisme, à la couvrir d'un mouchoir ou d'un bandeau, quand il sort de sa maison. — Nul doute qu'il n'acceptât les chances d'une si urgente réparation, si son médecin pouvait lui en garantir la réussite.

Une manière de tamponnement des fosses nasales préférable entre toutes celles déjà connues et décrites, consiste à introduire, à l'aide d'une sonde de caoutchouc qui lai sert de mandrin, un bout suffisamment long d'intestin frais ou desséché, qui se trouve chez tous les charcutiers ou les bouchers; quand l'extrémité nouée de ce boyau est parvenue dans l'arrière-bouche, on retire la sonde, et avec une seringue on Tinjecte d'eau froide, d'eau de Rabel ou d'oxycrat. Ses parois distendues et rafraîchies par le liquide pressent uniformément tous les déduits de la fosse

nasale, et rhémorrhagie cesse promptement et sans douleur.

La section et la cautérisation de certains nerfs, en cas de tic douloureux, est un moyen cruel et trop souvent infidèle, pour que vous y recouriez de prime abord, c'està-dire, avant d'avoir essayé tous les autres traitements tant internes qu'externes.

Les nerfs soumis le plus ordinairement à cette opération . que je n'ai pas encore vue réussir, sont le frontal, le sousorbilaire, le facial et le dentaire inférieur. — Sachez bien vous orienter, vis-à-vis de la position de chaque nerf à couper, pour abréger autant que possible des douleurs que le malade est exposé à endurer en pure perte.

Plusieurs fois j'ai eu l'occasion de restaurer des lèvres plus ou moins rongées par un ulcère carcinomateux. ^^ Celte opération s'offrira souvent à votre pratique. — Le procédé varie, suivant qu'il s'q)plique à la lèvre supérieure ou inférieure, à la restauration de la commissure, de la partie moyenne ou de la totalité de l'une des lèvres.

SU faut enlever une portion de la commissure et que la perte de substance soit considérable, empruntez un lambeau à la joue correspondante. — Est-ce au contraire la partie moyenne de Tune ou de l'autre lèvre? — Rapprochez autant que possible les bords réguliers de la plaie figurés en triangle, et maintenez-les comme après l'opération du bec-de-lièvre. — La grande extensibilité de ces parties m'a d'abord surpris, car j'ai pu dissimuler par le simple rapprochement une perte de substance intéressant plus du tiers de la lèvre inférieure, sans être obligé, comme le conseillent nos maîtres en l'art auioplastiquc, d'emprunter un lambeau à la région sus-hyoïdienne.

Rien de particulier à vous apprendre sur le manuel opératoire du bec-de- lièvre, sinon qu'il vaut mieux meilrc trois aiguilles que deux ; — la première étant placée un

peu plus bas, et dans la portion rosée même da bord libre de la lèvre (Malgaigne).

Nous devons aussi, à la campagne, pratiquer cette opération le plus tôt possible, afin de profiter du premier et fugace émoi des parents, qui s*habitueut, comme je vous l'ai déjà dit, à la \ue d'une aussi laide diflbrmité chez leurs enfants.

Les fistules salivaires et la grenouillette sont des Diala> dies rares. Ma pratique ne m'oiïre qu'un seul cas des premières, et je n'ai pas osé l'opérer. — La grenouillette esi une tumeur très sujette à récidive ; je l'ai traitée plusieurs fois par le séton avec un fil de plomb, le bouton de Dupuytren et l'injection iodée, mais sans un succès. — M. Barrier a imaginé et mis en usage un nouveau procédé qui mérite notre préférence dans la plupart des cas : il met à l'abri de la récidive mieux que ses devanciers; il est inoffensif, d'une exécution facile, bien qu'il tienne à la fois de l'excision et de l'autoplastie (1).

L'incision et l'excision des tonsiiles et de la luette sont des opérations sur le mode opératoire desquelles il n'y a qu'une voix parmi nos chirurgiens modernes. Ils ne seservent que d'un bistouri boutonné et des pinces de Museux.

Je vous préviens que l'occasion de pratiquer l'opératiou de la cataracte ne s'offrira guère à votre pratique, d'abord par rareté des cristallins opaques, contrairement à Topinion émise par M. A. Petit qu'il y a trois fois plus de cataractes à la campagne qu'à la ville, et parce que le paysan s'adresse préférablement à un oculiste. — Je suis loin de l'en blâmer, car il faut une main légère, sûre et bien habituée pour manier une aiguille à cataracte ou un kératotome.,,. Combien peu d'entre les médecins de campagne, du reste, sont ambidextres, comme cette fine opération l'exige? — Mais

(1) Consulter, à ce sujet encore à Télude, la très bonne thèse du docteur Perroud (Paris, 1858).

dussiez-vous ne la pratiquer qu'une seule fois en votre vie, les réflexions suivantes pourront vous servir.

Quoique les auteurs énunaèrent toutes les conditions qui doivent décider à l'opération, il n'est pas juste d'ajouter qu'une cécité complète qui ne provient pas d'une altération autre que celle du cristallin, autorise toujours à l'essayer. La cataracte peut se pratiquer à tout âge, sur un œil comme sur les deux, s'il y a instance de la part du malade, et jamais en deux fois, ainsi que le conseillèrent pourtant Scarpa et Dupuytren. Voici ma raison. Si l'opération ne réussit pas pour un œil, il sera très difiBcile de décider un malade désappointé, borné et opiniâtre, à l'opération de l'autre, à moins qu'il ne soit soumis au régime salutairement despotique d'un hôpital.

Au lieu d'un vésicatoire appliqué, avant l'opération, au bras et même à la nuque, comme dérivatif de l'inflammation qu'elle peut entraîner, ne serait-il pas aussi efficace et moins douloureux de recourir, d'après la même intention, à l'émétique en lavage, quand le tube gastro-intestinal voudra le permettre? — A l'égard de toutes les minutieuses et trop longues préparations auxquelles on assujettissait naguère un malade, il suffit d'un régime léger, végétal, et du repos.

Quand un paysan se décidera à cette opération, exigez de lui qu'il s'établisse dans votre localité pendant la durée du traitement, afin de le surveiller à chaque heure du jour, et prévenir de la sorte toutes les imprudences qu'il commettrait en pareil cas, par un mouvement de curiosité ou à l'instigation de sa famille, des commères.

Mais des trois méthodes opératoires {abaissement, extraction et broiement) quelle est celle qui mérite la préférence d'un chirurgien de campagne? — Il est plus facile de répondre à cette question de spécialité seulement, que ^'il s'agissait d'opter entre elles, pour une méthode générale. Je vous répondrai donc, mon ami, que la méthode

par abaissement, selon le procédé ordinaire, me paraît devoir être la sienne : l"* parce qvte son exécution est la plus facile, grand avantage pour un praticien qui n'en a pas i'habilude ; 2^ parce que tous les accidents consécutifs qu'on lui reproche n'atteignent pas le paysan, par la raison d'une irritabilité moins grande et d'un système nerveux moins susceptible qu'à la ville ; 3* parce que la cicatrisation de la piqûre est la plus prompte, ce qui s'accommode avec le caractère déjà connu du malade ; k° parce qu'on y peut recourir dans toute espèce de cataracte, ce qui soulagera son diagnostic; 5° enfm, parce que si elle ne réussit pas, on peut encore tenter l'extraction.

Les auteurs recommandent, dans leurs ouvrages, de toucher pendant quelques jours l'œil que nous devons opérer, avec un corps mousse, poli et très propre, tel que le canon d'une plume à écrire. Le paysan vous dispense d'une semblable précaution ; mais en revanche, il faut veiller plus attentivement à ce que, cédant à un mouvement bien naturel de curiosité, il n'essaye pas, en votre absence, de voir la lumière. — Il suffit de couvrir mollement les yeux avec du coton, comme le pratiquait Mayor, sur les opérés de son hospice ; et la diète doit être moins sévère à la campagne qu'à la Charité ou à \' Hôtel-Dieu de Paris.

Le passage suivant du professeur Yelpeau terminera tout ce que j'avais à vous dire sur cette délicate opération: « Un chirurgien quelconque serait coupable envers l'humanité, s'il allait pratiquer l'opération de la cataracte, avant de s'y être longtemps exercé sur le cadavre d'abord, et ensuite sur les animaux vivants. Encore doit-il savoir que les essais de ce genre sont loin de pouvoir donner l'idée de ce qui existe réellement sur l'homme pendant la vie, et que l'extraction est en quelque sorte la seule qui puisse être simulée d'une manière un tant soit peu satisfaisante. »

L'établissement d'une pupille artificielle est une opération qui n'exige pas moins d'habileté et d'expérience que la précédente. — Les cas qui la réclament, savoir : l'opacité de la cornée et le resserrement ou l'oblitération de la pupille, sont moins fréquents à la campagne, et même à la ville que l'opacité des cristallins.

Si Je me permettais de la pratiquer, J'aurais recours préférablement à la corectoraie, d'après le procédé de Wenzel, parce que la manœuvre n'est pas compliquée, et que, si elle réussit, la guérison est solide, sans récidive.

La ponction, l'incision, la rescision et l'extirpation du globe de l'œil, sont des opérations beaucoup moins difficiles, et qu'un chirurgien de campagne peut et doit pratiquer selon les préceptes écrits, à la suite de l'hydrophthalmie, de l'empyésis, du siaphylôme, de l'hypopyon et de l'onyx.

Un des chapitres les moins étudiés et par conséquent les luoios connus de la chirurgie, est le diagnostic différentiel des maladies qui affectent l'oreille moyenne et interne. — C'est l'obscurité de leurs symptômes qui déroute la plupart de nos confrères des campagnes (1), et tous les jours vous les entendez confondre, sous le nom commo-

(1) Un employé des douanes à Bellegarde (Ain) souffrait depuis plusieurs années d^un mal d'oreille ainsi anonyme et qui avait résisté à tous les secours de la chirurgie genévoise.^J*examinai à mon tour iWeille malade ; mais comme je n'étais pas plus malin que mes conrrères, je n'y découvris rien, absolument rien... J'injecte de Teau tiède, je la fais garder longtemps par la position horizontale, et j'en^ gage mon client à répéter la même opération chez lui. — Quatre ou cinq jours après, il revient, tout joyeux et véritablement guéri, me remercier et m*apporler les petits os que f avais eu l* adresse de faire sortir desa <éfe.~ C'étaient bien, en effet, des esquilles que mon eau tiède avait innocemment détachées et expulsées du conduit auditif. D'où venaient-elles ? Des osselets de l'ouïe cariés, probablement, à la suite d'otites aiguës et méconnues que ce pauvre douanier avait gagnées dans ses embuscades nocturnes.— J'ai conservé ces esquilles comme une pièce curieuse d'anatomie pathologique.

dément générique de mal d'oreille ou d*otite (quand ils veulent raffiner), Tatrésie du conduit auditif, les polypes, les abcès et les fistules qui en sont la suite, la carie des os mastoïdiens ou des osselets de Touîe, Totalgie, etc.

La conséquence est forcée, c'est que tous les traitements spéciaux que réclame chacune de ces maladies se résument en quelques injections oléagineuses, sangsues ou vésicatoires. Du reste, il faut en convenir, le catbétérismft de la trompe d'Ëustachi, l'emploi du spéculum auriSy de Totoscope et du diapason, demandent une trop longue étude, pour tomber dans la pratique vulgaire.

Au lieu donc de vous faire part de mes remarques trop concises sur les opérations réclamées par ces maladies, j'aime mieux vous renvoyer à la lecture 4^8 traités spéciaux, toutes les fois qu'une affection obscure de roreille s'offrira à votre pratique.

Quelques opérations qui se pratiquent dans la région cervicale, l'ablation des glandes sous-maxillaire, parotide et thyroïde, exigent des connaissances anatomiques trop précises pour un praticien de campagne ; heureusement que de telles opérations peuvent assez se retarder pour que le u)alade ait le temps de s'adresser à une spécialité chirurgicale de la ville. — A la vérité, on s'expose moins à blesser une artère, en s'adressant à la ligature de Mayor plutôt qu'à l'instrument tranchant; mais ce mode opératoire nécessite encore, pour qu'il réussisse dans certains cas, l'habitude qu'en avait acquise son inventeur.

La trachéotomie est une opération grave par elle-même. Trois indications pour la pratiquer : extraire un corps étranger, — rétablir la respiration compromise p>ar le croup ou par une autre affection du larynx. — En présence des statistiques les plus récentes (3 enfants guéris du croup sur U2 opérés, à l'hôpital Sainte- Eugénie), j'ai du tenter tous les autres moyens de traitement, et ma Matistiquc fait plus honneur au tartre stibié qu'au bistouri.

Le cathétérjsme œsophagien sert à explorer, à extraire un corps étranger, à conduire dans l*estoiiiac des substances alimentaires on médicamenteuses, à dilater soif conduit en cas de rétrécissement spasmodique on organique. — Toutes ces circonstances vous apprennent que l'occasion peut s*ofrrir de le pratiquer. indistinctement, à la campagne comme à la ville. — Opération facile, mais qui l'est davantage en introduisant la sonde œsophagienne plutôt par la bouche que par le nez.

L'œsophagotomie est encore une opération que nous devons savoir pratiquer, parce qu'elle n'admet quelquefois aucun retard. — Le procédé de B. Bell est le plus simple, et dans le cas où le corps étranger ne fait pas saillie, poumons indiquer le trajet de l'œsophage et provoquer l'écartement des organes qu'il importe de respecter, j'aime autant une algalie de caoutchouc que l'on fait avancer jusqu'à la rencontre du corps étranger, et dont on fait ensuite saillir le bec, en la garnissant d'un mandrin recourbé, que l'instrument de Yacca Berlinghieri.

Les opérations sur la poitrine sont l'extirpation d'un sein cancéreux et l'empyème; car l'extirpation des tumeurs dans le creux axillaire et la paracentèse du péricarde sont entourées de trop de difficultés et de dangers, pour que je vous engage à les tenter.

Récamier voulut faire revivre la pratique de la compression, pour suppléer à l'instrument tranchant, mais il est permis de la blâmer comme méthode générale, et d'ajouter qu'elle est impiaticable dans nos campagnes, à cause de la longueur de sa durée et de la minutie de ses pansements, — L'opération d'ailleurs est réduite aujourd'hui à sa plus grande simplicité, et pour les artérioles qu'on peut couper, il est indifférent de recourir à la ligature, à la torsion, et même à la simple compression.

Que la maladie soit récente ou que déjà il se manifeste des symptômes de cachexie cancéreuse, n'importe ; vous

37^ CttlRUllGiE DES VILLES

devez proposer Topération à votre cliente. — Dans le premier cas, la giiérison est plus certaine, et dans le second ' elle n'est que douteuse, car les annales de la chirurgie possèdent des observations très encourageantes.

Trop vantée par les anciens et trop négligée aujourd'hui, l'opération de rempyènie me paraît aussi simple qu'une saignée, si l'on recourt au procédé proposé par M. Velpeau ; et en profitant des beaux travaux de M. Piorry, il est facile de localiser un foyer quelconque, au dedans comme au dehors de la poitrine. — Quel progrès sur la chirurgie ancienne !

C'est le hasard qui a donné l'idée de là paracentèse comme de la saignée, comme de l'emploi chirurgical des sangsues, etc. — Vous connaissez son mode opératoire ainsi que les variations que doit subir son lieu d'élecdon ; suivant que vous aurez affaire à une femme ascitique, eoceinte ou non. — Malheureusement une opération si hardie n'est qu'un moyen palliatif dans la plupart des cas. Diverses injections ont été tentées après la ponction, pour obtenir la cure radicale d'une hydropisie, à l'instar de celle de rhydrocèle. Celle qui doit fixer davantage notre préférence est une préparation iodée.

Après tout ce que je vous ai dit sur le compte des hernies, dans ma dernière lettre, leur manuel opératoire seulement me fournira le sujet de quelques réflexions.

La kélolomie est une opération difficile et parfois compliquée. — Je n'engage pas un chirurgien de campagne à la tenter, s'il n'a pas une souvenance exacte de la disposition anatomique des parties, des yeux e^ellents, une main légère, de l'aplomb, de la prudence et deux aides, gens de l'art comme lui, l'un pour tendre la peau, éponger la plaie, coopérer à la ligature des vaisseaux, et l'autre pour lui donner les instruments, pièces de pansement, etc. D'autres aides doivent être à sa disposition pour maîtriser les mouvements du malade, tenir la lumière, etc.

Après avoir disposé Tappareil, le malade et les aides selon les règles voulues, il faut distinguer sept temps à la kélotomie, savoir : incision des téguments, recherche du sac, son incision, appréciation des parties étranglées, tenlativede réduction, débridement, réduction définitive; car je considère comme un temps de plus aux six déjà consa> crés par les auteurs, Tessai à faire de la réduction des parties herniées, une fois qu'elles sont connues et avant de se décider au débridement.

Une chose m*a toujours surpris, c'est l'accord des auteurs pour alarmer un débutant, au sujet des dangers qui accompagnent le débridement d'une hernie, et le démenti que donne à ces classiques déclamations l'expérience de chacun. — La structure anatomique des anneaux et la position respective des artères à leur égard sont telles pour la hernie inguinale d'abord, qu'en opérant le débridement par mouchetures ou directement en haut, entre les deux piliers, il n'y a presque point de dangers à craindre. En effet, mon ami, dans le premier cas, les incisions étant moins profondes, s'éloignent d'autant plus de l'artère hypogastriquc, et dans le second, le même vaisseau fuira devant le bistouri, s'il agit plutôt en pressant qu'en sciant.

Pour débrider sans crainte d'hémorrhagie, un de nos confrères les plus distingués de la campagne, le docteur Amédée Joux, a préconisé dernièrement le procédé qui consiste à déchirer au lieu d'inciser les tissus qui causent l'étranglement; dans ce cas, il faut opérer promptement, en incisant d'abord la peau avec le bistouri et introduisant après le bout du doigt seul ou accompagné d'une sonde cannelée, dont on se servira comme d'un levier, dans la ipturiie étranglante (1).

Apprenez aussi, pour vous tranquilliser raisonnablement, que plusieurs autopsies ont démontré la section complète

(i) Journal dei connaissances médicales^ 30 mars 1S64.

376 CHIRURGTE DES VILLES

des artères susdites que l'on redoute tant d'égratigner, de toucher chez des individus qui leur avaient survêcD et à Finsu même de leur chirurgien.

Quand l'état de la plaie consécutive à l'opération le permettra, un chirurgien de campagne doit, à l'exemple du professeur Serres (de Montpellier), recourir à la suture de ses bords pour hâter la cicatrisation : le caractère connu de son client lui fait un précepte de ce point de conduite.

Passons aux opérations des parties sexuelles. — J'ai souvent constaté la longueur excessive du frein de la verge, chez nos paysans ; encore ne consultent-ils leur médecin que lorsqu'il existe des ulcères, des chancres même, à la suite d'excoriations répétées. — Quelques bains locaux, l'adossement de la verge contre le pubis et un régime adoucissant suffisent pour guérir ces ulcérations bénignes, en même temps que la section du frein que l'on opère facilement avec des ciseaux mousses.

Le phimosis est aussi une conformation qui appartient plutôt à la campagne qu'à la ville, et qui peut entraîner diverses maladies, faute des soins de propreté qu'elle réclame. — J'attribue ces deux états particuliers de la verge aux bonnes mœurs des campagnes, et surtout à la rareté des péchés d'Onan.

L'opération du phimosis se pratique de diverses manières. — Pour moi, je me suis avantageusement servi d'un bistouri droit, à lame étroite, la pointe garnie d'une boulette de cire, que l'on introduit entre le prépuce el le gland, jusqu'à la hauteur convenable. En abaissant le poignet, la pointe transperce le prépuce, et le mouvement que le malade fait pour se retirer en arrière et fuir en quelque sorte la douleur, achève l'opération.

Le manuel opératoire que réclame la famille des hydrocèles consiste tantôt dans de simples mouchetures, tantôt dans la ponction avec uu trocart, suivie d'injections diverses pour déterminer l'inflammation et par suite l'adhésion

des parois de la poche. — Enûn on a conseillé Tincision si la tumeur est ultiloculaire, et Texcision, si la lunique vaginale est épaissie, cartilagineuse.

Pour les injections, j'emploie ordinairement la teinture d*iode iodurée additionnée de deux ou trois fois autant d'eau on même mélangée à parties égales. — Peut-être verronsnous renoncer tout à fait aux injections si douloureuses pour revenir au séton de Galien. — De telles amendes honorables à la thérapeutique des anciens se renouvellent tousiles jours ! — C'est à la lecture de Fott (1) que je suis redevable de l'envie de l'essayer, et j'ai obtenu ainsi plusieurs guérisons vraiment radicales d'hydrocèle (par épanchement dans la tunique vaginale), celle qui doit nous occuper comme étant la plus commune.

Je ne connais pas la modification que Roé (d'Edimbourg) a apportée au procédé du célèbre chirurgien anglais. — Voici la mienne :

Après avoir évacué le liquide épanché, à l'aide de la ponction pratiquée avec un trocart, je saisis la peau du scrotum avec la main gauche et du côté droit de l'ouverture faite, tandis qu'un aide en fait autant du côté gauche, de manière à former un pli horizontal à l'axe du corps, présentant sur sa face antérieure l'ouverture de l'instrument, au ti^avers de laquelle j'introduis V aiguille à séton de Boyer, garnie d'un petit ruban de fil ou de caoutchouc, et qui va sortir à la partie supérieure du scrotum, face postérieure du pli ci-dessus décrit. — Cette méthode du séton est moins douloureuse que celle des injections, plus prompte et accompagnée de moins d'accidents.

Il serait temps, n'est-ce pas, que les praticiens sussent définitivement à quoi s'en rapporter pour la cure des ré-

(4) Histoire de la méthode propre à opérer une cure parfaite et radicale de Tbydrocèle par le moyen du séton (Œuvres ehirurgi' cdet, t. II, p. 265).

578 CHIRUBfiUS DES YUXSS

trécissements de l'urèthre et des fistales urinaires? ^ Je suppose, ea effet, que pour la première fois une affection aussi grave se présente à vous ; ne serez-vons pas très embarrassé sur le choix à faire, entre les cordes à boyaux, les bougies einplastiques, de caoutchouc, de tout calibre, solides ou creuses; entre les scarifications, les cautérisations, les injections forcées, les uréthromètres, les porte-emprelates, les explorateurs à onglets, etc. ? — Il appartenait encore à l'esprit ingénieux du chirurgien de Lausanne de débrouiller ce chaos, en renouvelant les sondes métalliques de Schmidt et Horsberg. — Le cathétérisme forcé, mais leat et rationnel, avec des sondes métalliques et progressivement grosses, introduites dans le canal par de petits moavements de gauche à droite, .d*avant en arrière, de vrille surtout, et laissées à demeure de plus en plus longtemps, m*a paru résoudre ce problème pratique.

Les principes du cathétérisme forcé, d*après Mayor, sont fondés sur cette observation constante, qu*un corps arrondi à son extrémité et d'un certain volume écarte et enfile un canal membraneux, tel que l'urèthre, avec moios d'inconvénients et de dangers qu'un corps petit, et à plus forte raison qu'un corps aigu.

Quiconque veut s'assurer de cette vérité, peut simuler l'effet de ces deux sortes de cathétérisme, et les comparer, en essayant d'introduire dans sa main fermée une petite bougie et l'index de son autre main. — Celte expérience sera promptement convaincante.

L'occasion est rare, dans nos campagnes, de recourir à cette opération, mais il suffit de penser que l'on peut être appelé à la pratiquer au moment le plus inattendu, pour que ces quelques mots vous intéressent.

Le manuel de ce cathétérisme, quoique généralement plus facile que tous les autres, ne demande pas moins une certaine habitude, et vous avez d'autant plus raison d'y tenir, que n'exigeant à la rigueur aucune notion anato-

inique, un paysan pourra, aidé de la prudence et du sens commun, répéter après vous la même opération, comme je l'ai vu faire par les malades de l'hospice de Lausanne.

A l'exemple d'Hippocrate, je ne vous ferai pas prêter serment, au début de votre carrière, de ne jamais pratiquer la taille, mais je vous répéterai ce que je vous ai dit au sujet d'autres opérations, que celle-ci- pouvant se retarder, vous devez la confier à une spécialité; et quoique la lithotritie soit moins sanglante, moins périlleuse peut-être, je ne la crois pas plus de la compétence manuelle d'un praticien de campagne.

Les opérations qui peuvent se pratiquer sur les organes génitaux de la paysanne sont en petit nombre; ceux-ci étant sujets à moins de dérangements fonctionnels ou organiques que s'ils appartenaient à une dame de la ville, et la pudeur prohibant trop souvent les secours de notre art. Il faudra, par exemple, qu'un polype utérin soit assez volumineux pour gêner les mouvements de la locomotion, pour vous permettre l'application du spéculum. — Je me sers préférablement d'un spéculum bivalve, muni d'un mandrin à tête arrondie. — Si la fourchette est entière, n'oubliez pas de la déprimer avec le bout de votre instrument, dirigez-levers la pointe du coccyx, et quand vous l'aurez enfoncé à 3 ou 6 centimètres, vous le ferez basculer, selon la direction de l'angle sacro-vertébral.

Dans tous les cas, à l'exemple de Lisfranc, procédez avec beaucoup de douceur et lenteur à la fois. — Un excellent moyen de projeter au fond du spéculum la plus grande masse de lum'ière, est de placer en arrière de la bougie une cuiller d'argent qui fait office de miroir concave; les yeux de l'opérateur, demeurant dans l'ombre, peuvent prolonger l'examen en toute sécurité (iMalgaigne).

Toute maladie utérine qui se borne à tourmenter, à compromettre les jours d'une mère de famille, et qui ne l'empêche pas, pour autant, de vaquer k son ménage.

grâce à sa Spartiate résignation, est considérée, dans les campagnes, comme un simple dérangement de la nature^ une misère de femme qui est de la compétence des matrones.

Les prolapsus du vagin ou de Tutérus sont, le plus ordinairement, une suite des accouchements laborieux, mal faits; c*est pourquoi je remets de vous en parier dans oaa lettre prochaine, pour arriver enfm à Tun des chapitres les plus intéressants de la médecine opératoire, qui est le traitement des fractures.

Les fractures, chez le campagnard, sont, d'après Tordre de leur fréquence, celles des membres inférieurs, de la clavicule, des membres supérieurs et des côtes; la nature de ses liavaux, ses efforLs inconsidérés et ses chutes oombreuses en donnent la raison. — Nous n*avons à nous occuper que de leur traitement.

Je ne suis guère d'accord avec les auteurs qui écrivent, d'une manière générale, que le traitement des fractures est une des parties les plus avancées de Fart chirurgical; j'ose croire, au contraire (qu'ils me pardonnent ce franc parler sur le terrain de la science), que jusqu'à l'année 1812, époque à laquelle Sauter publia sa méthode (1), le traitement des fractures des membres inférieurs, surtout, avait langui dans une atrophique enfance, emmaillotté qu'il était dans les langes de Scultet !

Or, la méthode du médecin allemand permet à un membre inférieur fracturé, mais réduit, reposant sur un cadre sanglé, garni et suspendu au ciel du lit ou au plafond de la chambre, tous les mouvements oscillatoires, parallèles à

(1) Il ne faut pas attribuer au physicien de Constance la découverte du traitement des fractures par la suspension. — Raratoo employa un appareil à suspension dans le courant de Tannée 1750 {Pratiqua moderne de la chirurgie, publiée et augmentée par Sue U jeunet Paris, 1770). Voilà donc une priorité incontestable, mais qui n'est encore que relative; mon érudition ne va pas plus loin*

l'horizon, sans compromettre , l'exact maintien des frag-* ments et sans douleur.

Mayor ayant lu Tépaisse et diffuse brochure qui développait cette méthode, la comprit, l'essaya, et finit par l'adopter exclusivement dans sa pratique, après lui avoir fait subir quelques modifications et l'avoir baptisée du nom A'hyponarthécie, — Ce chirurgien, déjà connu par d'autres travaux, publia à plusieurs reprises tous les avantages qu'il en éprouvait dans son hôpital et dans sa pratique civile ; ou peut dire qu'il prêcha courageusement dans le désert pendant vingt ans !... Ce fut en 1832 que, lisant à mon tour dans un journal de médecine le compte rendu de son dernier ouvrage sur le même sujet, je me pris à admirer non pas tant la supériorité patente de cette méthode sur toutes les autres, que l'entêtement véritablement smhlime de tous les chirurgiens.

De mon côté, je me mis à l'œuvre ; je recueillis des faits, et après trois ans d'expérience, le même journal publia ma première Lettre chirurgicaleà Mayor ^ pour manifester tous les bienfaits de l'hyponarthécie en faveur des praticiens de campagne et de leurs malades, pour soumettre au chirurgien suisse quelques modifications aux siennes mêmes. — Les lecteurs de la Gazette médicale se rappellent peut-être notre polémique, laquelle, un peu de malice s'y mêlant, stimula, au bénéfice d'une méthode dont nous nous étions faits les apôtres, l'attention du Français si vitement blasé.

Bref, Mayor se résigna, d'après le témoignage de ses sens à rendre publique justice âmes modifications, ainsi que, de prime abord, j'en avais agi vis-à-vis des siennes. — Je vais donc, mon ami, après ce préambule historique sur l'hyponarthécie, vous décrire mes appareils pour le traitement des fractures des membres inférieurs, leur application et leur mode d'agir, tout en essayant de conserver en regard la méthode ancienne, le procédé de Sauter et

celai de Mayor. — Cette rpvue synoptique aidera votre jugement sur la valeur respective des deux méthodes et des trois procédés.

Cinq indications doivent se remplir : 1° support d'an membre fracturé, 2« coaptation, 3 contention, k^ suspen* sion, 5° mobilisation réglée.

Support du membre. — Toutes les méthodes sont obligées de s'accorder sur cette première indication : fournir au membre un point d'appui, un support qui dure autant que le traitement de la fracture. — Mais les unes exigent son extension continue {procédé vulgaire), et les autres lai permettent la demi-flexion, tantôt sur son côté externe [procédé de Pott), tantôt sur sa face postérieure (/)rocérff de J.'L, Petit, de Dupuijtren, de Delpech, de Vhyp(h narthécie). Vous comprenez, mon ami, combien celte dernière position favorise le maintien des fragments, en relâchant les muscles. —Sauter plaçait le membre sur un cadre garni, Mayoi* sur une planchette, puis sur des châssis de fil de fer ; M. Muret (de Morges) proposa une espèce de pliant, et après maints essais comparatifs, je préférai deux planchettes plus étroites, plus légères que celles de Mayor, et articulées au niveau du jarret par une charnière dite quart de cercle, fixée sur l'un des côtés de mon appareil Ainsi, je puis laisser vide l'espace qui répond à la région poplitée, à la faveur d'une échancrure pratiquée sur chaque bout des deux planchettes, et varier avec la plus grande facilité la flexion de ce double plan incliné, préférable, pour ces deux avantages, à ceux de Charles Bell. d'A. Cooper, d'Amesbury, de Smith, de Braun et de Dapuytren, qui avait fini lui-même par renoncera l'usage da sien, ayant remarqué que la pression exercée par l'angle de réunion des deux plans sur le jarret était très douloureuse, et^que même elle pouvait déterminer l'innaramaiion et la gangrène des téguments de cette région. — A l'cïUémité libre de la planchette fémorale s'attache une bande

Et DES CAMPAGNES. 388

rembourrée qui doit embrasser le bassin et l*y fixer; — la planchette jambière se termine par une semelle de bois et qui s*assemble à angle droit dans deux longues mortaises, afin de pouvoir s'avancer ou reculer, suivant la longueur du membre. « Ex pluribus modis ille eligendm est qui omnium minimo negotio comparatur,» (HiPP.)

Coaptation. —C'est donc sur cette double planchette convenablement garnie que je place une jambe fracturée, je suppose, et que j'en opère la coaplation d'après les règles communes à toutes les méthodes.

Contention. — Si c'est une fracture simple et transversale du tibia, j'embrasse dans les contours d'une cravate le membre et l'appareil, j'en fixe les deux bouts sur l'un des côtés par une rosette. S'il y a plaie, j'en place deux au lieu d'une^ en haut et en bas de la solution de continuité, pour en permettre les pansements, indépendamment de la fracture. Et s'il y a raccourcissement du membre par l'effet de l'obliquité des fragments ou de la fracture simple des deux os, j*opère l^llongement du membre, soit en fléchissant la cuisse sur le bassin ou la jambe sur la cuisse (1), soit à l'aide de deux autres cravates, dont l'une, embrassant le genou et se fixant en dehors et à la partie supérieure de la planchette, opère la résistance, tandis que l'autre, entourant l'extrémité inférieure du membre, le tire, l'allonge, le

(1) Il suffit de mettre, dans la plupart des cas, le membre en demiflexion, pour pouvoir opérer facilement une réduction jusqu'alors impossible. Ce n^est pas toutefois que par la position demi- fléchie on obtienne le relâchement de tous les muscles qui peuvent agir sur les fragments : il est évident, au contraire, qu'à mesure qu'on relâche les fléchisseurs, on tend les extenseurs à proportion ; muis comme les muscles placés dans le sens de la flexion du membre sont en général plus forts que ceux qui sont placés dans le sens de ^extension, il en résulte qu'il y a plus d'aVantage à les mettre dans le relâcbement; — Et d'ailleurs, il est à observer que dans la position demi-fléchie les muscles placés dans le premier sens ne sont pas complétemet)t reUchés, ni les autres complètement tendus. (Pott.)

38a CHIRURGIE DES VILLES

redresse et le nlaintient tel, eu s^attachaiit par ses deux bouts libres aux trous pratiqués en haut et en bas de la semelle. — Si, malgré cet allongement ainsi prodoit et maintenu, Tun des fragments saillit encore, ou si le membre même conserve une courbure sensiblement anormale, j'applique encore le plein d'une cravate sur le fragment ou sur la convexité du membre, je tire sur ses deux bouts, je les fixe sur le rebord opposé de la planchette, et sûrement elle ramène les fragments sur la ligife dont ils déviaient. Enfin pour ne rien omettre, si le péroné seulement est fracturé, les fragments n'éprouvant pas leur déplacement suivant la longueur de Tos, je ne pratique pas la traction ni la résistance ; seulement je comprime la malléole externe s'il y a écartement, et je la ramène à la distance naturelle de Tinterne en faisant exécuter au fragment inférieur un mouvement de bascule opposé à celui par lequel elle s'est portée en dehors. — Pour moyen coutentif, je place une cravate et une forte compresse graduée sur le bord externe du pied popr repousser cette parrie en dedans.

Vous devez remarquer, mon ami, que Ihyponarthécie a fait quelques pas en avant même de la méthode par le double plan incliné ; car elle n'emmaillotte plus le membre , avec dix-huit chefs; une simple cravate lui suffit dans la majorité des cas. — Point d'attelles^ point de remplissages, point de draps fanons qui prolongent et compliquent en pure perle les pansements, entretiennent et même exaspèrent l'inflammation ou autres accidents consécutifs.

Suspension. — Mais c'est principalement par l'heureuse idée de suspendre le membre ainsi préparé^ que Thyponarthécie laisse loin, bien loin derrière elle, tout ce qui fut inventé pour le traitement des fractures semblables. {.e plus obtus de nos paysans lui rend justice, et s'étonne de voir son voisin se remuant dans son lit, y changeant de place, s'y asseyant, satisfaisant à toutes ses évacuations alvines, se levant, mangeant ou travaillant à sa table, près de

son feu, — tandis que pour la même cassure ^ il fut oblige de rester au Ht pendant une cinquantaine de jours!...

Sauter, qui se servait d*une planchette articulée ou du double plan incliné, pour le traitement des fractures de la jambe conioae pour celles du fémur, employait trois anses transversales qu'il fallait soutenir par un bâton longitudi* liai, lequel à son tour était suspendu au-dessus du malade, par une quatrième anse longitudinale, au ciel de son lit ou au plafond de sa chambre.

Mayor a simplifié cet appareil, en le remplaçant, pour sa planchette fémoro-tibiale ou tibiale seulement, par deux aoses collatérales et une corde verticale qui soutient le membre, s'allonge ou se raccourcit, au gré du chirurgien, à l'aide d'une boucle faite à la corde verticale.

Il est aise de comprendre qu'une jambe ou une cuisse '.ainsi suspendue au-dessus du lit peut eiïecluer aisément 'Jdes mouvements horizontaux; qu'elle permet au malade ^e se porter à la droite ou à la gauche du lit, soit afin ' qu'on le lépare, soit pour se délasser lui-même. — J'adoptai donc avec empressement ce dernier mécanisme qui semblait fait exprès pour les gens de la campagne, si déraisonnables, si impatients de remuer, si mal couchés et si abandonnés à eux-mêmes, quand leur maison travaille dans les champs.

Maintien des mouvements horizontaux que la suspension permet au membre. — Mais je ne tardais pas à remarquer que, lorsque mon malade voulait, pour se délasser, user de la prérogative précieuse de la suspension, en passant de la droite à la gauche de son lit, par exemple, la planchette perdait sou horizon lalité, et de là deux inconvénients méconnus par Mayor : celui de changera la longue le rapport intime du membre avec elle; celui aussi d'obliger le malade à soutenir, pendantce temps d'arrêt, le double poids de son membre et de l'appareil, dont l'ensemble tend tout naturellement à reprendre la ligne verticale. —

J*attachai donc la corde verticale à la chape d'une poulie qui roulait sur une tringle appuyée sur deux montants de bois fixés eux-mêmes de chaque côté du lit, et de cette manière, à la moindre impulsion imprimée par le blessé à son membre, la poulie roulait et l'appareil restait toujours suspendu horizontalement (1).

Soit à cause de sa trop grande longueur (dépendant de la largeur du lit), soit à cause de la pesanteur du membre, cette tringle fléchissait, ce qui obligeait la poulie à rouler sur un plan hyperbolique, et gênait plus ou moins son jeu. — J'y ai remédié, en ajoutant une seconde poulie à une chape jumelle, laquelle, roulant et appuyant sur la tringle à distance calculée de la première, dissémine ainsi la pression, rapproche de la ligne droite la courbe formée par la tringle, et facilite davantage les mouvements que le blessé veut communiquer à Tappareil.

J'ai donné à ce système de suspension mobilisée Tépi-^ thète (le trochléen [trochiea, poulie) ; de là, hyponarthécic trochléenne, pour h distinguer de celles de Sauter et Mayon

Quand un paysan se casse un membre, on court chercher le médecin. Vous n'y êtes pas, tant pis, un autre confrère vous remplace : on ne peut pas attendre, il s'agit d! arranger le plus vile possible, avant que les os se refroidissent, se soudent^ etc. Si j'ai l'avantage d'arriver le premier, j'aide à déshabiller le malade, je le fais coucher convenablement; je visite, je palpe, j'eïeVe même le membre fracturé, pour arranger l'erreur populaire et pouvoir établir mon diagnostic, avant qu'il s'engorge ; je l'entoure de compresses calmantes, résolutives; je les maintiens par quelques tours de bande ou de cravate, de manière à ne pas contrarier le gonflement, mais qui suffiront toujours, pour ôter tout prétexte à la famille d'aller

(d) Dictionnaire de médecine (en 24 vol.), t. XIII, art. P't'oclurtit par î. Cloquet et A. Bérard.

au rhabilleur. — A l'aide des émissions sanguines locales ou générales, d'une diète plus ou moin^ sévère, de la demi'flexion et des lotions ou irrigations réfrigérantes, quelques jours suffisent pour prévenir ou dissiper la période inflammatoire de l'engorgement, même dans un cas de fracture comminutive, permettre la réduction du membre et sa mise en appareil.

Quand l'engorgement s'affaisse, se déprime, il est essentiel (le serrer progressivement les mouchoirs, pièces contentives dont je vous ai parlé.

Les plaies, les ecchymoses, les contusions qui peuvent compliquer la fracture, réclament le pansement d'usage, qui peut se faire sans déranger les diverses pièces de l'appareil.

Gomme à l'habitant des villes, être docile et plus civiiisé, je voulus d'abord permettre au paysan de se lever, ainsi que le permet Thyponarthécie ; mais cette permission de ma part suggéra des imprudences de toute espèce. Mon malade se croyait guéri ou presque guéri ; à mon insu, il essayait de marcher, et enlin il en vint à penser que je ne . recommandais tant de précautions que pour prolonger le traitement, et par conséquent mes visites. — Douc^ à la campagne, il ne faut pas permettre, en notre absence, que les clients profitent de cette prérogative, qui assimile le traitement d'une fracture des membres inférieurs à celui des membres supérieurs ; mais ils peuvent, comme déjà je vous l'ai appris, s'asseoir sur leur lit et s'y coucher, i gauche ou à droite aûn qu'on puisse le réparer.

A tous, il faut recommander de ne pas soulever le roem'' bre fracturé, comme ils sont tentés de faire pour essayer leurs forces.

L'engorgement une fois indolent, je ne me hâte pas de le combattre, car il me parait remplir une indication. — Il matelasse pour ainsi dire les rapports osseux, il les consolide, il amortit les chocs extérieurs, et il disparait à la

388 CHIRURGIE DES vaLES

longue, aa moyen de Fexercice, des frictions simples ou médicamenteuses.

Ordinairement, je prescris, pour hâter sa disparition, des frictions avec un morceau de drap imbibé de vin rouge, dans lequel on a fait dissoudre de la moelle de bœuf on des fumigations avec des baies de genièvre projetées sur des charbons ardents ; — deux remèdes bien simples, bien économiques, à la portée de tout le monde.

Pendant Thiver, il faut garantir le membre des atteintes du froid, auxquelles il est d*autant plus sensible, qu'il est condamné à une demi-immobilité. — €*est le pied surloai qui en souffre ; il faut donc envelopper, lui et la semelle sur laquelle il est fixé, avec un épais chausson de molleton fait à leur mesure.

Déjà, mon ami, vous connaissez, vous appréciez les bienfaits d'une méthode curative qui permet à un malade de braver impunément une immobilité de quarante à aV quante jours, plus intolérable pour le paysan que pour tout autre. — Les services qu'elle rend à un médecin de cam- . pagne surtout sont non moins appréciables ; avec elle une fracture simple, ou même compliquée, ne nécessite plus que le quart des visites, auxquelles l'obligeait le maintieu du bandage de Scultet et de ses gothiques accessoires. — Que de fatigues épargnées ! que de dangers évités à celui qui est condamné à exercer dans un pays hérissé d'âpres montagnes, on le sentier est étroit, obstrué par les neiges, menacé par l'avalanche et toujours voisin du précipice... Et qu'on n'ose pas dire à ce propos, que ce sont autant d'honoraires rognés ! Que font à nous, victimes ignorées de l'humanité, quelques pièces de monnaie de plus, échappées à regret d'une main calleuse, pour salarier ce dévouement de tous les jours !

Mais le plus grand avantage de i'hyponarthécie, à mon avis, c'est de civiliser, en même temps qu'elle guérit les masses excentriques de notre population, en les obligeant

à comparer les moyens si simples et si doux, que je viens de vous esquisser, avec les tortures du rhabillage. — Or donc, entre un membre fracturé que Ton guérit et un membre que l'on estropie au lieu de le guérir; je dirai plus, entre deux membres également fracturés dont Fun guérit sans gêne et sans douleur, et l'autre avec gêne et douleur, il faut être aveugle ou de mauvaise foi, pour hésiter seulement dans le choix à faire.

Le traitement déligatoire que requièrent les fractures des membres supérieurs est moins difficile, moins compliqué que celui dont nous venons de nous occuper spécialement ; mais le paysan commet une imprudence trop grave et trop répétée à leur sujet pour que j'omette de vous la signaler. — Son bras étant mis en appareil, il est assez avare de son temps pour condamner Tantagoniste libre et sain à une double besogne ; ou bien pour utiliser son repos manuel, il fera, pendant la durée de son traitement, des courses longues et fatigantes, par motif d'affaire ou de parenté. — De Tune ou de l'autre manière, il peut compromettre l'arrangement de son appareil ou gagner du moins un échauffement, une agi talion musculaire qui contrariera sa guérison. —Avertissez-le donc que le repos de tout son individu, comme celui de son membre malade, sont solidaires de sa guérison.

Le premier qui fit usage de l'écharpe du bras, fut l'inventeur de l'hyponarthécie ; car la méthode de Sauter n'est qu'une application de ce procédé vulgaire et d'origine immémoriale.

A l'égard des fractures de la clavicule, qui ne peuvent encore se guérir sans difformité, malgré le grand nombre d'appareils imaginés à leur sujet, un simple mouchoir leur sufiBt, d'après le procédé déligatoire du chirurgien de Lausanne, mais il faut savoir l'appliquer.

Si les pathologistes ont trop raréfié les fractures dos côtes, le paysan, au contraire, croit, sur la parole d'un rhabilleur, qu'il ne peut pas faire une chute sans qu'il en

résulte une côte foulée, enfoncée ou cassée. C'est pourquoi il doit se résigner difficilement au repos qu'eiige la réalité du mal, le rhabilleur le guérissant en moins de ?ingtquatre heures... quand il n*est pas malade. Ce que je pais dire pour rétablir la vérité, c'est qu*un pareil accident s'observe plus souvent à la campagne qu'à la ville.

La première fracture des côtes qui s'offrit à mon observation me fit reconnaître l'impuissante imperfection des moyens chirurgicaux employés à sa guérison. — Je fus donc obligé de croire, ou que les auteurs n'avaient pas traité des fractures semblables pour répéter ce qu'un premier avait écrit, ou que les praticiens qui jusqu'alors avaient vu des malades n'avaient jamais osé se défier d'un appareil recommandé par tant de respectables autorités.

Est -il possible, je vous le demande, de maintenir l'ancien appareil pendant tout le temps néc^'ssaire à la consolidation des fragments, avec les mouvements de hausse et de baisse perpétuelle que le jeu respiratoire communique aux parois thoraciques? Ces mouvements, tant faibles qu'ils soient, ne doivent-ilspas, à la longue, changer les rapports des pièces d'un appareil dont le tissu est si facilement extensible? Ce môme appareil, s'il peut se relâcher, peut-il maîtriser l'emphysème quand celui-ci provient d'une lésion organique des poumons ou seulement de leurs enveloppes? La perméabilité cellulaire des tissus vivants n'esl-elle pas trop infinie pour obéir, aussi docilement qu'on veut bien le penser, à une pression simplement et localement mécanique?

Si donc vous recourez à cette constriction de toute la poitrine, soit pour obtenir riramobilité des côtes et forcer le malade à respirer par le diaphragme, soit pour faire cesser les douleurs dont s'accompagnent les mouvements respiratoires, et pour obtenir défmitivement la consolidation des côtes, je vous préviens, d'après mon expérience, que non-seulement le moyen est inefficace, mais qu'il est dan-

gerenx pour le malade, s*ii remplit seulement une partie des indications qu*on lui impose. — Emmaillotiez donc de la même manière la poitrine la plus saine, la plus spacieuse, je la défié de supporter cette torture pendant quelques heures ; et vous voudriez qu'une autre poitrine plus étroite, dont la structure osseuse est plus délicate et par conséquent plus compressible, qui recèle des adhérences, des hépatisations, des inflammations même, Tendure plus impunément pendant des semaines, des mois, pour obtenir la consolidation des côtes ?. ..

Ces quelques considérations si simples me firent comprendre l'urgence d'aviser à un moyen de réduction et de contention moins imparfait, moins barbare, en faveur de mon premier malade ; il m'a réussi plusieurs fois.

Mon appareil se compose d'une ceinture de corps, de dDQX plaques de liège et du tourniquet de J.-L. Petit (1).

La ceinture est de peau et doublée de molleton ; chacune de ses extrémités se termine en s'amoindrissant, de manière à ne plus offrir qu'une largeur de 6 décimètres environ. L'une d'elles porte une boucle de métal dont les ardillons s'articulent latéralement, et l'autre, passant d'abord à travers les pontons latéraux des deux plaques dii tourniquet, s'engage dans la boucle et s'y fixe.

Les deux plaques de liège présentent la forme rectangulaire et les mêmes dimensions. Leur face interne est taillée pour s'adapter à la convexité et à la direction d'une à trois côtes; mais la face externe de la plaque mobile est unie et longée par une bride de fer-blanc, qui se Cwe à ses deux extrémités pour livrer passage au plein de la ceinture, tandis que celle de la plaque du tourniquet est mortaisée, de manière à recevoir exactement la base de cet instrument qui doit s'y appliquer.

(i) Tai remplacé le tourniquet par un tout petit treuil métallique à crémaillère et ressort qui se monte avec une cieP,

392 GHIRUBGIE D£S VILLES

S'agit-il de réduire et de maintenir réduite, à l*aide de cet appareil, une fracture en dedans d'une ou de plusieurs côtes ? — Après avoir dirigé la pelote mobile sur Textrémité vertébrale des côtes fracturées, vous placez sur Texirémité sternale du même os la plaque du tourniquet ; vous engagez le chef libre de la ceinture dans la boucle décrite, vous serrez le circulaire qui en résulte, et en faisant tourner la vis du tourniquet, vous obtenez graduellement le degré de constriction nécessaire. — Si la fracture est en dehors, vous supprimez simplement la pelote mobile, et vous appliquez sur le point saillant de la. fracture le tourniquet muni de sa pelote, que vous serrez à volonté.

Les avantages que j'ai reconnus à mon appareil sont les suivants :

l°Il réduit et contient mieux une ou plusieurs côtes fracturées, avec tendance des fragments en dedans comme en dehors : c'est surtout dans le cas d'inflammation pulmonaire, traumatique ou autre, qu'il importe de respecter les mouvements respiratoires. — Les chirurgiens qui regardent le lenaillement de la cage thoracique comme favorable à une complication semblable, oseraient-ils conseiller un procédé si cruellement irrationnel, dans un cas de pneumonie ou de bronchite seulement? Je ne le crois pas, et cependant, dans une matière aussi grave, il faut être fidèle à toutes les conséquences d'un principe admis et professé.

2*» Si la fracture est compliquée d'un emphysème dépendant d'une plaie pénétrante, on peut appliquer avantageusement dessus la plaque mobile, en supposant que cette fracture soit en dehors, — Dans le cas contraire, on dispose les plaques sur les extrémités des côtes fracturées, comme je vous l'ai déjà dit, et l'on peut de la sorte (c'est ici l'atantage) panser une plaie sans relâcher ni déranger l'appareil, à la faveur de cette partie du bandage soulevée par l'épaisseur des plaques, et qui respecte précisément l'espace où se trouve la plaie.

ET DES CAMPAGNES. SQ.'i

3* Si Temphysème dépend d'une lésion du poumon ou des plèvres, nous devons combaltre Tinfiltration aérienne, non pas en emmaillottaut le malade, ce qui hâte sa suiïocatien, mais en pratiquant, à l'exemple de plusieurs opérateurs et comme l'enseigne Boyer, une incision profonde sur le lieu même de la fracture. — Or, cette opération ne peut se pratiquer et réussir concurremment avec l'ancien procédé, puisque la plaie résultant de l'incision peut exiger des soins consécutifs qu'il ne pourrait pas permettre.

k"" Mon appareil laisse pratiquer et surveiller le tamponnement, dans le cas où une artère intercostale aurait été lésée.

5"" Enfin, le degré de constriction qu'il exerce invariabiement, quand on n'y touche point, peut être augmenté ou diminué, selon que l'exigent des complications quelquefois plus graves que la fracture elle-même.

J'ai tâché, mon ami, dans le cours de cette lettre et de la précédente, de vous spécialiser le plus succinctement possible les affections et la thérapeutique manuelle ou iostruoientale qui constituent, par leur ensemble, la chirurgie des campagnes.

Si j*en al éliminé la plupart des grandes opérations, c'est pour une raison que j'ai eu le soin de vous donner, et qu'au surplus je puis corroborer par l'opinion de Richerand : « La pratique des grandes opérations suppose l'exercice de l'art dans les hôpitaux des grandes villes ; elle est l'apanage exclusif du petit nombre. » Si, au contraire, j'ai insisté sur le compte de quelques autres, moins importantes en apparence, c'est parce que nous devons être prêts à les pratiquer à i'improviste, ou que l'occasion de les prati qucr se renouvelle fréqueaiment.

De tout ce qui peut aider le début et faciliter la pratique d'un chirurgien qui n'a pas le temps de lire dans les gros livres, j'ai tâché seulement, selon la naïve expression de Montaigne, de vous donner (a mouelie et la substance toute manchée.