CHAPITRE PREMIER

La recherche de Treponema pallidam dans les lésions syphilitiques, sans être difficile, ne laisse pas que d’être un peu délicate. Elle exige, en tout cas, une technique parfaitement réglée. Aussi ne craindronsnous pas , à propos de chacune de ses trois phases — prélèvement du matériel, exécution et examen de la préparation — d’entrer dans le détail, parfois minutieux, des opérations qu’elle comporte.

A. — Prélèvement du matériel

Le prélèvement du matériel n’est pas, de ces trois phases, la moins importante. Trop longtemps, en effet, l’attention des chercheurs, inquiète de l’inconstance des résultats obtenus, était tentée d’en attribuer la cause exclusive à la faiblesse d’affinités tinctorielles du tréponème, et, pour y remédier, s’efforçait de trouver des colorations susceptibles, dans une même préparation, de colorer, de manière plus intense, un nombre de pallida plus grand que les premiers procédés. On ne tarda pas cependant à s’apercevoir que les propriétés tinctorielles du tréponème n’étaient pas aussi spéciales qu’on l’avait cru tout d’abord, et

qu’en cette matière, eu un mot, la manière de colorer vaut moins que ce que l’on colore.

Très irrégulière, en effet, est la distribution du tréponème dans les lésions; mais si l’on ne peut être sûr à l’avance qu’un prélèvement fait en tel point déterminé sera positif, du moins sait- on aujourd’hui que, dans une lésion syphilitique donnée, on a beaucoup plus de chances de rencontrer des tréponèmes en tel point qu’en tel autre. De même, pour l’examen d’un crachat tuberculeux, n’y a-t-il pas de règle permettant d’opérer à coup sûr un prélèvement positif, mais sait-on toujours bien que l’on aura beaucoup plus de chances de rencontrer le bacille de Koch, en faisant porter ce prélèvement sur la partie muco-purulente, épaisse et jaune verdâtre du crachat, que sur sa partie muqueuse, filante et incolore.

En matière de syphilis, toutefois, les choses sont un peu compliquées, et un certain nombre de précautions doivent être prises.

La première de toutes, d’ordre banal, mais très importante, consiste en un lavage soigneux, qui doit préluder à toute manœuvre de prélèvement . Ce lavage sera pratiqué très simplement avec de la gaze ou un tampon d’ouate stérilisés, imbibés soit d’eau bouillie, soit d’une solution stérilisée de chlorure de sodium à 7 ,5 pour 1000.

Cela fait1, si l’on veut se mettre dans les meilleures conditions possibles pour recueillir un bon matériel

1 Dans ce qui suit, nous aurons exclusivement en vue le prélèvement du matériel servant à la préparation des frottis colorés. Quant à la technique des prélèvements pour coupes ou pour préparations fraîches, il en sera question plus loin, en même temps que seront exposées ces deux méthodes d’examen.

d’observation, il faut avant tout — en n’envisageant, pour l’instant, que le cas des lésions cutanées et muqueuses — se bien pénétrer de la notion suivante : c’est que dans le derme siège la lésion syphilitique fondamentale, et que, selon toute vraisemblance, d’après les derniers résultats acquis par l’application de la méthode des coupes, l’infiltration mononucléaire, qui en constitue le caractère histologique essentiel, y est en quelque sorte appelée par la présence des tréponèmes, de laquelle il est permis de dire qu’elle sert ainsi de témoin. Sans doute, les tréponèmes pénètrent, quelquefois même en grande abondance, dans l’épiderme; mais ils s’y accumulent surtout dans les couches les plus profondes, les plus juxta- dermiques du corps de Malpighi, deviennent plus rares à mesure qu’on se rapproche de la superficie, et s’arrêtent généralement, très clairsemés, un peu au-dessous du stratum granulosum [Ehrmann (t/|9)].

L’épiderme, d’ailleurs, vient-il à s’éroder, la superficie de la papule ou du chancre est alors le siège d’une infection mixte, secondaire et syphilitique, où le tréponème ne joue qu’un rôle accessoire [Salmon (5 1 5) J . Tout semble concourir à en rendre la recherche des plus laborieuses, et les difficultés qui résultent de sa propre rareté se trouvent énormément accrues du fait d’une préparation encombrée de débris cellulaires, de leucocytes, de précipités albumineux, d’innombrables microbes de la suppuration , enfin , brochant sur le tout, de grosses spirochètes, dont le diagnostic différentiel, à vrai dire le plus souvent facile, ne laisse pas quelquefois que d’être très délicat.

De tout ceci résulte une indication bien nette, et

c’est là où nous en voulions venir : pour avoir chance d’obtenir, avec les lésions cutanées et muqueuses de la syphilis, de bonnes préparations de tréponèmes, il faut, négligeant les couches superficielles de l'épiderme dans les lésions sèches ou l’enduit qui recouvre les ulcérations dans les lésions érosives, ne pratiquer que des prélèvements profonds, c’est-à-dire aux dépens des couches profondes de l’épiderme et surtout du corps papillaire du derme.

Les divers procédés qui ont été utilisés dans ce but dérivent en dernière analyse de deux méthodes : dans l’une, le prélèvement est global; il porte sur tous les éléments histologiques des tissus envahis par le tréponème, et utilise, dans ce but, le grattage et \ excision; dans l’autre, le prélèvement, électif, tient compte de ce que le tréponème se localise avec une prédilection toute spéciale dans les espaces lymphatiques ; il s efforce donc de 1 en faire sortir en provoquant un appel de sérosité, et emploie à cet effet le procédé de la rosée séreuse, celui du vésicatoire, celui de 1 aspiration.

Chacune de ces deux méthodes a ses défenseurs : car si la seconde donne des préparations beaucoup plus pauvres en éléments histologiques, et, par suite, plus facilement lisibles , elle ne réalise qu un prélèvement partiel , et met en évidence un nombre moindre de tréponèmes que la première. On ne peut donc pas dire que l’une soit supérieure à l’autre : elles se complè ten t réciproq u emen t .

Si nous passons maintenant à 1 application pratique de ces divers procédés, nous sommes amené à examiner successivement les différents types de lésions syphi-

litiques : macules, formations papuleuses sèches et suintantes, vésicules et pustules, gommes, terminant enfin par les ganglions lymphatiques, les liquides de l’organisme et les prélèvements cadavériques. Celte division ne tient aucunement compte de l’époque de la maladie à laquelle apparaissent les lésions : c’est qu en effet seule importe, au point de vue du prélèvement, leur forme anatomique.

Le type de la macule syphilitique est la tache de roséole, dont l’examen microbiologique est assez délicat. Si nous faisons abstraction de la piqûre et des scarifications , que nous retrouverons à propos de 1 examen du sang, les deux procédés qui conviennent le mieux à la recherche du tréponème, dans la roséole, sont le grattage et la vésication.

La technique du grattage sera mieux placée quand nous parlerons des formations papuleuses. Disons simplement qu’il peut être superficiel, simplement irritatif, de manière à n’aboutir qu’à 1 exsudation d une sérosité transparente ou à peine teintée de sang, — ou un peu plus profond, de façon à entraîner quelques particules de tissu. Même dans ce dernier cas, on devra s’efforcer d’éviter, dans la mesure du possible, l’hémorragie, qui, diluant et obscurcissant le matériel d’observation, pourrait rendre très difficile la recherche du tréponème-. Dans ce but, on pourra employer le procédé très simple de Rosenberger, qui, après avoir fait l’hémostase de la peau avec une pince, jusqu’à ce qu’elle blanchit, fit une petite incision et aspira, avec un tube capillaire, une ou deux gouttes de sérum pur.

De tous les modes de prélèvement, le moins usité est certainement la vésication; mais s’il est un cas où il

semble particulièrement applicable, c’est bien celui de la roséole. Levaditi et Petresco recouvrent la lésion d’un vésicatoire cantharidien d’environ deux centimètres carrés, qu’ils laissent en place six à huit heures. Plus expéditifs, les auteurs américains donnent la préférence à des substances dont l’action est beaucoup plus rapide, par exemple à l’ammoniaque [Flexner (174), Herrman, Rosenberger] , avec lequel la bulle commence à se former au bout de quinze minutes, ou au chloroforme (Rosenberger). Le liquide de la phlyctène est aspiré avec une pipette stérile et étalé sur lamelles; puis, « après avoir excisé la vésicule, on pratique un léger raclage de la surface dénudée, et les produits prélevés servent à la préparation d’autres lamelles. » (Levaditi et Petresco.)

Le procédé du vésicatoire convient aussi bien aux formations papuleuses qu’à la roséole, et Levaditi et Petresco l’ont employé avec succès dans le cas de papules secondaires. Mais d’un usage bien plus courant sont, en pareil cas, l’ablation et, beaucoup plus simplement encore, le grattage b

L’ ablation n’est pas également indiquée comme mode de prélèvement dans tous les cas de lésions papuleuses (cette expression englobant ici aussi bien la papule chancreuse que les syphilides papuleuses secondaires et même tertiaires). L’ablation, en effet, sauf le cas d’excisiou thérapeutique du chancre, n’a de raison d’être

1 Pour être complet, il nous faudrait encore parler de l’aspiration du suc papulaire à l’aide de la seringue de Pravaz; mais ce procédé n’a été qu’exceptionnellement employé dans ce cas ( Herxheimer et Hübner), et nous en étudierons beaucoup plus logiquement la technique quand nous décrirons le prélèvement du suc ganglionnaire.

que lorsque la papule est ulcérée et que sa surface est devenue le siège d’une infection secondaire; la section met alors à nu des tissus non contaminés. Si l’on ajoute que ce procédé, à cause de la plaie qui en résulte, n’est guère applicable aux syphilides des muqueuses, il n’y a que le chancre et les papules érosives qui en soient justiciables. S’agit-il de ces dernières? On procédera à une simple abrasion à lleur de peau, soit au bistouri, soit à la curette tranchante b S’agit-il au contraire d’un chancre? L’ablation au bistouri portera sur la totalité de la lésion, et le chancre, ainsi excisé, sera sectionné au bistouri, parallèlement à la surface cutanée, de façon à ce qu’il n’y ait pas communication entre l’érosion chancreuse, secondairement infectée, et la surface de section. Le frottis sera fait soit directement à l’aide de celte dernière, soit mieux, indirectement, après prélèvement à son niveau, d’une petite quantité de tissu, à l’aide d’un instrument quelconque stérilisé.

De beaucoup le plus pratique et le plus usité est le prélèvement par grattage. Prenons d’abord le cas le plus simple, celui d’une lésion sèche, papule ou chancre. Comme instrument, le bistouri ou la curette tranchante; mieux encore un instrument plus fin : aiguille lancéolée ou vaccinostyle , voire même le bord du couvreobjet [Lipschütz (35o)]. Avec l’un ou l’autre, grattons la surface de la papule, préalablement lavée et asséchée. Grattons « légèrement, par intermittence, en évitant de provoquer le saignement ». Nous verrons « bientôt perler à la surface de la lésion un liquide

1 Tous les instruments doivent, bien entendu, être stérilisés.

séreux, très abondant. Une fois établi, cet écoulement persiste pour ainsi dire 'indéfiniment , si on a soin de l’ entretenir par la légère irritation que provoque le grattage de la surface » .

Le liquide ainsi obtenu a reçu de Hoffmann le nom de « Reizserum » — sérum d’irritation — tandis que Nicolas, Favre et André, à qui la description precedente est empruntée, donnent à cet écoulement si spécial le nom de signe du suintement , de Ici rosee séreuse. Et

ils continuent ainsi à son sujet :

« Le liquide ainsi prélevé présente des particularités dignes d’être notées. On est d abord frappe par sa pauvreté en éléments anatomiques... De plus,... le spirochète... se rencontre là en l’état de pureté presque absolue. Enfin, et nous insistons sur ce point, dans tons les cas où nous avons observé nettement, sur des lésions, le signe du suintement, nous avons trouvé le spirochète, et quelquefois en grande abondance. » Cette dernière remarque est à rapprocher de celle de Roscher, qui a vu les tréponèmes d’autant plus nombreux que plus succulentes étaient les papules.

Au lieu de rosée séreuse, voulons -nous un prélèvement qui intéresse l’ensemble des tissus? Rien de plus simple, et comme tout à l’heure, pour la roséole, un grattage un peu plus profond , un raclage un peu plus appuyé, soucieux pourtant d éviter autant que possible l’hémorragie, ramènera une pulpe tissulaire, qu il suffira d’étaler en couche mince sur une lamelle.

S’agit-il maintenant d’une lésion érosive, papule cutanée, plaque muqueuse, chancre? Nous avons dit plus haut quelles mauvaises préparations fournit 1 exsudât qui recouvre l’ulcération. Donc, sauf le cas par-

ticulier où l’on voudrait se livrer à une étude spéciale de cet exsudât, on aura tout intérêt à s’en débarrasser, ce que l’on fera en lavant l’ulcération à l’eau bouillie ou à la solution saline physiologique, et en la frottant convenablement avec un tampon stérilisé. S’il s’agit d’une lésion crustacée ou recouverte d’un enduit diphtéroïde, il suffira de détacher la croûtelle ou la fausse membrane. Le fond de l’ulcération étant ainsi mis à nu et bien détergé, on agira comme dans le cas précédent; c’est-à-dire soit en provoquant, par une irritation modérée, l’issue de rosée séreuse, soit en recueillant, par un léger grattage, quelques parcelles de tissu. C’est ce dernier procédé que Hoffmann (245, 246), qui a institué à ce sujet, avec Mulzer, des expériences comparatives, considère comme donnant, de la manière la plus sûre, le plus grand nombre de tréponèmes.

Toutes ces notions étant acquises, nous pouvons passer très rapidement sur la manière d’effectuer les prélèvements au niveau des formations vésiculeuses, bulleuses et pustuleuses ; le mode opératoire est le même que celui qui a été décrit à propos des phlyctènes de vésicatoires : le liquide est aspiré à la pipette ou même directement recueilli sur lamelle, tandis que le fond de la lésion fait l’objet d’un grattage.

On pourrait être tenté de rapprocher de même — au point de vue du prélèvement s’entend — les gommes, les gommes ramollies du moins, et les lésions vésiculeuses. On s’exposerait ainsi à de nombreux mécomptes. Le contenu sirupeux d’une gomnie, en effet, n’est pas un produit d’exsudation, mais bien de dégénérescence, et, d’après toutes les recherches faites à ce sujet, et dont nous aurons à reparler plus loin, semble bien ne

pas renfermer, ou, plus exactement, ne plus renfermer de tréponèmes. Si cependant l’on tenait à reprendre et à vérifier les recherches faites à ce sujet, c est par voie d’incision [Lipschütz (35o)], ou plus simplement d’aspiration, que l’on procéderait au prélèvement du liquide gommeux.

Mais ce qui est vrai du contenu de la gomme ramollie ne l’est plus de ses parois, qui en représentent les parties les moins dégénérées, et où Ion pourra, non sans difficulté d ailleurs, trouver de plus nombieux ticponèmes. Donc, toutes les fois qu on auia a faiic à une gomme ouverte, on aura soin d’en déterger préalablement avec énergie les parois ou bords et le Jond, et c’est seulement alors que, par voie de grattage, on opérera le prélèvement.

A-t-on voulu enfin exciser un nodule gommeux à l’état de crudité? Il suffira cette fois, après section, de prélever directement par grattage un peu de tissu, comme on ferait — nous le verrons dans un instant

d’un ganglion extirpé, mais en se tenant toujours

plus près de la périphérie que du centre, se souvenant, en effet, que c’est au centre qu’apparaissent les premiers signes de dégénérescence , pour suivre de là une progression centrifuge.

Jusqu’ici nous avons étudié les divers modes de prélèvement qui conviennent aux lésions superficielles de la syphilis. Déjà les gommes, en tant qu’elles peuvent être sous -cutanées, nous ont éloigné un peu de la surface des téguments. Avec l’adénite syphilitique, nous quittons cette dernière de manière définitive, et nous nous trouvons en présence de deux modes de prélèvement nouveaux : extirpation, ponction.

L’extirpation, difficilement acceptée par le malade, reste en somme un procédé d’exception. Nous n insisterons pas sur cette petite opération, dont on imagine facilement la technique et qui sera pratiquée sous le couvert d’une stricte asepsie : le ganglion, une lois excisé . sera sectionné , et le prélèvement pratiqué au niveau de la surface de section.

D’une exécution beaucoup plus simple est la ponction ganglionnaire telle que l’a décrite Hoffmann h L instrumentation se réduit aune seringue de Pravaz. stérilisée, passée intérieurement à la solution saline physiologique, faisant bien le vide, et armée d’une aiguille, forte et longue, à lumière suffisamment large. La région inguinale rasée, désinfectée, est lavée finalement avec du sérum artificiel stérile. Cela fait, on pique la peau, et, procédant avec prudence, en tâtonnant, on fait avancer l’aiguille dans la direction du ganglion choisi, que l’on a soin de bien immobiliser avec la main gauche. On reconnaît que le but est atteint lorsque les mouvements imprimés à l’aiguille se communiquent à la glande. Il ne reste plus alors qu’à aspirer lentement, non sans avoir préalablement pris la précaution de masser la glande entre les doigts.

Le suc ainsi obtenu est généralement plus ou moins teinté de sang; il importe qu’il le soit le moins possible. Aussi sera-t-il bon , l’aspiration faite, de séparer la seringue de l’aiguille et de vider les quelques gouttes de suc qu’elle contient dans un godet stérilisé; puis, l’ayant réadaptée, de pousser l’aiguille, toujours sous le contrôle de l’autre main, dans un ou plusieurs ganglions

1 Schaudinn cl Hoffmann (329), Hoffmann (245,246).

voisins, en procédant toujours de la même manière. Pour faire le frottis , on choisira les gouttes les moins teintées. Il est juste de dire cependant que si Lipschütz (35o) et Roscher (507) considèrent l’adjonction de sang et de particules de tissu ganglionnaire comme un obstacle à l’examen du suc, Mucha et Scherber, sans se prononcer, il est vrai, sur la difficulté de l’examen , déclarent avoir trouvé autant de tréponèmes dans les échantillons les plus chargés en éléments anatomiques, que dans ceux qui en étaient les plus pauvres.

Nous en aurons fini avec la ponction ganglionnaire, en disant qu’elle se pratique, non seulement au niveau de la région inguinale, mais partout où il existe des ganglions sous-cutanés, qu’elle constitue une petite opération à peine douloureuse et fort bien supportée. On ponctionne d’ailleurs non seulement des ganglions , mais encore des papules (Herxheimer et Hübner), une amygdale [Fanoni (161), Richards et Hunt (494)] » voire même une bartholinite , en relation de voisinage avec un chancre syphilitique (Levaditi et Petresco). Mais ce sont là des applications peu importantes.

Nous allons pouvoir être beaucoup plus bref en ce qui concerne les prélèvements de liquides de l’organisme et les prélèvements cadavériques, car ils ne tirent aucune particularité remarquable de ce fait qu’ils sont destinés à la recherche du tréponème.

Le sang pourra être obtenu par piqûre de la peau saine (généralement au niveau de la pulpe du doigt, ou du lobule de l’oreille), par piqûre ou scarification d’un élément syphilitique (généralement une tache de roséole), par aspiration, à la seringue de Pravaz, du

sang de la rate ou d’une veine du pli du coude1. Dans les deux premiers cas, le sang est étendu sur lamelle, en couche aussi mince que possible ; dans les deux derniers, comme il est obtenu en plus grande quantité, il y a intérêt à le centrifuger au préalable : la technique à suivre sera indiquée plus loin. L’urine et le liquide céphalo-rachidien seront recueillis aseptiquement et, de même, centrifugés2.

Les prélèvements cadavériques ne donnent lieu à aucune observation particulière. Qu’il s’agisse d’exciser un fragment d’organe ou de recueillir, par aspiration, un liquide tel que le sang du cœur ou la hile, on prendra toutes précautions pour éviter une infection secondaire des- prélèvements opérés. 11 est recommandable, pour le même motif, de pratiquer l’autopsie le plus tôt possible après le décès.

B. — La préparation

Une fois les prélèvements de tissu syphilitique effectués, la recherche du tréponème peut être conduite à l’aide de procédés variés, mais qui tous ressortissent à l’une des trois méthodes générales suivantes : examen de préparations fraîches, coloration de frottis, imprégnation de coupes à l’argent. Nous allons passer successivement ces trois méthodes en revue, terminant par quelques mots sur la technique un peu spéciale de la recherche du tréponème dans le sang.

1 Dans tous ces cas, désinfection préalable de la peau : savon, alcool, éther.

1 Avec le liquide céphalo-rachidien, l’obtention d'un culot pourra nécessiter une longue centrifugation : une demi -heure à deux heures (Gordon), parfois plusieurs heures ( Rosenberger ).

a. — Préparations fraîches.

Rien de plus simple qu’une préparation fraîche. S’agit-il d’un liquide pauvre en éléments anatomiques, d’une rosée séreuse bien limpide, par exemple, ou du liquide clair d’une bulle de pemphigus? On pourra l’utiliser tel quel. S’agit-il, au contraire, de pulpe tissulaire ou d’un liquide chargé en éléments anatomiques, comme le sont certains échantillons de suc ganglionnaire!3 On dissociera la pulpe, on diluera le liquide avec une ou deux gouttes de solution saline isotonique; puis on fera l’examen en goutte pendante1.

b. — Frottis colorés.

Lorsque Schaudinn et Hoffmann donnèrent, dans leur premier mémoire, les caractères distinctifs entre Sp. refringens et Sp. pallida, ils écrivirent que , tandis qu’ils avaient pu mettre en évidence le premier de ces microorganismes par les colorants connus des spirochètes (violet de gentiane, fuchsine phéniquée. Romanowsky, etc.), ils n’avaient réussi a jusque-là » à rendre le second visible, dans les préparations, qu’à l’aide d’une modification, douée d'énergiques propriétés colorantes, de la méthode de Gicmsa à l’azur-éosine. On eut tort de ne pas accorder assez d’attention à la réserve exprimée par cette expression « jusque-là », et

1 Du moins est-ce là le procédé le plus employé. Mais on pourrait également examiner le liquide entre lame et lamelle, par exemple en l’attirant par capillarité, suivant le conseil de Mac Kce, à l’aide d’un cheveu interposé enlre ces deux objets. Ajoutons qu’il y a intérêt à faire les préparations fraîches le plus tôt possible après le prélèvement du matériel.

c’est ainsi que s’établit la légende de la coloration élective du tréponème par le Giemsa. Or il fallut bientôt modifier cette opinion. On reconnut tout d’abord que le tréponème pouvait être décelé par les différents procédés dérivant, comme le Giemsa, de la méthode primitive de Romanowsky , et possédant, comme cette derniere, une action colorante élective sur la chromatine. Bientôt cette conception elle-même ne tarda pas à devenir trop étroite, et l’on finit par se rendre compte que le tréponème se laissait mettre en évidence par la plupart des colorants habituels des spirochètes, voire même par quelques-uns des colorants les plus journellement employés dans les laboratoires. Schaudinn, d ailleurs, ne faisait-il pas connaître, moins d’un mois déjà après sa publication princeps, que ses collaborateurs, Gondér et Hoffmann, avaient réussi à colorer le tréponème par la fuchsine et par le violet de gentiane aniline 1 P

Il ne sulfit donc plus aujourd’hui de décrire un seul

procédé de coloration du tréponème pâle; d’autre part, parmi tous ceux qui ont été proposés, l’expérience a déjà réalise une certaine sélection; si bien que, dans les pages qui vont suivre, nous serons autorisé à n’entrer dans les détails de technique [que pour les plus couramment usités d entre eux, ne donnant des autres qu’un rapide aperçu.

ht tout d abord voici le procédé de Giemsa modifié par Schaudinn et Hoffmann, tel que ceux-ci le donnent dans leur premier mémoire :

faire les frottis aussi minces que possible2, les laisser

1 Schaudinn et Hoffmann (530 g

2 Cette recommandation de faire les frottis aussi minces que

sécher à l’air, puis les fixer pendant environ dix minutes dans l’alcool absolu. Les mettre alors pendant 16-24 heures dans un mélange, toujours fraîchement préparé de :

1. 12 parties de la solution d’éosine de Gicmsa (2 ce., 5 de solution d’éosine à 1 % P- 500 cc- d’eau).