LES ACCIDENTS QUI SURVIENNENT AU COURS DES SUITES DE COUCHES

l° Augmentation du volume du kyste. — L'accroissement rapide de la tumeur a été observé : c’est ce que nous pouvons enregistrer, entre autres, dans une observation de M. Cathala que nous publions et dans un cas rapporté par Condamin dans le Lyon Médical en 1894 : dix jours après l’acéouchement, la malade présentait avec des phénomènes douloureux du côté: de son crural, une distension de l'abdomen telle, que son volume était redevenu le même qu'au moment de l’accouchement.

Nous signalerons enfin que l'accroissement de volume de la tumeur peut être causé par la torsion du pédicule, accident que nous allons à présent étudier.

2 Torsion du pédicule. — C'est la complication la plus fréquente des suités de couches. Il faut la

ce A0 à redouter dans tous les cas : elle survient en effet, aussi bien après. un avortement qu'après un, accouchement à terme, aussi bien après un accouchement facile, HEADEES un accouchement difficile.

L'influence du post-partum sur la production di A torsion du pédicule est indéniable : tandis que nous la rencontrons en dehors de cet état, dans8 p. 100 des cas, cette proportion monte à 22 p. 100 pendant les suites de | couches (Treub).

Sur 129 observations, Puech et Vanverts la cigtiälènt De fois.

= Pourquoi le post-partum est-il le moment de choix pour l'apparition de cette redoutable complication? C’est, qu'après l'accouchement, tout contribue à donner au kyste une très grande mobilité : la déplétion brusque de l'utérus gravide, son involution dans les jours qui. suivent, facilitent son déplacement dans la cavité abdominale. La paroi abdominale relächée, ne le maintient plus que d’une façon insuffisante: si nous ajoutons que pendant la grossesse, son pédicule s'estallongé, aminci, il sera facile de voir que la tumeur ovarienne est toute préparée à basculer sur son axe. À ce moment, un simple mouvement de la malade, — par exemple lorsqu'elle se lève pour la première fois — suffira pour provoquer ou compléter la torsion du pédicule.

Plusieurs tours de spire ne sont d’ailleurs pas nécessaires pour occasionner des accidents très graves : on a vu la mort survenir, avec une torsion d’un tour ou même d'un demi-tour. ANS

Bien qüe Spencer ait pu enlever longterips après

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: l'accouchement un kyste tordu Sur sôf äXé, sans qu'il sé soit produit d'accidents, l’étranglément d’uné tumeur dé l'ovaité Est uné très grâvé coniplication. On le retrouve dans la pathogénié de tous les aütrés accidents des kyëtés, ét chaque fois que l'on se trouve en présencé de la torsion du pédicuüle,; il faut s attendre à à voir ie raître les plus sévères complications.

3° Apt Étib du kyste. — Le liquide des kÿstes de l'ovaire est normalement aseptiqüe, mais au cours du post-partum, les germés infectieux s'y développent A. avec la plus grande facilité; la tumeur ovarienne, ayant été l’objet de tiraillements et de frottéments multiples pendant l'accouchement, devient un centre de moindre résistance. La tendance à la suppuration sera encorè plus grande, s’il s'est déjà produit au tiiveau du kyste ï une autre complication telle que torsion du pédicule, hémorragie intra-kystique où réaction péritonéale.

Les microbes partis de la muqueuse et des tissus de l'utérus, parviennent au kyste, par différentes voies. Heénricius qui a fait une importante étude de cette question en distingue quatre sortes :

à) Les LymPaariques : L'infection par le ligament large, arrive au hile de l'ovaire et aux parois du kyste.

-b) Le PÉRITOINE : Les adhérences qui, fréquemment, uñissent la turnéur aux organes voisins sont, pour difrérénts auteurs, une voie toute tracée pour les germes infectieux: dans les cas de péritonite pelvienne, l'infection ëe fait de dehors en dedans Por l’ehveloppe extériéuré du kyste.

c) LA TROMPE DE FALLOPE. Re

d) LES vaISsEAUX SANGUINS : L’infection ayant amené la thrombose des veines du placenta, gagne le ligament. large et le pédicule de la tumeur. D'autres fois, les microbes répandus dans le sang, au cours d’une septicémie puerpérale parviennent au kyste de l'ovaire, y trouvent un terrain favorable et s’y développent rapidement. ;

Signalons enfin le rôle que peut parfois jouer le colibacille venu de l'intestin dans des cas où l'utérus était parfaitement indemne de toute infection.

Quelle que soit sa pathogénie, la suppuration des. kystes de l'ovaire est une redoutable complication des suites de couches. On la rencontre dans 41 p. 100 des cas d’après Puech et Vanverts; elle est fatalement mor-

telle, si l'on n'intervient pas et même lorsque l'opération a pu être pratiquée, la mort survient encore dans 39 p. 100 des observations suivant Mangold.

4 Apoplexie intra-kystique. — L'épanchement de sang à l'intérieur d'une tumeur de l'ovaire peut être primitif ou secondaire. Parfois 1l se produit en l'absence de toute autre lésion : c'est ainsi que Habit (de Vienne), pratiquant l’autopsie d’une femme morte immédiatement après un avortement au sixième mois, trouva une hémorragie intra-kystique, sans qu'il y ait la moindre trace de tout autre accident. Ce sont là des cas exceptionnels; le plus souvent, cette hémorragie est consécutive à une torsion du pédicule. Elle s'explique facilement : sous l'influence d’un étranglement assez peu

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serré, les veines du pédicule sont seules comprimées la circulation de retour étant seule génée, le sang Continue à parvenir normalement à la tumeur, Il se produit alors à l’intérieur du kyste une énorme congestion, à la suite de laquelle l'hémorragie se constitue, accompagnée souvent de réaction péritonéale intense. Elle peut être parfois tellement importante, qu'une mort prompte en est la conséquence : c'ést ce qui survint, dans deux cas rapportés par Spencer Wells, et dans lesquels, les femmes succombèrent rapidement, au milieu des symptômes de l’hémorragie interne. Poe

5° Grangrène du kyste. — Lorsque l’étranglement du kyste est suffisamment intense, les artères sont comprimées, au même titre que les veines; le sang . n'arrive que difficilement à la tumeur ou même pas du tout. La nutrition est très défectueuse et le sphacèle apparaît. C'est dire que la gangrène du kyste de l’ovaire est loin d’être exceptionnelle; elle s’observe dans un grand nombre de cas de torsions du pédicule. C’est ainsi que dans le Journal d’'Obstélrique et de Gynécologie de V Empire Britannique, 1906, Kynoch, sur trois cas d’ovariotomie post-partum, a trouvé deux fois des plaques de sphacèle sur les parois de la tumeur. À cela se bornent souvent les lésions, et l’on doit considérer comme une exception, l’observation de Lawrence dans laquelle, il s'était produit un sillon d'élimination amenant la rupture totale du pédicule.

= 6° Rupture du kyste. — Elle peut se produire lorsque la tumeur ovarienne, à parois minces et peu

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résistantes a subi d'importants traumatismes au moment de l’accouchement. nu |

On en trouve un exemple dans un cas rapporté par H. R. Spencer, à la Société obstétricale de Londres, 1901. Chez une jeune femme de 28 ans, un kyste de l'ovaire se rompit au troisième jour des suites de couches. Elle mourut dans le collapsus avant toute nerve pion À l’autopsie, on constata la rupture, sans qu'il y ait aucune autre lésion. Spencer invoque pour la production de cette déchirure le mécanisme que nous avons indiqué : il pense également que l’on doit attribuer un certain rôle, aux modifications causées aux tissus ebtaux vaisseaux, par l’involution utérine.

Telle n’est cependant pas, la pathogénie habituelle de la rupture des kystes de l'ovaire. Il faut rechercher ailleurs les causes de cette complication : toutes les lésions qui surviennent, favorisent la déchirure de la tumeur : la suppuration, la torsion du pédicule avec toutes ses conséquences, gangrène, hémorragie, augmentation de pression intra-kystique sont à incriminer. De même, il faut faire jouer un rôle important aux adhérences qui unissent la tumeur aux organes voisins; au moment de l'involution utérine, le kyste est tiraillé de tous côtés, sa circulation est génée; il se produit des lésions de sa paroi et la rupture peut avoir lieu. (Condamin). is : |

Si elle est moins fréquente que la suppuration, ou la torsion du pédicule, la rupture d'un kyste de l'ovaire est une complication grave. Parfois l'ouverture du kyste se fait à l'extérieur, par l'intermédiaire du rectum ou du

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* vagin ; c'est là, une éventualité heureuse. Mais ces faits sont hélas exceptionnels et presque tou] ours Pépanchement du liquide se fait dans la cavité péritonéale ; ce liquide étant le plus souvent infecté, Ja périlonite en est la conséquence. ;

On s'explique ainsi, le gros danger de la rupture kystique : Puech et Vanverts signalent une terminaison fatale dans 30 p. 160 des Cas ; Nepveu arrive à une pro-

portion encore plus forte, puisqu ‘il a vu la oo survenir

63 fois sur 127 observations.

Cette péritonite n’est pas seulement l'apanage de la rupture. Par sa seule présence, le kyste de l'ovaire peut entraîner, une réaction péritonéale : les adhérences que l'on rencontre presque toujours, ne sont autre chose

qu'une péritonite partielle, due aux frottements qui se sont produits entre le kyste et l'utérus gravide. Enfin,

dès qu'il se produit une complication quelconque, au niveau dela tumeur ovarienne, lé péritoine réagit. C’est ainsi que dans de nombreux cas diagnostiqués périto-

* nite puerpérale, on se trouvait en présence d’une réac-

tion péritonéale secondaire à une lésion suppurative ou gangréneuse, d'un kyste de l'ovaire.

7° Action du kyste sur le post-partum. — La tumeur ovarienne est souvént un obstacle à l’évolution normale des suites de couches. L’involution utérine se fait mal. L'utérus est tiraillé, retenu par le kyste, d’autant plus énergiquement que celui-ci est lui-même fixé par des adhérences aux organes abdominaux (le foie

dans deux cas de Condamin).- De cette gêne résulte |

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souvent l’inertie utérine et des hémorragies abondantes qui en sont la conséquence peuvent se produire.

D'autre part, la tumeur dévie l’utérus de sa position normale : l'évacuation des lochiesse fait mal, ce qui favorise l'apparition de l'infection utérine : la femme est dès lors sous la menace des plus graves accidents.