II. - - GLOSSITES GOMMEUSES

Les glossites gommeuses proprement dites sont constituées par des hyperplasies cellulaires qui, au lieu de tendre (comme celles dont nous venons de parler) à une organisation fibroïde permanente et définitive, dégénèrent plus ou moins hâtivement, se nécrobiosent, et sont éliminées par un travail ulcératif.

Les hyperplasies de ce genre s’observent soit dans le derme lingual, soit dans le parenchyme même de l’organe, au-dessous de la muqueuse. De là deux espèces toutes naturelles, à savoir :

1° Gommes muq ueuses ;

2° Gommes sous-muqueuses ou musculaires.

Dans l’une ou l’autre de ces formes, ces lésions ne sont rien autre que les gommes classiques de la syphilis transportées dans la langue. C’est dire que,

dans la langue comme partout ailleurs, elles sont constituées par des tumeurs bien circonscrites ou par des infiltrations diffuses qui, primitivement solides et dures,

se ramollissent ultérieurement, s’ouvrent, éliminent une matière bourbillonneuse, et aboutissent finalement à des ulcérations.

glossites SYPHILITIQUES tertiaires.

Les gommes muqueuses, localisées dans le derme lingual, constituent en quelque sorte les syphilides gommeuses de la langue.

Originairement, elles consistent en de petites nodosités enchâssées dans le muqueux, nodosités tuberculif ormes, sphéroïdales, offrant le volume d’un biain de plomb, d un pois, d’un noyau de cerise, d’un petit haricot, etc. Elles s accusent par un léger relie! en forme de mamelon, relief assez minime paifois pour que le toucher seul en révèle l’existence. — Primitivement, elles sont fei mes, consistantes, dures. — Elles sont variables comme nombre. Il se peut qu on il en trouve qu’une seule, isolée. Plus souvent, on en rencontre deux, tiois, quatre. En d autres cas, elles se présentent plus nombreuses, et généralement alors elles se réunissent (c en bouquet » (v. lig. 3). Il n’est même pas très rare qu en se groupant de la sorte elles figurent un demi-cercle, un fer à cheval. J’ai conservé l’observation d’un de mes malades qui présentait sur le dos de la langue un groupe de sept nodules gommeux très régulièrement disposés en demilune .

Après avoir subsisté un certain temps à l’état de tumeurs solides, ces nodosités gommeuses, à l’instar de toutes les gommes, tendent à se ramollir et se ramollissent progressivement. A un moment donné, elles se perforent à leur sommet par un petit pertuis, lequel s’élargit bientôt et s’ulcère excentriquement.

Reste alors un petit ulcère gommeux, caractérisé par une entamure d’étendue proportionnelle au volume de la nodosité détruite, c’est-à-dire comparable à la surface de section d’un pois ou d’une lentille. Rarement cet ulcère est plus large, à savoir comme une pièce de vingt ou de cinquante centimes. Comme caractéristique objective, il offre en miniature l’aspect de toutes les ulcérations gommeuses. C’est dire qu’il est surtout remarquable par les quatre attributs suivants :

1° C’est un ulcère creux , notablement creux, eu égard à sa petite étendue, et quelquefois aussi creux que large;

2° C’est un ulcère entaillé dans des tissus durs et manifestement infiltrés;

3° C’est un ulcère à bords nettement découpés, souvent taillés à pic , dans toute l’acception du mot, de façon à simuler une entamure faite à l’emportepièce ;

4° Enfin et surtout, c’est un ulcère à fond jaune blanc, bourbillonneux , tapissé d’un enduit adhérent, lequel n’est autre qu’un reliquat de l’eschare gommeuse en voie de liquéfaction et d’élimination progressive.

Ces divers détails objectifs se trouvent pour la plupart reproduits sur la

Pl. ix.

LE MUSÉE L)E L’HOPITAL SAINT-LOUIS

figure 3. On y trouve surtout bien accentuées l’excavation de l’ulcère, l’entamure à pic et l’eschare bourbillonneuse (A), etc. — A noter aussi le groupement cc en bouquet » des dix à douze nodosités gommeuses qui constituaient la lésion.

IL — Gommes profondes ou musculaires. — Plus importantes comme volume que les précédentes, elles constituent les véritables gommes de la langue.

Comme siège, d’abord, elles occupent le système musculaire de l’organe. Ce sont des gommes essentiellement musculaires .

Elles n’affectent pas indifféremment tel ou tel district de ce système muscu-

Fiü. 3. — Gommes muqueuses. Fig. 4. — Gomme musculaire.

laire. Tout au contraire elles y ont un siège de prédilection. C’est, d’une façon presque exclusive, vers la face supérieure de l’organe qu’on les rencontre. D’une part, en effet, c’est presque invariablement sous la muqueuse dorsale de la langue ou à peu de distance de cette muqueuse qu’elles se développent originairement. Et, d’autre part, ont-elles pris naissance dans des couches plus profondes, elles n’aboutissent pas moins à se porter ultérieurement vers le plateau dorsal. C’est là — pourquoi? je l’ignore — qu’elles viennent toujours proéminer, s’ouvrir et s’ulcérer.

Elles sont variables comme volume. Leurs proportions les plus habituelles sont celles d’un haricot, d’une noisette, d’une olive. S’il en est de plus petites, comparables à un pois, plus souvent il en est de plus grosses. Il est commun

d en rencontrer qui ont le volume d’une demi-noix ou d’une noix. On en a vu

qui, de forme allongée, mesuraient l’étendue d’une datte, de deux phalanges d’un doigt.

Comme forme, elles sont ou bien sphéroïdales, ou bien (plus souvent) ovoïdes, quelquefois aussi elliptiques.

Tantôt il n’existe qu’une seule de ces tumeurs; tantôt et presque aussi fréquemment on en trouve plusieurs, c’est-à-dire deux, trois, quatre, bien rarement davantage. — Lorsqu’elles sont multiples, elles ont tendance à se grouper côte à côte sur une même région.

Comme évolution, elles observent la marche habituelle des gommes de tout siège. De sorte qu’abandonnées à leur évolution normale, elles parcourent les quatre étapes classiques du processus gommeux, connues sous les noms de périodes de crudité, de ramollissement, d’ulcération et de réparation cicatricielle.

I. — A la période de crudité , ce sont des tumeurs solides et dures . On apprécie facilement ce double caractère en promenant le doigt à la surface de la langue. On sent alors une ou plusieurs nodosités {nodi) , que leur consistance, leur fermeté distingue immédiatement d’une façon très nette des tissus périphériques restés souples et mous.

Il est possible, si la tumeur est minime, qu’elle ne soit appréciable que par le toucher.

Ce n’est pas là le cas usuel. Car, si peu qu’elle acquière un certain volume, elle se traduit aussitôt et à simple vue par un relief, une saillie, une bosselure . Cette bosselure est nécessairement proportionnelle au volume de la tumeur. Souvent elle est assez considérable, et alors la langue subit une déformation accentuée. Il n’est pas très rare de trouver, au niveau d’une gomme, la langue doublée de volume. On dit même l’avoir vue offrir une épaisseur « triple » de ses dimensions normales. (Sur une pièce du Musée de l’hôpital Saint- Louis, une moitié de la langue, énormément tuméfiée par une gomme, contraste de la façon la plus étrange avec l’autre moitié.)

II Dans sa seconde étape, la gomme perd peu à peu sa consistance

originelle. Elle devient moins ferme, moins sèche au toucher, puis pâteuse dans sa zone la plus saillante. Finalement, elle se ramollit et s’ouvre à son sommet, suivant un processus bien connu que je n’ai pas à décrire.

Il se peut que le pertuis de rupture ne s’élargisse pas et dégénère en une petite fistule. Mais cela n’est qu’exceptionnel. Presque toujours ce pertuis s’élargit en s’ulcérant; puis la coque superficielle de la tumeur se détruit, et finalement

laisse à découvert une plaie plus ou moins large, plus ou moins cieuse, laquelle

constitue ce qu’on appelle Y ulcère gommeux .

III. — Ainsi constitué, l’ulcère gommeux varie d’importance suivant les

dimensions de la nodosité ou des nodosités originaires. Il peut ne mesurei que quelques millimètres de diamètre; mais il peut aussi être bien autrement considérable. Il en est qui offrent deux, trois, cinq, six centimètres de longueur, sur une largeur variant entre un, deux à trois centimètres. — Celui de notre pièce 4 avait de cinq à six centimètres de diamètre antéro-postérieur, sur un à deux centimètres de diamètre transverse. L’ulcère gommeux lingual est généralement ovalaire et à grand axe antéro-postérieur (voy. fig. 4).

Objectivement, il reproduit, et dans leur forme la plus accentuée, les caractères classiques de l’ulcère gommeux, à savoir :

1° État largement excavé de V ulcération. — Toujours les ulcères gommeux sont notablement creux (deux à trois millimètres de profondeur au minimum ; plus habituellement, cinq ou six ; quelquefois [comme sur la pièce n° 4] un à deux centimètres) .

2° Ulcère encadré par une aréole dure et rouge.

3° Ulcère à bords nettement entaillés et coupés à pic (fig. 4, A, A).

4° Et surtout -- caractère majeur — ulcère à fond bourbillonneux . — Cet ulcère est « de mauvaise mine », comme on dit vulgairement, et de mauvaise mine en raison des divers attributs suivants. Sans parler de sa profondeur et de l’état induré de ses bords, il présente, d’une part, un fond inégal, irrégulier, anfractueux, raviné, étagé, suivant l’expression de Bazin (fig. 4, B, B); et, d’autre part, un fond jaune ou jaunâtre, diplithéroïde d’aspect, ou, plus souvent (ce qui est caractéristique par excellence), bourbillonneux (fig. 4, C. C) , c’est-à-dire tantôt revêtu de productions adhérentes, charnues, semblables à une eschare et assez heureusement comparées par Chassaignac a de la chair de morue ; et tantôt tapissé par une sorte d enduit crémeux, demi-solide et demi-liquide, qu’on ne peut détachei que difficilement et incomplètement par le lavage et l’essuyage au pinceau. Cette (c chair de morue » et cet enduit de « crème » ne sont rien autre que les débris, les détritus de la production gommeuse. A ce titre, donc, ils attestent la gomme et en constituent le témoignage irrécusable.

La réunion de ces quatre attributs confère à l’ulcération gommeuse linguale

une physionomie assez particulière pour être nettement distinctive dans le plus

grand nombre des cas. Cette physionomie se trouve très fidèlement reproduite sur la pièce n° 4.

GLOSSITES SYPHILITIQUES TERTIAIRES.

IV. — Enfin, soumis à un traitement convenable (voy. mes leçons sur les Glossites tertiaires 9 p. 71), l’ulcère gommeux de la langue se répare et se cicatrise assez facilement, au moins dans la très grande majorité des cas. Cette phase terminale de la lésion n’offre rien de spécial et est uniquement caractérisée par les divers phénomènes propres au stade régressif des ulcérations gommeuses de tout siège.

La cicatrice qui succède à la gomme linguale profonde est presque toujours plus ou moins déprimée, en forme de vallonnement ou de « capiton » sur les parties plates de l’organe, en forme de crénelure sur les parties marginales. Habituellement, toutefois, elle est moins creuse, moins déprimée, moins importante qu’on ne s’y attendrait, eu égard à l’excavation usuelle de l’ulcère à sa période d’état. Il est remarquable, en effet, que, sur les muqueuses et sur celle de la langue en particulier, la restauration des tissus se fasse souvent d’une façon plus complète et plus intégrale que sur les téguments cutanés. Quelquefois, de la sorte, on est véritablement étonné, après guérison, de ne trouver comme vestige d’une gomme linguale de moyen volume qu’une dépression légère ou une cicatricule simplement linéaire et faiblement apparente. — En d’autres cas, il est vrai, une perte de substance véritable, une entaillure avec déformation persistante et définitive succède à la lésion.

ALFRED FOURNIER

DERMATITE HERPÉTIFORME EN COCARDE

Pièce du Musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 15 653, année 1890, service de M. Hallopeau

(Moulage de Baretta)

Cette figure représente une variété rare de la maladie de Duhring.

Elle a revêtu des formes diverses dans le cours de son évolution.

Le moulage de Baretta a été fait à l’époque où nous avons présenté le sujet à la Société française de Dermatologie et de Syphiligraphie, c’est à dire en décembre 1890. L’éruption y est figurée dans ses différentes phases.

Au début, elle est constituée , soit d'emblée par une vésicule ou un groupe de vésicules reposant sur une tache érythémateuse — 1,2, — soit par une papule dont la partie centrale devieyit bientôt le siège d'un soulèvement bulleux — 3 — , soit par une bulle qui se flétrit et dont l'épiderme desséché prend une coloration rouge sombre — 4 — .

Bientôt V érythème s étend excentriquement, et l'on voit, à sa périphérie , survenir un cercle de vésicules isolées ou confluentes — -5 — ; les choses peuvent en rester là; plus souvent V éruption continue à s'étendre et il se produit successivement une série de nouvelles zones alternativement érythémateuses et vésiculeuses — 6,7,8 — ; leur nombre varie, de un à six. Sur un petit nombre de papules, le premier soulèvement vésiculeux se fait, non au centre, mais à la périphérie, sous forme d’une collerette. Si deux plaques deviennent confluentes, les parties subsintrantes des deux séries de cercles s’effacent partiellement — 9 — .

La couleur de l’érythème est d’un rouge vif, sombre ou pâle suivant la période à laquelle on l’observe.

Le contenu des vésicules est séreux au début; il devient parfois séro-purulent.

En plusieurs parties du tronc, les plaques deviennent confluentes et forment ainsi de vastes surfaces érythémateuses qu’entoure un soulèvement bulleux régulièrement polycyclique et mesurant de 2 à 4 millimètres de rayon; on voit dans l’aire ainsi circonscrite des cercles concentriques représentant des vésicules affaissées et plus ou moins complètement desséchées.

La partie antérieure du thorax est occupée de la sorte par un large plastron

Pl. x.

— 10 — qui s’étend en haut d’une épaule à l’autre et atteint inférieurement le voisinage de l’appendice xyphoïde, présentant ainsi la forme d’un triangle : il est manifeste que le fin soulèvement vésiculo-hulleux par lequel son contour est dessiné (il était en partie desséché quand le moulage a été fait) est formé par la coalescence de cercles subintrants; en certains points ces cercles sont presque complets — 11 — • il ne leur manque qu’une partie de leur circonférence, celle qui leur est commune avec les cercles voisins. L’aire de ce triangle ne présente

1-2. Vésicules initiales. — 3. Papule initiale. — i. Bulle desséchée. — 5. Cercles érythémateux et vésiculeux concentriques. — 6-7-8. Mômes cercles multiples. — 10. Deux plaques confluentes. — 11. Large placard constitué par des plaques confluentes multiples. — 12. Squames dans ce placard.

plus de soulèvement bulleux ; sa couleur reste érythémateuse; elle est recouverte par places de croûtelles ou de larges squames — 12 — .

Ce placard est de tous le plus étendu; il n’a pas cependant paru le premier; il a été précédé par le développement de plaques en cocarde sur le moignon de l’épaule droite, à la nuque et au menton; plus récemment la région dorsale a été envahie : on y voit des placards polycycliques moins grands que celui de la région antérieure du thorax; ils occupent les fosses sus-épineuses et les côtés du rachis jusque dans la région fessicre; enfin des plaques concentriques occupent la région sus-pubienne, l’aisselle gauche et le haut du bras droit.

Les viscères paraissent actuellement intacts.

DERMATITE HERPÉTIFORME EN COCARDE.

Le malade a éprouvé au début de la céphalalgie et de l’anorexie; il croit d\oii eu la fièvre; il est eu ce moment dans l’apyrexie.

Les éléments éruptifs de cette dermatose offrent une singulière analogie avec ceux de l affection décrite par Bateman sous le nom d’herpès iris et rattachée aujouid hui a 1 érythème polymorphe; elle s’en distingue par ses localisations. Elle laisse en ellet indemnes les extrémités des membres et particulièrement les faces dorsales des poignets et des cous-de-pied, lieux d’élections de ces érythèmes, elle en diffère également par le prurit intense qui l’accompagne pendant toute sa durée; ce symptôme appartient au contraire à la dermatite herpétiforme de Duhring; l évolution est venue montrer qu’il s’est agi en effet d’une forme anomale de cette maladie : l’éruption est devenue nettement polymorphe; la disposition en cocarde a cessé de se produire; pendant quinze jours de nouvelles bulles se sont développées, d’abord sur le tronc, au voisinage ou dans l’aire

des placards précédemment décrits, puis aux membres et sur les organes génitaux; la marche de V éruption a été manifestement excentrique; les membres n’ont été intéressés que consécutivement au tronc et graduellement, en procédant de leur racine vers leur périphérie; les mains et les pieds sont restés indemnes.

Les bulles étaient alors irrégulièrement groupées, entourées le plus souvent, mais non constamment, d’une aréole érythémateuse; leur volume variait de celui d’un grain de chènevis à celui d’une petite noisette; leur contenu, d’abord citrin, devint bientôt séro-purulent.

Peu après, survint une éruption purpurique, qui, d’abord limitée aux membres inférieurs, s’étendit ensuite à la paroi abdominale; il s’y est joint ultérieurement une anasarque généralisée, la présence d’albumine, de cylindres épithéliaux, de globules blancs et de globules rouges, les uns libres, les autres agglomérés dans des moules fibrineux, montrèrent qu’il s’était produit une néphrite aiguë; en même temps, la santé générale s’altérait gravement; le malade tombait dans un état d’asthénie profonde; on notait un épanchement ascitique assez abondant. Le malade succomba le 9 janvier 1891.

Il y aura lieu de rechercher si le pronostic est plus grave dans cette dermatite herpétiforme en cocarde que dans les cas vulgaires.

Nature et patliogénie. — Les différences si considérables que présente la maladie de Duhring dans ses manifestations symptomatiques et dans son évolution, depuis les cas bénins de si longue durée qui ont servi de type à la description jusqu’aux formes pemphigoïdes foliacées, en passant par les

formes ortiée, lichénoïde, végétante, et -cette dermatite en cocarde, avec ou sans complications viscérales, peuvent être rapportées à des différences, soit dans le mode de réaction des sujets qui en sont atteints, soit dans la quantité et surtout la nature des toxines qui lui donnent lieu. Si, comme nous le pensons, cette dernière influence est prépondérante, il y a lieu de considérer , ainsi que nous V avons dit déjà antérieurement, V ensemble symptomatique auquel on a donné le nom de maladie de Duhring, non comme une espèce morbide univoque, mais comme un groupe de dermatoses de causes distinctes bien que voisines. S’il en est ainsi, on peut espérer que les progrès de l’analyse chimique viendront fournir |des indications précises relativement à la nature et à la genèse de ces toxines.

Traitement. — Alors seulement on pourra s’efforcer d’établir le traitement sur une base réellement scientifique. Actuellement ignorant quels peuvent être, non seulement la nature, mais aussi l’origine et le lieu de formation des produits pathogéniques, on ne peut essayer d’agir sur eux en quelque sorte qu’à l’aveuglette, et, en fait, aucun des antiseptiques introduits dans les voies digestives dans le but d’agir sur ces produits, tels que l’arsenic, l’icbthyol, le napbtol, le benzo-naphtol, ne paraît avoir eu d’effets manifestement utiles. C’est cependant dans cette direction que les recherches peuvent être tentées avec le plus de chances de succès et que nous nous proposons de les continuer dans des cas de cette nature.

Concurremment, il est indiqué, comme l’a bien montré notre collègue, M. Tenneson, de panser les bulles ouvertes avec des antiseptiques pour prévenir les infections secondaires; ils ne doivent pas avoir d’action irritante; nous nous trouvons bien en pareils cas de l’application de compresses de tarlatane imprégnées soit, comme l’indique M. Tenneson, d’eau bouillie, soit d’une solution à 3 p. 100 d’acide borique. Le prurit peut être avantageusement combattu par l’enveloppement avec de l’ouate imprégnée d’huile phéniquée pure au vingtième.

Le traitement par excellence de la néphrite aiguë intercurrente est, comme toujours, le régime lacté absolu; l’histoire de notre malade montre malheureusement qu’il est loin d’être infaillible.

H. HALLOPEAU.