SYPHILIS IGNORÉE ET MÉCONNUE

Moulage de Baretta, n° 1568, année 1890, service de M. A. Fournier

Le sujet dont la lésion est représentée sur cette planche était un homme âge de 39 ans, que j’ai eu l’occasion d’observer dans le service de M. le professeur Fournier, alors que j’avais l’honneur d’être son chef de clinique.

L’aspect reproduit par le moulage est celui que présentait la face antérieure de la cuisse gauche de ce malade au moment de son entrée à l’hôpital.

Le membre était augmenté de volume et sur le milieu de sa face antéro-

externe existaient deux ulcérations. L’une, la plus grande, de forme ovalaire, disposée dans le sens transversal, mesure 7 centimètres dans son plus grand diamètre; ses bords sont durs, et relevés en bourrelets; le fond détergé et tapissé au centre de bourgeons rouge vif, est recouvert vers les deux extrémités de l’ovale, par deux eschares jaune noirâtre, épaisses et encore adhérentes : ce sont les fragments non encore éliminés du bourbillon gommeux. Un peu au-dessous de cette première ulcération en existe une deuxième, plus petite, en forme de croissant, et formée vraisemblablement par la réunion de deux ulcérations primitives; les bords en sont aussi relevés et fongueux, le fond est encore incomplètement détergé.

Autour de ces ulcérations, ulcères gommeux d’aspect typique, la peau est rouge violacé, gonflée et tendue, adhérente aux tissus profonds. Par la palpation d’ailleurs on détermine une masse volumineuse, dure, faisant corps avec l’os, non mobile; la pression est relativement peu douloureuse.

La circonférence de la cuisse mesure à ce niveau 8 centimètres de plus que celle du côté opposé (42 centimètres à gauche, 34 à droite).

Pl. xi.

L’apparence de ces lésions est tellement caractéristique que le diagnostic d’ulcération gommeuse syphilitique s’impose. La gomme syphilitique seule est capable de donner naissance à de semblables ulcérations. Leur forme régulière et leur profondeur, leurs bords nets, découpés à pic et non décollés, mais durs et empâtés ; la disposition orbiculaire des bords remarquable surtout dans l’ulcération inférieure; le fond inégal, irrégulier, anfractueux, présentant par places des fragments nécrosés de tissu cellulaire en voie d’élimination, véritables escharres, qui constituent le bourbillon de la gomme : tout cela est caractéristique de la gomme syphilitique.

O11 sait qu on désigne sous ce nom des productions syphilitiques survenant le plus souvent a la période de la syphilis dite tertiaire, pouvant se produire dans tous les organes, mais se rencontrant le plus habituellement à la peau et dans les tissus sous-jacents.

C’est généralement dans l’bypoderme que la gomme prend naissance; son début se fait de façon insensible et presque toujours indolore. C’est une nodosité tiès petite a son début qui va peu à peu grossissant et peut arriver aux dimensions d une cerise, d’une noix, d’un petit œuf, parfois bien davantage.

Cette tumeur 11e s’accompagne d’aucune réaction inflammatoire, elle est aph legmasique , elle est indolente le plus souvent. Cette absence de douleur et d’inflammation est cause que pour nombre de malades la gomme naît et se développe sans éveiller l’attention. La durée de cette première période (y formation ) est variable ; elle comprend au moins plusieurs semaines, souvent plusieurs mois : dans le cas actuel, elle paraît avoir duré près de deux années. A cette période succède une seconde, dite de ramollissement ; la gomme restée longtemps dure devient pâteuse et molle, son centre se ramollit. Les cellules embryonnaires qui constituent le tissu gommeux, comprimées et gênées dans leur nutrition au centre de la tumeur meurent et subissent la dégénérescence caséeuse, et en même temps se produit la nécrobiose de la trame conjonctive dans laquelle étaient infiltrés ces éléments. Ce travail de dégénérescence qui commence à froid, s’accompagne bientôt de réaction inflammatoire. Les téguments qui recouvrent la gomme s’enflamment, prennent une teinte rosée, adhèrent avec la tumeur; la peau s’empâte au voisinage, rougit bientôt au sommet, se fond, s’amincit et enfin se perfore.

Alors commence la troisième période de l’évolution de la gomme {période d’ ulcération et d’élimination ). Par la perforation, s’écoule le contenu de la gomme, liquide visqueux, gélatineux, mêlé de pus et de détritus organiques, de grumeaux de sphacèle. L’ouverture primitive s’agrandit rapidement par ulcération de ses

bords, si bien que bientôt elle devient une ulcération qui laisse voir le fond de la tumeur, de la caverne gommeuse.

Ce fond est constitué par une masse charnue, compacte, adhérente, blanc jaunâtre, qu’on a comparé à un bourdonnet de charpie chargé de pus (Fournier). C est le bourbillon de la gomme. Cette masse est insensible, on peut la tirer avec les pinces ; elle se désagrège par filaments : c’est le tissu même de la gomme nécrosé et passé à l’état d’eschare. On peut le voir parfaitement sur le moulage que nous reproduisons.

Dans une quatrième période, période de réparation , généralement liàtée par le traitement qui intervient alors, le bourbillon se détache par lambeaux, si bien qu’il reste une ulcération à fond rouge, qui se remplit peu à peu de bourgeons charnus et finit par se combler. La profondeur de cette ulcération arie naturellement suivant la région où la gomme a pris naissance, peau ou région sous-cutanée. Dans le cas étudié ici la gomme a pris naissance dans la profondeur des tissus, dans l’épaisseur du muscle triceps, puis elle a progressé lentement vers l’extérieur jusqu’à ce que, ayant gagné l’hypoderme et s’étant ramollie, elle ait amené la perforation de la peau. L’ulcération plus petite, moins profonde, correspond à l’ouverture d’une gomme sous-cutanée. Au-dessus de la grande ulcération existait une petite tumeur déjà fluctuante , gomme moins avancée dans son développement.

Le malade, en dehors de cette énorme lésion, 11e présentait aucun autre accident syphilitique ; il niait d’ailleurs aucun antécédent de syphilis et son histoire présente à cet égard quelque intérêt.

C’est un bel exemple en effet de syphilis méconnue et qui montre à quelles erreurs, souvent fort préjudiciables pour le malade, peut conduire l’ignorance de la syphilis dont il est atteint.

Cet homme était resté bien portant jusqu’à l’âge de 37 ans; en décembre 1888, c’est-à-dire juste deux années avant le moment où je l’ai vu, il commença à ressentir dans la cuisse gauche des élancements douloureux, mais assez profonds; pendant près de dix-liuit mois il ne se préoccupe pas beaucoup de ces douleurs et affirme 11’avoir remarqué aucun changement dans le volume du membre, ni dans l’état de la peau.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

A ce moment (1er juin 1890) il fait une chute peu importante; il manque en descendant d’une échelle les derniers échelons, et sa jambe gauche est soumise a un violent effort. Le soir meme, il ressent une douleur assez vive dans la cuisse et même dans le genou; et les jours suivants, il constate que le membre est augmenté de volume, en même temps qu’apparaît une vaste ecchymose.

Le malade se rend à un hôpital, et est admis dans une salle de chirurgie ; il raconte que le chirurgien pensa à l’opérer et qu’on auscultait sa cuisse « pour y entendre des battements »; peut-être crut-on alors à un anévrisme traumatique. Toutefois, après consultation de deux chirurgiens, l’idée d’une opération fut abandonnée et on le renvoya avec un traitement dirigé seulement contre ses douleurs : (opiacés a l’intérieur, application d’un emplâtre belladoné sur la cuisse).

Cependant les douleurs persistaient ; et un mois après, le malade, ne voyant aucun changement, retourne à l’hôpital décidé à réclamer lui-même une opération.

Le chirurgien qui le voit cette seconde fois est différent de ceux qui l’ont examiné a son premier séjour : à ce moment la cuisse est toujours volumineuse et dure, la peau est moins violacée, U ecchymose étant en partie disparue.

Vraisemblablement ce nouveau chirurgien crut à une tumeur maligne, probablement un ostéo-sarcome, car il proposa au malade de lui faire l’amputation de la cuisse.

Pris de peur, le malade quitte l’hôpital et va se mettre entre les mains d’un empii ique. Celui-ci, comme il arrive toujours en pareil cas, applique sur la tumeur une pommade (25 septembre au 24 octobre) ; cette pommade, plus ou moins initante, hâte sans doute l’évolution, si bien que, à la grande satisfaction du malade, le mal aboutit ; c’est-à-dire qu’en trois ou quatre points la peau s’ulcère et que ces ulcérations s’agrandissant et se rejoignant, il se forme la grande ulcération représentée sur la planche, bientôt suivie de l’ulcération inférieure formée elle-même de la réunion de deux ulcérations plus petites.

C’est quelques semaines après (décembre 1890) que ce malheureux malade lut enfin adressé a 1 hôpital Saint-Louis. L’aspect des lésions, telles que nous les avons décrites en commençant, ne laissait alors aucune place au doute. Malgré l’absence de signes antérieurs de syphilis, malgré les dénégations du malade, le diagnostic de gommes syphilitiques fut posé et le traitement spécifique institué.

Ce traitement (30 décembre) consista en frictions mercurielles quotidiennes à

la dose de quatre grammes d’onguent napolitain et en absorption d’iodure de

potassium dont le malade prit journellement, d’abord deux grammes, puis trois, puis quatre.