GENÈSE ET SIGNIFICATION NOSOLOGIQUE

L’étude de ce moulage est instructive au point de vue du mode de développement des lésions qu’il représente. Il s’agit évidemment de processus locaux : la lésion initiale est ici constamment le gros tubercule isolé ; il subit bientôt une évolution rétrograde : tantôt il s’affaisse et disparaît complètement; plus souvent, il s’entoure auparavant d’une couronne d’éléments semblables, mais moins volumineux ; cette multiplication des tubercules ne peut s’expliquer que par la migration, en dehors du foyer initial, des germes contages dont la prolifération

ihp^° le mercier RUEFF& C1-® EdLteurs,PARIS.

en a été la cause prochaine et leur multiplication secondaire dans d’autres foyers : nous appliquons a ce processus le nom éf intr a-inoculation .

Les papules-filles ainsi engendrées peuvent être disposées suivant une ligne circulaire et former de la sorte un anneau complet; d’autres fois, le cercle reste incomplet ; il semble que le contage n’ait trouvé que dans certaines directions un terrain favorable à sa germination. Les figures complètement ou incomplètement circulaires qui se produisent de la sorte peuvent continuer à s’étendre par la production excentrique de nouvelles saillies et l’affaissement des premières; c’est là un mode de développement commun à la plupart des dermatoses infectieuses; nous l’avons signalé déjà dans le mycosis fongoïde, la tuberculose et la lèpre; ce qui distingue, à ce point de vue, les syphilides, c’est qu’elles ne récidivent généralement pas sur place : tandis que, dans le lupus, l’on voit incessamment de nouveaux nodules se former dans l’aire des cicatrices ou des macules laissées par les manifestations antérieures de la maladie, dans les syphilides au contraire, les parties primitivement occupées par l’éruption restent d’habitude indéfiniment indemnes ; nous nous sommes déjà efforcé d’établir que les prétendues récidives in situ 11e sont en réalité le plus souvent que des récidives dans le voisinage immédiat ; quoi qu’il en soit, il est de tout évidence, sur ce moulage, que l’aire primitivement envahie des surfaces circonscrites par les néoplasies reste, dans ce cas, exempte de toute nouvelle altération.

Dans la plupart des faits, les parties communes aux différentes courbes confluentes s’affaissent et reprennent l’aspect du tégument sain; on a comparé ce phénomène aux interférences lumineuses; les détails donnés précédemment sur les altérations concomitantes du tronc montrent que ce n’est pas là une règle absolue.

Nous avons vu que les papules disposées en cercles ou fragments de cercles sont de dimensions notablement moindres que les tubercules isolés; ce fait ne peut s'expliquer que par une diminution dans l'activité des nouvelles générations du contaqe intra-inoculé . O11 ne peut guère en effet invoquer alors l’existence de conditions mésologiques moins favorables dans les parties atteintes secondairement. O11 ne concevrait pas, dans cette hypothèse, comment toutes ces papules secondaires, que nous appelons des papules -filles, seraient toutes de mêmes dimensions et plus petites que les tubercules initiaux disséminés dans la même région.

La production de ces intra-inoculations secondaires est des plus remarquables , puisque le sujet est devenu réfractaire à toute nouvelle inoculation du virus. Si, dans le courant de la maladie, il se produit ainsi des séries d’ intra-inoculations, si même c’est exclusivement par ce mécanisme que l’on peut s’expliquer les

différentes poussées successives suivant lesquelles elle évolué, c’est sans doute parce que le contage subit dans l’organisme une modification qui laisse possibles ces intra-inoculations eu même temps qu’elle ne permet plus la transmission à des sujets sains.

Ces processus locaux, secondaires ou tertiaires, modifient la conception qui, naguère encore, régnait, relativement au mode de production des diverses manifestations de la syphilis. On ne doit pins la considérer comme une maladie définitivement généralisée : sans doute, l’organisme qui en a été atteint reste modifié dans sa totalité puisqu’il devient réfractaire à de nouvelles inoculations extrinsèques du même contage, mais il en est de même pour d’autres maladies infectieuses de durée éphémère : telles sont les fièvres éruptives; cette immunité ne doit donc nullement faire admettre une persistance de la maladie elle-même. Si, au contraire, l’on envisage l’évolution de la syphilis, ses périodes de latence, parfois si longtemps prolongées, l’intégrité absolue ainsi que le fonctionnement et le mode de réaction normaux des parties exemptes de manifestations spécifiques, la non-transmission habituelle de la maladie aux produits fœtaux après la période secondaire, et enfin ces intra-inoculations successives qui provoquent et caractérisent essentiellement ses manifestations tardives, on est conduit à admettre qu après une phase assez courte de généralisation , laquelle répond à la période second au e, la maladie n’est plus représentée que par un certain nombre de foyers, localisés , suivant le mode de réaction du sujet, soit dans l’un des organes constitutifs de la peau, soit dans des parois artérielles, soit dans les os, soit dans lfJ système nerveux, soit dans les viscères : chacun de ces foyers peut rester longtemps inactif, comme le fait, suivant la comparaison ingénieuse de M. Besmer, le grain de blé dans les Pyramides; puis, à un moment donné, le tissu ou il est inclus devient un terrain favorable à son développement et l’on voit survenir une manifestation; dans la peau, celle-ci est d’abord constituée, suivant l’àge de la maladie, par une papule, un tubercule ou une gomme, et 1 on voit ensuite le processus s’étendre localement par la genèse et l’intrainoculation de nouveaux éléments infectieux. Il ne s’agit donc plus d’une

maladie généralisée, mais d’un certain nombre de dépôts de contage latents ou en activité.

Il est extrêmement probable que c’est par les toxines qu’ils engendrent que ces dépôts virulents donnent lieu à des altérations cutanées.

Certains faits semblent indiquer que les conditions de terrain nécessaires pour la genèse des éléments infectieux et la réaction spéciale sous l'influence des toxines

SYPHILIDES PÀP U LO-TUBERGULEUSES.

n’ existent pas simultanément dans toutes les parties des téguments : il en est ainsi, par exemple, de ceux dans lesquels la syphilide se dispose d’emblée en ligne courbe, sans qu’il se soit produit un tubercule ou une gomme initiale : on peut supposer, en pareil cas, qu’un dépôt et une prolifération ont eu lieu au centre virtuel de cette courbe, mais que les toxines engendrees dans ce point n ont pu y déterminer un processus phlogogène et que celui-ci ne s’est produit qu au niveau des dépôts secondaires formés par la migration excentrique des éléments contagieux.

Si, comme nous venons de chercher à l’établir, la syphilis, dès la fin de sa période secondaire et pendant toutes les phases tardives de son évolution, n est plus une maladie généralisée et si elle n’est plus alors constituée que pai un certain nombre de foyers locaux, latents ou actifs, on conçoit comment des sujets atteints de manifestations locales graves de cette infection, par exemple d’encéphalopathies, peuvent émettre un sperme dont l’innocuité ressort de la bonne constitution des produits et réagir comme des individus sains sous l’influence de traumatismes. (C’est ainsi que nous avons vu une division contuse de la lèvre supérieure, provoquée par l’arme dite coup de poing américain , guérir par première intention chez un sujet en proie encore à de graves manifestations disséminées.)

Tels sont les enseignements qui nous paraissent résulter de Petude de ce moulage relativement à la nature de la syphilis ainsi qu’à la pathogénie et au mode d’extension de ses lésions : ils nous entraînent bien loin de l’etrc de raison admis naguère encore sous le nom de diathèse syphilitique .

H. HALLOPEAU.

DERMATITE Y ACCINIFORME INFANTILE

Pièce du Musée de 1 hôpital Saint-Louis, n° 1 3 3 ^ , année 1887. Service de M. Hallopeau.

(Moulage de Baretta.)

Historique. Par un singulier hasard, trois cas de cette affection, rare et inconnue jusque-là, se sont produits simultanément, en 1887, dans le service de M. E. Besnier, dans celui de M. A. Fournier et dans le nôtre, de telle sorte que nous avons pu ainsi l’étudier parallèlement et indépendamment l’un de l’autre; des moulages ont été pris par M. Baretta sur le malade de M. Fournier et sur le nôtre que représente la figure ci-contre; depuis lors, nous en avons observé deux nouveaux faits dont l’un figure également dans notre musée.

Dès 1887, M. Feulard a publié dans la France médicale, d’après le sujet de M. Fournier, une étude sur cette maladie; des leçons cliniques y ont été consacrées par chacun de nous (E. Besnier, Bulletin médical, 1887; Hallopeau, journal de Lucas Championnière, 1888).

Malgré le petit nombre de cas connus jusqu’ici, elle a déjà reçu les noms d 'érythème vacciniforme infantile, de syphiloïde vaccini forme infantile (Besnier), d 'herpes vacciniforme (A. Fournier), (Vecthyma vacciniforme syphiloïde (Hallopeau), d’ éruption papuleuse d’aspect vacciniforme ou syphiloïde (Feulard). Celui que nous adoptons aujourd’hui a l’avantage de ne rien préjuger relativement à la nature controversée de la lésion élémentaire.

Étiologie. — On n’a observé jusqu’ici cette dermatite que dans les premiers mois de la vie; la malpropreté, et particulièrement le contact permanent de linges souillés par l’urine ou les fèces, paraît en être la cause déterminante.

Caractères cliniques. — Les éléments éruptifs se localisent de préférence autour des organes génitaux et de l’anus : on les voit ainsi sur les parties contiguës des fesses, sur les grandes lèvres, au niveau de leurs commissures, sur le prépuce; il s’en produit également sur les parties voisines des cuisses, ainsi que dans le

(toux inguinal; ils sont rares en dehors de ces régions; cependant, chez la petite malade dont la ligure ci-jointe représente l’éruption, le creux poplité était intéressé; il y avait même des éléments éruptifs à la partie extérieure des jambes.

Les boutons se développent avec prédilection dans le fond et sur les rebords des plis cutanés ; ils occupent souvent symétriquement les parties en contact : cette localisation est un témoignage de leurs auto-inoculations. Ils intéressent ainsi les plis inguinaux, cruraux et fessiers.

Ils se présentent sous des aspects un peu divers suivant les périodes de leur évolution. M. Bouisson, qui en a étudié minutieusement le développement chez le malade de M. Besnier, les a vus débuter par une petite tache erythémateuse ou par un petit nodule; rapidement, cet élément initial est surmonté d’une vésicule ; celle-ci est petite, aplatie, éphémère; elle occupe le centre de l’élément éruptif qui se développe ultérieurement et prend bientôt l’aspect d’une papule cupuliforme , rappelant singulièrement P aspect d’un bouton de vaccine arrivé au sixième ou au huitième jour de son évolution : souvent les limitons s’ agglomèrent en séries , tantôt en restant isolés bien que contigus, tantôt en se réunissant de manière à former des plaques confluentes : celles-ci sont presque constamment disposées longitudinalement suivant les plis normaux.

Le moulage figuré ci-contre ne représente que des éléments isolés. Ils sont d’ailleurs tout à fait typiques : leur volume varie de celui d’un grain de millet à celui d’une grosse lentille ; il peut même aller au delà ; leur forme est arrondie ou ovalaire; leur partie centrale est déprimée; leur coideur est, soit opaline, soit d’un blanc argenté; une légère aréole rosée les entoure. C’est à cette coloration, ainsi qu’à leur ombilication si prononcée et si frappante qu’ils doivent leur singulière ressemblance avec des boutons de vaccine.

Les lésions prennent un aspect différent lorsqu’elles s’agglomèrent en masses confluentes dans les plis cutanés : sur un de nos moulages, on les voit constituer ainsi, au niveau des plis cruraux, des bourrelets uniformes, larges de 8 millimètres et formant un relief d’environ 3 millimètres : ils atteignent une longueur d’environ 10 centimètres; leur limite externe se détache nettement des parties saines; leurs faces contiguës sont exulcérées. Ils présentent d’ailleurs la même coloration opaline ou argentée qui a été reconnue aux éléments isolés.

A côté de ce groupement en longues traînées correspondant aux plis de la peau, on remarque des plaques ag minées, à contours polycycliques, déprimées dans leur partie centrale; leurs dimensions sont beaucoup moindres, elles ne dépassent pas 2 centimètres de diamètre.

Peu de temps après leur apparition, les boutons s’érodent dans leur partie centrale, et donnent lieu à un léger suintement; plus tard, l’ ex ulcération se prononce davantage; on peut voir une mince croutelle se former dans la partie ombiliquée.

On a noté une légère tuméfaction des ganglions inguinaux.

Aussi longtemps que l’enfant est tenu malproprement, l’éruption persiste sans se modifier; au contraire, les soins de propreté et de simples pansements avec de la poudre d’amidon en amènent promptement la cicatrisation et l’affaissement; il n’en reste bientôt plus d’autres traces, d’après l’observation de M. Feulard, que des macules brunâtres destinées à disparaître complètement. If ne se produit pas de cicatrices.

Diagnostic . — Si cette dermatite lia pas été décrite antérieurement, c’est sans doute parce qu’elle a été généralement confondue avec des syphilides : le siège péri-génital des éléments éruptifs, leur caractère papuleux, leur excoriation et le léger suintement dont ils sont le siège sont autant de caractères qui peuvent conduire à ce diagnostic erroné : il suffit cependant d’observer les malades pendant peu de jours pour acquérir la conviction qu’il s’agit d’une affection d’une autre nature : on ne voit jamais en effet de syphilide disparaître ainsi complètement, en peu de jours, sans traitement spécifique. D’autre part, l’ombilication des éléments, leur coloration argentée, leur confluence en bourrelets sur les rebords des plis cutanés, le peu de profondeur de leurs ulcérations et leur mode de groupement en séries linéaires constituent un ensemble de caractères qui doivent actuellement empêcher cette confusion.

M. Jacquet a décrit en 1886, sous le nom d 'érythème papuleux fessier postérosif , une éruption qui pourrait être confondue avec la dermatite vacciniforme : elle est en effet surtout caractérisée par la production de papules arrondies, à bords surélevés, légèrement suintantes; elles diffèrent de cette dermatite par les particularités suivantes : la lésion initiale est une plaque érythémateuse; viennent ensuite des exulcérations superficielles, absolument irrégulières dans leurs contours : l’hypertrophie dermique qui se traduit par la production de papules 11e survient que secondairement; celles-ci 11e présentent pas cette teinte opaline ou argentée si remarquable dans la dermatite vacciniforme ; on observe, à leur périphérie, un fin plissement de l’épiderme à disposition rayonnée qui contribue aussi à les faire reconnaître; enfin les lieux d’élection sont les régions fessières et postérieures des cuisses et non, comme dans la dermatite vacciniforme, les plis inguinaux et cruraux.

Nous verrous que cette localisation distingue également cette dermatite de celle qui est décrite sous le nom d 'ecthyma térébrant , en même temps que d’autres caractères sur lesquels nous allons insister en décrivant l’autre moulage ligure dans ce fascicule.

Pronostic. — Il est des plus bénins, puisqu’il suffit de soins de propreté et du pansement le plus simple pour avoir raison de cette éruption.

Nature. La dermatite vacciniforme infantile présente des caractères qui lui appartiennent en propre ; elle représente un type clinique nettement différencié, on peut dire une espèce morbide.

On peut affirmer qu’il s’agit d’une infection locale; les auto-inoculations ne peuvent s expliquer que par la transmission directe d’un agent infectieux ; l’absence de troubles dans la santé générale, et la localisation des altérations dans une région où elles peuvent être transmises par auto-inoculation montrent que la maladie n est pas totius substantiœ . Les examens bactériologiques n’y ont malheureusement jusqu’ici révélé la présence que de microbes banals de la suppui ation : des examens ultérieurs devront être faits dans cette direction.

Pour ce qui est de 1 anatomie pathologique, nous ne possédons jusqu’ici a son égard aucune donnée, faute de biopsie et d’autopsie : on peut admettre seulement avec une grande vraisemblance que la cause prochaine de l’ombilication est la meme que pour le bouton de vaccine et de variole.

IL HALLOPEAU.

IMPlê8 LEMERCIER

FiUEFF&C1-® Editeurs, PALAIS.