ECTHYMA TÉRÉBRANT DE L’ENFANCE

Pièce du Musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 420, année 1887. Service de M. Fournier.

(Moulage de Baretta.)

Ce moulage représente un beau type de cette dermatose; il est instructif, car il permet de suivre de proche en proche le développement des altérations.

Caractères des ulcérations . — On y voit en effet, en premier lieu, des petites papules érythémateuses ; d’autres lésions semblables présentent dans leiu paitie médiane une ulcération poncti forme : celle-ci s’est produite consécutivement à la rupture cFune v esico -pustule 9 mais l’existence de ce soulèvement épidermique a été si éphémère que tous les éléments ici figurés lui sont antérieurs ou postérieurs.

Ces derniers représentent des ulcérations dont les dimensions varient de quelques millimètres à près de deux centimètres : ces différences d’étendue

répondent à la marche progressive du processus ulcéreux.

Dès le début, les ulcérations sont remarquables par la netteté de leurs bords taillés à pic comme ceux d’un chancre simple; leur fond est arrondi en cupule et recouvert d’un détritus sanieux; progressivement et rapidement, l’ulcération, à peine formée, s’étend excentriquement; ses contours continuent alors a etre arrondis ou deviennent ovalaires; une légère aréole érythémateuse entoure l’élé-

ment éruptif.

Cependant, l’ulcération gagne en profondeur en même temps qu en surface et justifie ainsi la dénomination de térébrante donnée à cette forme d’ecthyma.

' Les lésions tendant à se propager par auto-inoculation, comme l’a établi

Vidal, les éléments voisins peuvent se fusionner et former ainsi de larges plaquas polycycliques . Par les pertes de matériaux or paniques qu’elles occasionnent, par les douleurs violentes qu’elles provoquent et qu’accusent les cris incessants des enfants, par la résorption des produits septiques qui s’y développent, ces ulcérations aggravent l’état de cachexie qui en avait favorisé le développement et elles aboutissent plus ou moins rapidement au marasme , à la cachexie et à la mort, si une thérapeutique active n’intervient pas.

Ces lésions occupent surtout les régions fessières : mais il n’est pas rare de les voir envahir les cuisses, surtout leur partie postéro-supérieure, et les régions inguinales : toutes les parties du corps peuvent être secondairement intéressées; on a même signalé des lésions aberrantes du côté du cuir chevelu; assez souvent la muqueuse buccale est simultanément lésée.

Quand la maladie doit guérir, l’aspect des pertes de substance perd son caractère sanieux; il se développe des bourgeons charnus; et, plus ou moins tardivement, il se forme un tissu de cicatrice : ces lésions laissent constamment à leur suite des traces indélébiles.

Étiologie. — Cette dermatose paraît s’observer exclusivement chez les jeunes enfants, dans les deux premières années de l’existence; elle est provoquée surtout par le contact permanent des fèces et de l’urine; il se développe selon toute vraisemblance dans ces matières un agent pathogène, encore indéterminé, mais, a coup sur, différent de celui qui se produit dans les mêmes conditions pour engendrer les boutons de la dermatite vacciniforme.

Diagnostic. L’ecthyma térebrant doit être distingué de diverses autres éruptions ulcéreuses que l’on peut observer chez les enfants du même âge.

ôious en séparerons, tout d’abord, la dermatite vacciniforme décrite précédemment : sans doute, les deux maladies se développent à la même période de la vie, elles occupent de préférence les mêmes régions, elles sont l’une et l’autre ulcéreuses, auto-inoculables et provoquées principalement par la malpropreté; mais, a cote de ces caractères communs, nous trouvons des différences essentielles . leur siège n est pas identique : tandis que la dermatite vacciniforme occupe plus particulièrement les plis cutanés, l’ectbyma térebrant se localise surtout dans les parties saillantes; de plus, on n’observe pas dans la dermatite vacciniforme ces bords taillés à pic ni cette destruction profonde du tissu si remarquables dans l’ectbyma térébrant; enfin le pronostic les sépare également : tandis, en effet, que la dermatite vacciniforme est une maladie bénigne qui guérit facilement avec des soins de propreté sans laisser d’autres traces que de simples

macules, 1 ectliyma tdrébrant implique au contraire le pronostic le plus sombre

1 cntianic, loisquil guérit, la production de cicatrices indélébiles : il s’agit d’espèces différentes.

O. Simon a décrit, en 1878, une dermatose bulleuse aboutissant à la production d ulcérations semblables à celles de l’ecthyma térébrant : malgré cette analogie, le développement initial par des bulles nous paraît devoir faire admettre un processus différent de celui qui appartient à cette dernière éruption.

Il en est de même des gangrènes multiples qui parfois se développent chez les jeunes entants : la gangrène est liée à des altérations chimiques toutes spéciales que 1 on ne rencontre pas dans b ectliyma.

On ne peut méconnaître qu’il importe de distinguer l’ecthyma térébrant des ulcérations syphilitiques : le mode de début, la progression des ulcérations, leur siège et la cachexie peuvent être les mêmes dans les deux cas : cependant les syphilides sont généralement plus indurées à leur périphérie, plus néoplasiques ; elles ont moins de tendance à suppurer ; elles sont plus disséminées et, en même temps que les altérations du siège, on voit alors d’habitude se produire un coryza spécifique, des lésions des commissures labiales et des ulcérations anales ; enfin dans le cas de doute, les résultats du traitement spécifique éclairent bienlôt le diagnostic.

Les ulcérations de l’ecthyma térébrant offrent une grande ressemblance avec celles du eh ancre simple : ce sont les mêmes bords taillés à pic, le même fond sanieux, la même tendance à s’étendre excentriquement, la même facilité de propagation par auto-inoculations : le siège, le début par une papule érythémateuse et la profondeur des ulcérations permettent de les différencier.

Traitement . — Il doit consister surtout dans l’emploi d’antiseptiques appropriés : si les lésions ne sont pas trop étendues, on se trouvera bien de les saupoudrer avec de l’iodoforme ou du di-iodoforme ; on pourra également utiliser l’europhène, antiseptique qui a l’avantage d’être actif et non irritant sans exhaler une odeur désagréable. Des applications de compresses ou d’ouate hydrophile imprégnées, soit d’une solution de sublimé au 5/1000, soit d’une solution phéniquée à 1/200, pourront également donner de bons résultats. Il est inutile d’insister sur la nécessité des soins de propreté ainsi que d’un régime approprié.

Nature de la maladie. — La cause prochaine de cette forme d’ecthyma est encore indéterminée : en raison de son auto-inoculation et de sa marche progressive, on peut affirmer qu’il s’agit d’une maladie parasitaire, selon toute vraisemblance microbienne, mais on n’est pas encore fixé sur les caractères de son

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élément pathogène. M. Wickham a trouvé, dans un cas observé avec M. Baudouin dans le service de M. Fournier, le streptococcus pyogenes comme prédominant; plus récemment, Ehlers a constaté la présence du mic j ./ cyanique dans les produits des mêmes ulcérations : il appartiendra à lexpéii mentation de décider si l’un de ces microbes est la cause prochaine de

dermatose.

H. HALLOPEAU.

cocaïnomanie et morphinomanie

PSEUDO-SYPHILIDES TUBERCULO-CRUSTACÉES

Pièce du Musée de l’hôpital Saint-Louis n° 1803, année 189 L Service de M. Fournier. Moulage de Baretta.

La pièce ci-contre, représente des lésions d’aspect polymorphe, consécutives à des injections de morphine et de cocaïne, lésions qui ont été reproduites à cause de leur caractère syphiloïde.

A ers le milieu du bras on voit une lésion crouteuse qui simule deux accidents syphilitiques : la syphilide tuberculo-crustacée {rupia syphilitique ), ou le chancre induré. Sur le sujet qui a fourni le moulage il existait autour de cette croûte une induration des bords très nette, mais il n’y avait pas de poly-adénite axillaire.

Autour de ce pseudo-rupia existent des cicatrices saillantes chéloïdiennes, violacées, vineuses, entourées de dilatations veineuses qui leur forment une véritable bordure. Plus bas, sur le même bras, les lésions vont en s’atténuant et ne constituent plus que des plaques erytliémateuses, violacées ou purpuriques. Voici l’histoire clinique résumée de cette malade.

La nommé R..., domestique, âgée de 42 ans, entrée le 29 décembre 1894, dans le service de M. le professeur Fournier, a eu, il y a 10 ans, une péritonite puerpérale, à la suite de laquelle se produisirent des adhérences douloureuses.

Pour calmer les douleurs abdominales on commence l’usage de la morphine que la malade continue en augmentant progressivement les doses. Actuellement il est difficile de préciser exactement laquantité journalière de morphine injectée, elle serait environ de 0gr,10. Entre temps, pendant deux ans, la malade a usé de la cocaïne, il est impossible d’en connaître la dose.

Cette malade est une névropathe, ancienne hystérique convulsive, entachée d’alcoolisme. Elle avait entraîné son mari dans la même voie qu’elle : c était un ménage morphinomane alcoolique.

C’est toujours la même seringue qui sert depuis 10 ans : elle est dans un état remarquable de saleté. Aussi depuis quelques années, chaque fois que la malade se faisait une injection il en résultait

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un abccs. Le plus souvent cet abcès ne donnait pas lieu à une suppuration abondante, mais il se produisait une large ulcération, et à sa suite une cicatrice chéloïdienne.

Actuellement existe sur le bras un accident, consécutif à une injection, qui s’est déjà produit a maintes reprises. 11 s agit d’une tuméfaction nodulaire recouverte d’une croûte, simulant de tous points le rupia syphilitique ou les syphilides tuberculo-crustacées géantes. Sui le reste du corps et en particulier dans la région inter-scapulaire (où les injections de morphine étaient faites par le mari), existent des accidents analogues et des cicatrices syphiloïdes.

Dans cette région se voient aussi des cicatrices qui feraient croire que la malade a subi a plusieurs reprises des applications de pointes de leu. La sensibilité au niveau des points malades est

normale.

Les accidents causés par l’usage de la morphine, s’ils affectent rarement une forme aussi marquée, ne sont cependant pas rares. Les accidents imputables a l’injection elle-même, c’est-à-dire à un traumatisme septique, viennent s’ajouter à l’éruption médicamenteuse qui est quelquefois le fait de 1 absorption par les voies digestives de la morphine et surtout des dérivés de l’opium.

A. — IJ action directe , locale , de la morphine est toujours un traumatisme

et dans certains cas une infection.

1° Traumatisme . — Dans le moment même, la piqûre de l’injection est peu sentie. Dès que le liquide a pénétré, le sujet éprouve des sensations générales et locales. Les sensations générales sont quelquefois un vertige passager, un état nauséeux très rapidement disparu, une bouffée de chaleur qui, dans certains cas, peut aboutir à une diapliorèse qui ne dure pas. La plupart de ces phénomènes ne se produisent qu’à l’occasion des premières injections. Localement, la sensation est différente ; anatomiquement elle produit une dilatation vaso-motrice intense qui donne au sujet la sensation d’une démangeaison, d’un picotement, d’une brûlure. Tout rentre dans l’ordre en peu d’instants, et la tuméfaction œdémateuse et rosée, indice de l’injection, disparaît vite. Si l’aiguille a rencontré une petite veinule il sort quelques gouttelettes de sang. Il arrive dans certains cas que l’injection faite trop près de l’épiderme détermine une escarre, mais cette escarre est un véritable traumatisme direct et non la conséquence d’une infection.

2° Infections. — Les accidents de suppuration sont rares depuis l’emploi d’aiguilles stérilisables. On est fort étonné quelquefois de voir que malgré l’emploi de solutions altérées et d’aiguilles malpropres il ne se produit pas d’accidents. C’est qu’à ce point de vue il existe une véritable prédisposition. Tel sujet ne pourra se faire d’injection sans avoir autour de la piqûre des pustules avec

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cocaïnomanie et morphinomanie.

induration et sclérose de la peau, tel autre aura des abcès, voire des phlegmons.

Les accidents septiques provoqués par l’injection de morphine sont les suivants : 1" Eruption pustuleuse : pouvant consister en une pustule unique ou bien en une véritable agglomération entourant le point d’injection ; 2° Éruption furonculeuse ; 3° Anthrax morphinique ; 4° Abcès intra-dermique ; c’est le cas de notre malade ; 5° Phlegmons sous-dermiques ; 6° Phlegmons profonds : pouvant entraîner de larges décollements et des accidents graves chez des morphinomanes déjà cachectisés ; 7° Érysipèle et lymphangite erysipélatoïde ; 8° Escarres : directes ou consécutives aux abcès.

B. — Action indirecte, médicamenteuse . Éruptions pathogénétiques.

La morphine, comme n’importe quel médicament, peut produire chez certains sujets des éruptions médicamenteuses qui varient d’un sujet à l’autre. On ignore jusqu’à présent la pathogénie de ces éruptions. Ce qu’on peut dire c’est que chez les sujets prédisposés aux affections cutanées, chez les névropathes, chez ceux qui sont sous le coup d’une infection ou d’une intoxication — digestive le plus souvent, — l’éruption se montrera plus facilement.

Tous les modes éruptifs ont été observés : 1° Érythème simple : consistant en des taches ou placards érythémateux éphémères; 2° Érythème exsudatif. Érythème polymorphe. Érythème avec nodosités. En un mot toutes les variétés de l’érythème polymorphe ; 3° Urticaire ; — de toutes les éruptions la plus fréquente, généralement bénigne, quelquefois longue et tenace; — 4° Érythèmes desquamatifs ; 5° Érythèmes scarlatiniformes avec tous les degrés dans la rougeur et dans la desquamation, s’accompagnant souvent de prurit; 6° Éruptions vésiculeuses : eczéma morphinique ; 7° Éruptions iichénoïdes ; 8° Éruptions miliaires sudorales ; 9° Prurigo morphinique; 10° Éruptions pustuleuses, furonculeuses, anthracoïdes ; 11° Éruptions erysipélato-ortiés ; 12° Gangrènes dissé¬

minées.

Comme on le voit, les éruptions pathogénétiques produites par la morphine sont des éruptions d’ordre dermatologique pur, mais sont encore capables de simuler par un tout autre mécanisme les pustules et gangrènes dues à l’infection directe par la piqûre. En dehors des accidents immédiats, il y a les accidents tardifs, qui constituent le type cutané de la morphinomanie.

Accidents tardifs. — De ces accidents notre malade est un bel exemple. La figure émaciée, pâlie, les traits tirés, les yeux profonds et sans expression, elle a

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les rides du visage tellement accusées qu’elle paraît déjà une viedle femme. La peau a un aspect terne, terreux; les chairs sont flasques, ridées; 1 epiderme est sec, râpeux. Tous les points accessibles aux injections sont parsemés de tubercules indurés, qui mamelonnent la peau et la rembounent de noyaux irréguliers, non douloureux généralement. De place en place des cicatrices d’abcès, déprimées ou saillantes couturent la malade de balafres rouges ou pigmentées de brun. Tel est l’aspect général des morphinomanes anciens. Tous n’ont pas, il est vrai, d’abcès ou d’indurations, mais chez tous la peau revêt cet aspect terreux et caractéristique.

La cocaïne n’a rien à envier à la morphine sous le rapport des accidents cutanés, mais il est assez rare de voir ses effets isolés. Dans la majorité des cas les malades commencent par être morphinomanes avant d être cocaïnomanes.

Le résultat des deux intoxications est le même.

Que faut-il faire en pareil cas? Le premier devoir du médecin est évidemment la suppression de la morphine. Quant à la méthode de traitement local elle est celle du traitement de la dermatose dont l’éruption morphinique prend l’aspect.

Il faut se rappeler que la suppression de la morphine est chose délicate, que la guérison de la morphinomanie nécessite le plus souvent l’internement et toujours l’intervention d’un médecin habitué à la pratique de cette cure.

La méthode de suppression rapide est dangereuse, voire mortelle quelquefois. La méthode de suppression lente conduit presque toujours à la récidive. Reste la méthode de suppression progressive, qui consiste à exercer une surveillance de tous les instants pour éviter que, dans les accidents délirants qui se produisent souvent, le morphinomane n’attente pas à sa vie; et à diminuer peu à peu, mais assez vite, les doses, de façon à supprimer totalement le médicament dans un délai de quinze jours à un mois. On évitera ainsi une partie des accidents de la suppression et en particulier les sensations de chaleur et de froid qui mettent les malades dans un état d’excitation considérable.