D' GASTOU

T 11 I C Ji 0 I * H Y T I E C U T A N É E

Syn. : HERPÈS CIRCINÉ

Piece du Musée de l'hôpital Saint-Louis, n“ 1357, année 1888. Service de M. E. Besniek.

(Moulage de Baretta.)

0n lie l)eilt Pas dire due la figure ci-jointe reproduise un type fréquent de tnchophytie, si Fou se rappelle deux des caractères fondamentaux des cercles ti ichophy tiques : leur rareté sur ce même individu; leur orbicularité parfaite.

En îevanche, cette pièce montre jusqu’à l’évidence un caractère constant des trichophyties a plusieurs cercles. Toutes les lésions au point de vue objectif sont bien vraiment identiques entre elles.

Étudions donc a propos de cette pièce ces trois caractéristiques que nous

avons données comme les plus générales et les plus constantes des trichophyties cutanées.

I. On ne peut nier Forbicularité singulière de plusieurs de ces lésions. Et il n’y a guère d’efflorescences cutanées relevant d’autre cause et qui puissent affecter, dans de pareilles dimensions, une régularité aussi géométrique.

Le placard supérieur de droite est sous ce rapport bien typique. La cause parasitaire explique sans peine cette orbicularité. Ce caractère se reproduit sur toutes les cultures de teigne et toujours pour la même raison. D’un centre où la première graine fut semée partent comme des rayons divergents les rameaux parasitaires. Rencontrant chacun des conditions physiques, chimiques et physiologiques semblables, ces rayons seront tous égaux et la lésion comme la culture sera discoïde. Mais plusieurs germes semés l’un près de l’autre produiront quelquefois des lésions confluentes. La lésion devient, de multiple qu’elle était, unique et polycyclique.

II. Le petit nombre des lésions trichophy tiques est une règle on peut dire toujours justifiée en nos pays. Et le nombre des lésions que cette figure représente est rarement atteint, plus rarement encore dépassé.

Il y a des trichophyties généralisées (tinea imbricata des des du Pacifique), mais elles n’existent pas en nos pays. Et contrairement à ce que professe encore l’école de Vienne, le pityriasis rosé de Gibert, qui pour cette école serait une éruption trichophy tique généralisée, n’est pas de nature et d’origine trichophy tique.

III. En ce qui concerne la similitude entre elles, des lésions trichophy tiques cutanées que porte le même individu , elle est ici parfaitement mise en lumière.

Pl. xxii.

musée DE L’ HOPITAL SAINT-LOUIS.

Il suffit d’un regard pour s’en convaincre. Et cette conviction ne peut qu’être plus complète après l’examen attentif de la forme, de la dimension des plaçai! s, de leur bordure plus rouge que leur centre et aussi apres 1 examen de la élémentaire érythémato-squameuse et vésiculeuse; enfin, quand on compare la tun e même de l’érytlième égal pour chaque lésion, indiquant le degré de congestion

du réseau vasculaire sous-jacent a chacune d elles.

Il y a là une parité objective d’autant plus à remarquer qu’elle est de règle constante. Toujours un individu porteur de lésions trichopliytiques multiples les

montre semblables entre elles.

Et cette identité devient un caractère plus important encore quand on veut bien l’opposer d la dissemblance extraordinaire des diverses trichophyties examinées chez des sujets différents.

La comparaison de cette planche avec celle qui représente la folliculite triebophy tique agminée, est saisissante sous ce rapport, car ces deux lésions, toutes deux d’origine trichophy tique, ont un aspect objectif aussi dissemblable que possible. Ce polymorphisme des trichophyties observées sur divers malades, opposé au monomorphisme absolu des lésions multiples d’un même sujet, est demeuré un problème jusqu’à la connaissance de la pluralité des trichophy tons. Cette lésion diffère de la folliculite agminée, parce que le tnchopbyton qui la cause n’est pas le triebophy ton qui cause la folliculite agminée. Et tous les cercles triebophytiques de ce dernier malade sont identiques entre eux parce que c est le même parasite qui les a fait naître. Cette pièce présente encore un ceitain

nombre de points remarquables à signaler.

On peut observer sur presque tous ces placards qu’il existe à leur pourtour une zone périphérique d’aspect plus inflammatoire que l’aire interne de la lésion.

C’est en effet sur le pourtour de chaque placard que la vie parasitaire est plus intense. C’est là que le parasite prolifère et par là que s’agrandit la lésion.

Pendant ce temps, le centre de cette lésion s’affaisse au contraire et souvent, comme sur le cercle inférieur de gauche, sa surface fletrie se îide. Dans quelques jours, elle desquamera largement.

Quelquefois, comme ici même, pendant tout le temps où la vie du placard triebophytique se perpétue, sa surface entière reste couverte de vésicules éparpillées. Mais le plus souvent on 11e rencontre de vésicules jeunes et naissantes que sur le bord seulement de la lésion. Au centre, elles ont disparu.

Il est un autre moyen qui ne trompe pas, de mesurer le degré de vie et d’activité du parasite trichophytique dans sa lésion. Le trichopliyton est d autant plus actif que la régularité du bord de la circulation est plus grande. Plus le

TRIGHOPHYTIE CUTANÉE.

bord d un placard trichophytique est net et en quelque sorte ourlé, plus il sera facile d y mettre le parasite en évidence et d’en obtenir des cultures.

Au contraire, quand un placard trichophytique régresse spontanément, ce qui n’est pas très rare, la lésion perd toujours d’abord de son orbicularité. Elle devient irrégulière, puis diffuse, avant de disparaître entièrement.

Cet ourlet du rebord trichophytique en activité est certainement l’un des bons caractères qui permettent d’asseoir un diagnostic clinique différentiel, que cet ourlet soit un simple rebord papuleux ou qu’il soit jalonné de squames séborrhéiques ou de vésicules ou de pustules.

A prendre la trichophytie cutanée en général, son diagnostic différentiel pourrait être fait avec vingt maladies différentes. Et le polymorphisme de cette affection (en rapport avec la pluralité des trichophytons) explique qu’on ait pu la confondre avec des maladies très différentes : eczéma séborrhéique, psoriasis, séborrhée circinée en petits éléments (eczéma flanellaire des anciens auteurs français), érythèmes figurés, médicamenteux, érythème polymorphe, pityriasis rosé au début, etc., et même, syphilis serpigineuse tertiaire.

Chaque cas pourrait être discuté avec des maladies très dissemblables. Nous ne pouvons entrer dans un tel détail. En se rappelant les caractères primordiaux des cercles trichophy tiques, l’ orbicularité des placards, leur petit nombre et leur similitude entre eux, on évitera la plupart des erreurs possibles et même avec très peu d’habitude dermatologique, les erreurs commises ne seront pas très fréquentes. Le diagnostic peut toujours se confirmer d’ailleurs par l’examen microscopique du pus ou de la sérosité des vésicules ou encore des squames dissociées. On prendra ces éléments d’examen toujours sur l’extrême bord des lésions les plus actives.

Pour une squame comme pour un poil la manipulation préalable à l’examen restera la même. C’est la dissociation à chaud dans la potasse (à 30 p. 100). Tous liquides dissociateurs et l’acide acétique particulièrement pourraient être utilisés comme la solution potassique.

La technique microscopique est encore celle dont nous avons donné les

règles, nous n’y reviendrons donc pas.

On trouvera, cheminant entre les cellules épidermiques qu’il dissocie, un parasite mycélien présentant des caractères morphologiques généraux qui restent les mêmes en tous cas : 1° les filaments mycéliens sont d’ordinaire presque rectilignes ou du moins très peu flexueux ; jamais ils ne suivent les contours des cellules de l’épiderme, ils s’étendent droit devant eux en longs rameaux entre deux strates épidermiques; 2° ils sont formés de cellules rectangulaires ordinai-

Trichophyton dans la squame Grossiss1 : 500 diamètres.

rement très égales entre elles et très régulières de 8 à 10 g de longueur environ sur 4 de large. Quelquefois ces cellules mycéliennes prennent la forme sporulaire et ressemblent alors aux spores qu’on trouve dans le cheveu tricliopliytique ; 3° ces fdaments se divisent par dichotomie. C’est la une règle qui ne

souffre pas d’exception.

Après ce que nous avons dit de la multiplicité trichophytique, on se demandera naturellement quelle est l’espèce parasitaire spéciale qui donne naissance à la lésion spéciale figurée plus haut.

Nous ne pouvons répondre sûrement a cette demande pour cette raison que le moulage en a été fait bien des années avant que la pluralité trichophytique ne fût en question.

Sur le seul aspect objectif, on peut d’abord répondre qu’il s’agit ici encore cl’une trichophytie animale, car à la culture, on ne voit pas, en France du moins, des cercles si grands et si nombreux avoir pour cause les espèces trichophytiques vulgaires de la tondante de l’enfant. Mais de quelle espèce animale s’agit-il?

Des lésions en tout semblables à celles-ci, on a retiré plusieurs fois déjà un trichophyton à culture acumi née, violet noir, rare en France, très fréquent en Italie, mais dont l’animal d’origine reste inconnu. C’est là tout ce que l’on peut dire.

Encore cloit-on ajouter à ce diagnostic nécessairement incomplet que plusieurs trichophytons différant botaniquement d’espèce, et vivant à l’habitude sur des animaux différents, peuvent donner à l’homme des lésions trop analogues entre elles pour que l’œil les différencie aisément.

Les trichophytons ne donnent pas tous une lésion aussi reconnaissable et aussi différenciée que la folliculite agminée...

Pour toutes ces trichophyties cutanées d’ailleurs, cliniquement, l’origine importe peu; leur pronostic est bénin, et leur traitement bien facile.

Quelques applications vigoureuses de teinture d iode répétées chaque jour jusqu’à exfoliation complète de la région et disparition de la congestion locale : telle est la meilleure médication. Une semaine ou deux suffisent à la guérison, et la lésion, comme toutes les trichophyties cutanées, autres que la folliculite agminée, disparaît sans laisser de traces.

SABOURAUD.

SY PHI LOME S HYPERKÉRATOSIOUES ET VÉGÉTANTS

Pièce du musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 1722. Service de M. Ernest Besnier, année 1893.

Moulage de Baretta.

La planche n° 23 est un exemple accentue d’une kératose syphilitique , c’està-dire d’une hypertrophie marquée de l’épiderme, ayant pour substratum une infiltration spécifique du chorion de la région plantaire, différence radicale d’avec les kératoses primitives, dans lesquelles le derme ne présente que des lésions minimes et consécutives, selon tonte apparence, aux lésions qui atteignent initialement la couche génératrice de l’épiderme.

Nous n’avons malheureusement que peu de détails à donner sur le malade porteur de cette lésion ; son observation clinique fait défaut ; on sait de lui seulement que c’était un garçon d’hôtel, profession qui entraîne forcément une fatigue locale très grande, et explique dans une certaine mesure la localisation lésionnelle; — qu’il était âgé de 33 ans et avait été atteint huit ans auparavant d’une syphilis grave, anormale, car dès la période secondaire, elle prit le caractère ulcéreux.

C’est le pied droit que reproduit notre planche, mais le pied gauche avait été atteint simultanément ou à peu près et les lésions y présentent la même localisation, et le même aspect. Il n’est pas jusqu’au groupe végétant de la région rétro-malléolaire qui ne se retrouve exactement sur le moulage du pied gauche également conservé au Musée de l’hôpital Saint-Louis (pièce n° 1723). La seule différence à noter est dans le degré des altérations, un peu moins avancées

à gauche.

Quant à la morphologie même de ces altérations, notre planche en reproduit les dehors de façon très exacte; quelques détails complémentaires la feront mieux

ressortir.

lu. XXIII.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

Deux éléments principaux sont à envisager ici ; la kératose, la néoplasie spécifique.

1° Kératose. — Elle n’est pas uniformément répartie, mais distribuée par larges zones, de disposition grossièrement circinée, comme on le voit, par exemple, à la région du talon antérieur, correspondant à la tête des métatarsiens, et en avant du talon calcanéen. Sa coloration est d’un blanc grisâtre, altérée à la fois par les poussières communes mélangées à la sueur, et par la coloration du sypbilome sous-jacent, son épaisseur varie de 1 à 4 ou 5 millimètres environ ; elle est interrompue en quelques points, par des rhagades peu profondes, au niveau desquelles on aperçoit le derme saignant.

Sa répartition n’est pas uniforme; elle domine visiblement aux points de pression maxima, mais sans y être rigoureusement limitée. Ainsi, il existe bien, comme dans certaines dermatoses kératosantcs 1 , une gaine talonnière, mais elle est incomplète en arrière, tandis qu’elle déborde notablement le talon en avant, ou elle se termine par un énorme bourrelet, très saillant, qui correspond à la partie postérieure de la voûte plantaire, c’est-à-dire à un point où la pression est faible. Et de meme, la plus grande partie de la région plantaire du gros orteil, sa partie centrale, est indemne de corne. Par contre, elle coiffe assez exactement les extrémités des 2e, 3e, 4e et 5e métatarsiens, en se prolongeant — mais fort mince — sur leur face dorsale.

Il semble donc que la kératose soit ici plus indépendante que dans les autres kératodermies, ce qui se* conçoit par l’évolution même du sypbilome dont le siège peut bien être déterminé à son début par une pression habituelle, mais n v saurait etre limité, en vertu du processus excentrique ordinaire à ces néoplasies.

2° Syphilome. — Il s’agit ici d’une infiltration diffuse peu épaisse, non saillante, qui occupe la presque totalité de la région plantaire. Elle se traduit au talon par la rougeur que la couche de kératose laisse entrevoir; et à la voûte par la coloration violacée lie de vin; mais c’est surtout au-dessus du talon dans la rainure rétro-malléolaire qu’elle est appréciable, sous forme de végétations frambœsoïdes volumineuses, dont le volume se renforce à mesure qu’on s’éloigne de la région plantaire; et cette dernière particularité est significative.

1. Cf. par ex. les pièces 55 et 56 du Musée Saint-Louis; pièces dues à Lailler, et étiquetéees eczéma liefiénoïde, où l’on voit des zones kératodermiques strictement limitées aux points de pression; ou le talon par exemple est complètement engainé par une couche épaisse et régulière.

s\ PÏIILOMES 11 YPERKÉRATOSfQUËS ET VÉGÉTANTS.

Elle est significative, disons-nous, et vaut qu’on y insiste : rien n’est plus piopie en effet <i nous faire sentir qu’en matière de kératodermie, tout ou piesque tout îevient ,i la structure anatomique propre à la région, et fort peu de chose à la nature même de la lésion originelle. Partout en effet, ou peu s i n faut, où ces deux facteurs se rencontrent : dermatose plantaire, et point de pression maxima, le développement kératique apparaît; tandis qu’au point précis

011 Ia structure Pr0Pre à la couche cornée plantaire cesse, la dermatose perd ses caractères keratosants. Dans le cas particulier que nous étudions elle passe .i 1 état de néoplasie infiltrée diffuse, ou de néoplasie végétante, comme à la région retro-malléolaire. Je rappelle, en passant, qu’au pied gauche l’on voit tout aussi manifestement, et au même point, le passage de la néoplasie kérntosante à la néoplasie végétante. Ces considérations et d’autres, qu’il serait oiseux de développer ici, font aisément comprendre que le diagnostic des diverses kératodermies puisse être parfois d’une difficulté extrême.

Cela ne saurait s’appliquer cependant aux kératodermies congénitales' telles que les ont décrites Unna et Ernest Besnier* et où, comme dans le cas d’Ernest Besnicr (Cf. pièce du Musée de Saint-Louis, n» 961), toute la surface en contact avec le sol est kératosée, la limite avec les parties saines étant marquée brusquement par une fine bordure erythémateuse; pas plus qu’à la kératodermie commune symétrique des extrémités. Celle-ci se développe dans la seconde enfance; elle est, dit. E. Besnier, érythémateuse, irritable, peut-être en rapport avec quelque névrose centrale. Bien que les lésions prédominent aux points de pression, leur développement se fait indépendamment de tout travail professionnel; la maladie procède par poussées, est plus accentuée en hiver. Les lésions hyperkératosiques sont disposées par lots au-devant de l’extrémité inférieure et antérieure des métacarpiens. Dans les intervalles , la peau est absolument no> male et se sépare des parties saines par une zone erythémateuse de 8 à 6 millimètres de largeur.

Les kératodermies des extrémités en foyers, les kératodermies accidentelles pourraient prêter à la confusion; la première se développe en îlots isolés et multiples à la paume et à la plante des pieds, en dehors de toute proportion

I, CC. traduction française do Kaposi, édit. T p. jip note J

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

avec le degré des lésions; la seconde arrive â tout âge, sous l’influence de pressions inusitées; elle reste toujours partielle et curable et s’observe surtout chez les sujets qui, après avoir passé la plus grande partie de leur vie sans faire de travail manuel, s’y adonnent sur le tard.

Les ichthyoses dites locales, sous réserve de la confusion possible avec les kératoses spécialisées par leur nature, bénéficient d’une égale facilité diagnostique en raison de l’origine congénitale et de l’absence de tonte infiltration néoplasique sous-jacente.

Mais, tout au contraire, les kératoses consécutives à des dermatoses palmaires peuvent prêter à des erreurs difficiles parfois à prévenir. Cette remarque est commune aux kératoses d’origine eczématique, psonasique ou lichénienne.

D’une part, cependant, la syphilis pourra être soupçonnée grâce à l’anamnèse ; ou encore grâce à la présence de lésions tégumentaires en d’autres régions. Que si la plante seule était altérée — et c’est dans cette dernière catégorie que se voient les cas les plus ambigus — on se souviendrait que la symétrie est en général le propre de l’eczéma, du psoriasis et du lichen. Et cependant notre cas même, nous l’avons dit, est une péremptoire démonstration de l’inconstance de cette règle! Il est donc, tous autres caractères cliniques faisant défaut, un nombre restreint de faits où l’épreuve thérapeutique seule pourra mettre fin à l’équivoque, en ce qui concerne du moins la distinction entre les kératoses syphilitiques d’une part et les autres kératoses secondaires.

Il J

L’épreuve thérapeutique elle-même pourra d’ailleurs être soumise à des conditions particulières exigées par la nature anatomo-pathologique même des lésions de kératose; car si le néoplasme spécifique devra céder comme d’ordinaire au traitement dont il est justiciable, l’élément kératodermique au contraire, par cela même qu’il est d’ordre banal, résistera à tous les modes de la médication mercurielle ou mixte et exigera une intervention spécialement dirigée contre lui. Ce fut justement le cas pour notre malade : il fallut, indépendamment de l’action spécifique, recourir à la chirurgie et pratiquer la rugination des surfaces kératosées pour obtenir un résultat satisfaisant.

LUCIEN JACQUET

PSORIASIS FIGURÉ

PieCC du musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 1140. Service de M. Ernest Besnier.

Moulage de Baretta.

La fréquence même et l’intérêt considérable de cette grande dermatose motivent suffisamment à mon avis la publication d’un nouveau cas, peu après celui qui a été étudié par Feulard dans un des récents numéros du Musée de l hôpital Saint-Louis . Et cela d’autant plus que les différences sont grandes entre ces deux modalités éruptives d’une même maladie et que nous serons loin encore, apres cette deuxième étude, d’avoir épuisé le polymorphisme psoriasique.

La planche 24 reproduit la région dorsale supérieure d’un sujet de 22 ans, entré le 12 février 1886 dans le service de mon maître Ernest Besnier. Son histoire pathologique, peu chargée d’incidents, est aisée à résumer : X... est vigoureusement constitué et a toujours joui d’une parfaite santé, vérifiant ainsi une fois de plus la loi générale qui fait du psoriasis le morbus fortiorum. Rien à noter dans ses antécédents familiaux; il n’a jamais entendu parler, chez ses ascendants on ses collatéraux, d’une dermatose quelconque.

Dès l’âge de 5 ans il était psoriasique, la tête alors était seule affectée, l’apparition des éléments éruptifs sur le tronc et les membres date de sa treizième année. Depuis lors il a des périodes de rémission, mais jamais d’extinction complète; il restait toujours, au cuir chevelu notamment, quelques foyers en activité.

La poussée dont la planche 24 reproduit une partie est la plus confluente qu’il ait jamais eu à subir; les membres inférieurs notamment ne sont pris que depuis peu de jours ; les pieds, les mains, la face sont seuls indemnes, et l’ont d’ailleurs toujours été.

L’éruption de la région dorsale est un type très pur de psoriasis figuré circiné. On y voit entre autres détails :

1 — 1 — 1 le point psoriasique initial, à l’état naissant si l’on peut dire;

2 — 2 — 2 la goutte squameuse;

3 — 3 — 3 le disque plein;

1. Cf. Le Musée de l’hôpital Saint-Louis, 14e fascicule, p. 103.

Pl. XXIV

LE MUSÉE DE L’IIOPITAL SAINT-LOUIS

4 — 4 — 4 le disque à évolution excentrique à ses diverses phases de dév e-

loppement, depuis le disque cupule jusqu’à Panneau complet;

5 — 5 — h les grands festons psoriasiques dus à la fusion des grands

disques.

Il serait oiseux de décrire objectivement éléments ; je me borne à dire que dans leur

de façon détaillée chacun de ces

généralité ils sont de coloration

\ — -J — i Point psoriasique initial. 2 — 2 — 2 goutte squameuse. — 3 — 3 — 3 Disque plein, 4 4 4

Disque à évolution excentrique à ses diverses phases. — 5 — 5 — 5 Grands festons psoriasiques. 6 Macule érythémateuse. 7 — 7 Vestiges de disques érythémateux inscrits. 8 — 8 — 8 Effacement de l’ourlet psoriasique.

rouge ou rose pâle et recouverts, tant les disques pleins que les anneaux, de squames micacées peu épaisses.

L’évolution même des éléments est intéressante à suivre; il est clair, a simple vue, qu’il s’agit là, du point initial aux festons, d’un véritable transformisme éruptif dont on peut suivre les étapes successives, et que ce transformisme dérive de la dilatation du point initial, laissant à son centre une macule érythémateuse, ou pigmentée ( — 6 — ) et parfois même, dans les grands anneaux (7 . — 7), les vestiges d’un cercle inscrit dans le premier témoignant d’une hyperactivité particulière du processus à certains moments du cycle évolutif. Le mécanisme bien connu de la formation des bords festonnés par fusion des grands disques et effacement de leurs points de contact n’est pas moins évident.

PSORIASIS FIGURÉ.

Enfin, on plusieurs points (8 — 8 témoigné de la tendance spontanée à tion de l’élément.

8), l’effacement de l’ourlet psoriasique la régression qui viendra terminer l’évolu-

ana-

Sm le reste du tronc, l’éruption présentait des caractères sensiblement

logues à ceux que je viens d’exposer. Même remarque pour la partie supérieure des cuisses.

Au cuir chevelu, stratifications montueuses étendues, faites de squames dures, de couleur blanc grisâtre.

On voit maintenant, sans qu’il soit besoin d’insister, que des différences importantes, au point de vue morphologique tout au moins , séparent notre cas de celui qu’a étudié Feulard : psoriasis à larges placards, à squames épaisses, psoriasis nummulaire , type de la variété vulgaire de cette dermatose. Gela nous oblige à nous demander si l’identité entre ces deux formes doit être acceptée comme un dogme dermatologique inattaquable; s’il s’agit bien là de deux variétés d’une même maladie, ou si le diagnostic psoriasis, qui fut accepté jadis sans hésitation pour notre malade, ne doit pas être suspecté et modifié. Ce retour rétrospectif est d’autant plus légitime que depuis lors (1886), les études de M. Unna sur l’eczéma séborrhéique ont ébranlé, modifié dans une certaine mesure, la quiétude oh l’on pouvait être touchant la nosologie du psoriasis et modifié tout au moins la conception passée de ses différences d’avec l’eczéma et de ses rapports avec lui.

La question vaut donc d’être posée, sinon étudiée et discutée avec tous les développements qu’elle mérite. Or s’il est vrai que le point de départ et le foyer essentiel de la dermatose ont été ici le cuir chevelu, comme dans la majorité des cas d’eczémas séborrhéiques anciens, il est vrai aussi que la chevelure était parfaitement conservée malgré la date déjà si reculée du début, — dix-sept ans ! qLie les squames étaient absolument sèches, dures, rocheuses, et non grasses,

connue dans les eczémas séborrhéiques incontestés. Enfin il est impossible de ne pas faire remarquer que si, comme E. Besnier, Vidal et Unna l’ont enseigné1, il existe, chez les hommes principalement, une affection eczématique particulière,

1. Cf. Trad. française de Kaposi, par E. Besnier et A. Doyon, t. I, p. 679.

disposée sous forme de disques plus ou moins arrondis ou semi-lunaires, d’anneaux confluents perdant leurs bords de contact et formant des contours festonnés, et d’éléments folliculaires isolés croissant excentriquement pour devenir rapidement annulaires; et que cette dermatose, de l’aveu général aujourd’hui, appartient aux « séborrhées eczématoïques », il n’en faut pas moins reconnaître que les cas analogues au nôtre trouvent dans la saillie beaucoup plus marquée des bordures, dans l’absence ordinaire de prurit, dans l’état micacé et sec des squames, dans la résistance beaucoup plus grande aux agents thérapeutiques, de sérieux éléments de différenciation. Ajoutons aussitôt, comme atténuation nécessaire à ces réserves, qu’en matière de diagnostic dermatologique, l’objectivité des lésions est fort trompeuse et qu’il faut attendre, pour être définitivement fixé sur les relations des eczémas séborrhéiques et des psoriasis figurés qu’Unna voudrait leur annexer, les notions que l’avenir nous réserve sur l’agent pathogène, — monocoque ou autre, — de ces dermatoses.

5 ù ^ même sommaire, l’étude thérapeutique générale du psoriasis, j’indiquerai simplement les moyens mis en œuvre par E. Besnier pour procurera son malade la guérison temporaire, seul résultat jusqu’ici de notre lutte contre le psoriasis : on employa d’abord pendant quelques jours des frictions généralisées a l’axonge, puis des frictions pratiquées avec :

Huile de cade ....

Huile de foie de morue

Au bout d’une quinzaine de jours, l’huile de cade put être utilisée pure; concurremment, la balnéation alcaline, la médication arsenicale interne étaient employées.

Au bout de cinq semaines, il n’y avait pins trace de squames, les bordures saillantes avaient disparu, il ne restait plus que des macules dessinant la place des anciennes lésions.

LUCIEN JACQUET

t H l PTION BROMO-POTASSI QUE

Pi<'Ce d“ mU8é<i ^ l h4pitel SainU,'°uis' “• "**• ^rvice de M. E. Bksnirr, supp,éé par L

(Moulage de Baretta)

Brocq

L histoire du malade porteur de cette éruption est lamentable entre toutes et

, M ° S1CUlC A P1'°uver ‘Juc lîl syphilophobie peut conduire au dernier

< cgré de ,a cachexie et probablement à la mort. La première partie de cette

observation a été publiée en 1886 dans les Annales de Dermatologie et de Syphi-

igiaplne, sous le titre : Bromisme cutané à grands éléments après absorption peu

prolongée de doses faibles de bromure de potassium. - Éruption pempkigoide

pendant la période de cicatrisation. Il faudrait ajouter aujourd’hui à ce titre •

Syphilophobie. - Récidives incessantes. - Cachexie profonde. - Mort probable.

I. - Il s’agissait d’un homme de 31 ans, gardien de la paix, d’une constitution vigoureuse, bien musclé et n’ayant eu pour toute maladie qu’une biennon iag,e d intensité moyenne et sans complications, un an environ avant son entree a l’hôpital. En tout cas, jamais de chancres, aucune éruption cutanée antérieure. Il souffrait seulement depuis plusieurs mois de maux de reins et ,1e céphalalgie; on lu, conseilla alors une potion « calmante » dont il usait depuis une dizaine de jours quand il remarqua la présence, au-dessous du mamelon droit de « deux boutons rouges semblables a des verrues ».

Le lendemain les boutons augmentèrent, il en sortit du pus - cinq ou six autres apparurent à la région dorsale et à la face; il cm« alors l’usage de la potion, Int traité par des applications de poudre d’iodoforme et des cataplasmes -Malgré tout, de nouvelles poussées éruptives survenaient, les premiers boutons augmentaient et il entra à l’hôpital Saint-Louis (10 septembre).

II. — A ce moment les lésions siégeaient sur le cuir chevelu, la face, le

cou, la région dorso-scapulaire et la partie antérieure du tronc; rien sur le

reste des téguments, sauf un élément isolé sur le mollet gauche; nombre total des éléments = 82.

Il en était de toutes dimensions, depuis les papulo-pustules grosses comme un pois ou une petite noisette, à base rouge, molles, à sommet arrondi, formé par

Pl. XXV

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

F épiderme distendu et laissant voir par transparence un pus grumeleux, jaunâtre, jusqu’aux tumeurs en plateaux d’un centimètre de saillie et même davantage, larges comme une pièce de dix centimes. La base de ces tumeurs, très molle, était recouverte par l’épiderme violacé 5 leur surface était legèiement déprimée au centre; sur toute son étendue, se voyaient en nombre variable, 5, G ou 8, des orifices béants, bordés par l’épiderme violâtre et tuméfié. La pression cxercee sur les bords de ces tumeurs était très douloureuse, et taisait sourdie du pus par chacun des orifices ; c’étaient là autant d’éponges purulentes, dont le suintement s’accentuait à la moindre pression. D’ailleurs, aucune infiltration du derme ni de l’hypoderme à la base de ces éléments : tout était en saillie.

Les papulo-pustules de petites dimensions se voyaient surtout a la région inter-scapulaire ; les deux tumeurs les plus larges siégeaient au-dessous du mamelon droit ; c’étaient les premiers éléments parus. Entre ces deux extrêmes on retrouvait, soit sur le tronc, soit sur la tête, des lésions intermédiaires de

toutes dimensions.

D’ailleurs aucun trouble de la santé générale; appétit conservé; fonctions

digestives normales. Rien à noter dans les urines.

Le moulage ayant été pris à une période ultérieure, ce 11’est pas ce stade évolutif qu’il reproduit; 011 y chercherait vainement, entre autres choses, les tumeurs ou éponges purulentes.

Le diagnostic était hésitant à cette période : le malade, j’ignore dans quel but, niait toute absorption médicamenteuse ; il était donc impossible de rien affirmer, et je fis, à la demande de M. L. Brocq, une auto-inoculation du pus des tumeurs, sous verre de montre, en deux points indemnes des téguments; elle resta absolument négative. Alors seulement, pressé de questions par M. Brocq, le malade nous avoua sa «potion net put nous procurer ce qui en restait; c’était un mélange d’iodure et de bromure de potassium à raison de 0,50 centigr. environ de chaque sel par 20 grammes ; il en avait pris quotidiennement 2 cuillerées à soupe pendant 11 jours. J’exposerai plus loin quelles raisons ont conduit à incriminer de préférence le bromure.

III. — L’éruption évolua assez rapidement : dès le lendemain de l’entrée toute éclosion nouvelle avait cessé; les jours suivants, les plus saillantes parmi les tumeurs subirent un affaissement manifeste ; le pus suintait moins abondamment à la surface de leurs orifices et, par certains d’entre eux, 011 pouvait voir le derme rouge vif, saignant à la moindre pression.

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RUEFF&C1®, Editeurs, PARI S.

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ERUPTION BROMO-POTASSIQUE.

A dater de ce jour, aucune plaque n’augmenta plus d’étendue, mais elles restèrent toujours douloureuses à la pression, et saignaient au moindre contact.

Les choses en étaient là quand, dans les premiers jours d’octobre, parurent à la région dorsale quelques bulles plissées, incomplètement remplies par de la sérosité louche ; puis quelques autres à la racine du cou et auprès de l’unique élément de la jambe gauche.

G est a ce moment que fut opéré le moulage que reproduit la photochromie ci-jointe : on y voit un grand nombre d’éléments bromiques de toutes dimensions ; certains d’entre eux sont encore en saillie légère, mais la plupart, et les plus volumineux, sont affaissés, excavés et ont perdu le caractère d 'éponges purulentes qu ils avaient si nettement présenté. Juxtaposés aux éléments bromiques proprement dits, se voient les bulles ci-dessus décrites. A quoi correspondent ces dernières lésions ? S’agit-il d’éléments bromiques avortés, la force de bourgeonnement ayant fait défaut aux tissus pour les constituer à l’état parfait? S’agit-il au contraire d’une poussée pemphigoïde due à une infection secondaire ? Je suis tout à fait incapable de le dire.

Quoi qu il en soit, au bout de peu de jours (15 octobre), l’évolution de ces diverses lésions était terminée; et chacune d’elles, aussi bien les plaques que les bulles, était remplacée par une macule cicatricielle d’un rouge brunâtre à bords nets, à épiderme tendre,, très vasculaire et légèrement déprimée au-dessous du niveau des téguments. L’état général s’est toujours maintenu excellent; et les muqueuses n ont subi aucune altération notable. C’est dans ces conditions que le malade sortit de l’hôpital.

Le traitement fut d’une simplicité élémentaire : pansement à la vaseline boriquée jusqu’à affaissement complet des éléments, puis applications de rondelles d’emplâtre au cinabre : il est bien clair que l’agent principal de la guérison fut la suspension même du médicament coupable.

IV. — Cette observation devait avoir un épilogue qui, je l’avoue, me surprit beaucoup alors : un an environ après la sortie de notre malade, traversant par hasard une des salles de chirurgie de l’hôpital Saint-Louis, je crus le reconnaître dans un des lits de cette salle. C’était bien lui, en effet, mais changé et presque méconnaissable. Il était pâle, maigre, cacliectisé et portait en divers points

d’énormes collections purulentes. Il m’apprit que depuis sa sortie du service de M. E. Besnier, on lui avait déclaré, sur le vu de ses cicatrices, qu’il était syphilitique, que par suite il avait été obligé de prendre de l’iodure de potassium !

que d’ailleurs il avait eu depuis beaucoup d’éruptions, ne laissant aucun doute sur sa syphilis ! J’essayai de le raisonner ; peine perdue : c’était un grand syphilophobe et je suis bien persuadé, sans pourtant le savoir de façon positive, qu’il a dû succomber aux suites de sa manie. Il est vraisemblable, que si, lors de son séjour dans nos salles, nous avions convenablement dirige 1 interrogatoire, nous eussions relevé dans son histoire des éléments de névropathie et de neurasthénie qui nous sont restés inconnus, et dont, peut-être, les maux de reins et de tête qui servirent de prétexte à la fatale potion bromo-iodurée n étaient qu une manifestation. Peut-être aussi, mieux renseignés, eussions-nous pu le prémunir contre la phobie qui le perdit et je pense que, dans un cas de ce genre, on dévia prévoir cette éventualité et suggestionner le patient dans le bon sens.

y. — Voici maintenant les raisons qui déterminèrent L. Brocq a incriminer le bromure plutôt que l’iodure que renfermait également la potion : il n y eut à aucun moment de phénomènes d’intolérance muqueuse (coryza, larmoiement, etc.), et ils sont plus marqués, on le sait, dans l’intoxication iodique; d’autre part, l’aspect des éléments lui parut tout particulièrement correspondre à la description que les classiques ont donnée de l’éruption bromique; c’étaient bien là notamment ces excroissances anthracoïdes telles que les ont vues Voisin, Mitcbel, Kaposi, etc.

Enfin la marche et l’évolution de l’efflorescence paraît plus en rapport avec le mode d’élimination du bromure, qui est plus lente que celle de l’iodure. Or notre malade vit survenir les premiers accidents au onzième jour de sa potion ; il en cessa immédiatement l’usage, mais l’éruption peu abondante d’abord continua pourtant, et s’accentua pendant dix jours environ après la suspension totale du médicament.

Il est certain, toutefois, que cet homme était doté aussi d’une intolérance manifeste vis-à-vis de l’iodure, puisque, peu après sa sortie, il eut, sous l’influence de ce sel, des éruptions que je n’ai connues que par son récit, et dont je ne puis en conséquence indiquer les caractères.

LUCIEN JACQUET

SYPHILI DE PAPULEUSE HYPERTROPHIQUE

Pièce du Musée de 1 hôpital Saint-Louis, n° 1187, année 1886, service de M. Ernest Besnier

suppléé par M. L. Brocq (Moulage de Baretta.)

Il est impossible de donner sur le malade qui a fourni le moulage représenté ci-contre des indications et des renseignements même sommaires : c’était un homme adulte, appartenant à la classe la plus misérable, très insoucieux de sa personne qui trahissait l’aspect le plus sordide, atteint de y ale, et vraisemblablement aussi de phtiriase. Voilà tout ce que je peux en dire, car il ne fit que traverser l’hôpital : il est vrai que ces dernières constatations ont une assez grande importance et expliquent sans doute, pour une part tout au moins, la qualité et 1 objectivité des lésions qui le décidèrent — bien tardivement — à solliciter des soins médicaux.

Sur la nature meme de ces lésions aucune hésitation ne fut possible : c’étaient bien là des syphilides, mais des syphilides dont l’objectivité et surtout les dimensions ne laissaient pas que d’etre insolites , au moins sur la région que reproduit cette planche.

Ces syphilides, commentons-en par quelques mots les caractères : elles existaient a l’état disséminé, sur la presque totalité des téguments, mais la région thoracique antérieure, choisie pour le moulage, constituait le foyer principal, celui où elles étaient à la fois nombreuses et typiques. On y voit d’une part des éléments d’ecthyma vulgaire, des syphilides pustulo-crustacées, et trois grosses syphilides papulo-hypertrophiques, géantes. Ces éléments, de forme ovalaire, étaient égaux en superficie à celle d’une pièce de 1 franc en argent; leur saillie n’était pas inférieure à 1 et demi ou 2 centimètres; leur consistance était ferme, leur surface humide, suintante, secrétante; leur coloration rouge cuivré sombre, avec des miroitements et des luisants vernissés, tenant à la sécrétion même de leur surface. Déplus, chacune de ces papules géantes paraissait vaguement cerclée d’une collerette rouge vif, encadrant la néoplasie.

Pl. XXVI.

LE MUSÉE DE [/HOPITAL SAINT-LOUIS

11 ne saurait y avoir de doute sur le nom qui convient à de pareils éléments ; ce sont bien des syphilides papulo-érosives végétantes, de véritables plaques muqueuses de la peau hypertrophiques, des condylomes en un mot. 11 n’est pas très rare à coup sûr de les constater dans la syphilis; les plaques de Legendie sont bien connues des syphili graphes et Ton ne saurait être surpris de les voir survenir à la période secondaire soit seules, soit mélangées aux syphilides maculeuse et papuleuse vulgaire. Ce qui est plus surprenant et peu aisément explicable, c’est la dimension insolite qu’elles ont acquise dans ce cas. Assurément le bourgeonnement plus ou moins exubérant des plaques érosives est chose familière à certaines régions : la vulve, l’anus, les plis inguinaux, les bourses, l’ombilic, les sillons rétro-auriculaires, les plis sous-mammaires, etc., toutes régions où, surtout chez les sujets de peau fine, les contacts incessants, les sécrétions stagnantes et le défaut de propreté engendrent communément les proliférations condylomateuses des syphilides. On a pu également les rencontrer à titre exceptionnel aux espaces interdigitaux du pied, sous l’aisselle, sur les fesses et les cuisses, mais jamais, que je sache, ce gigantisme papulo-érosif n’avait été vu en une région aussi découverte , aussi exempte de toutes les conditions qui favorisent d’ordinaire le bourgeonnement des tissus.

Il existait cependant chez notre malade une circonstance 'qui, à défaut d’autre, nous paraît pouvoir être invoquée pour expliquer le caractère insolite de ces sypliilomes : il était, avons-nous dit, très probablement phthiriasique et à coup sûr galeux. En outre, c’était un homme de condition fort misérable, très insoucieux de sa personne et qui depuis fort longtemps déjà supportait, sans en avoir cure, ses misères dermatologiques.

On est dès lors tout naturellement porté à croire que le défaut de soins de propreté, l’incurie absolue, les contacts incessants et surtout les grattages ont pu provoquer de manière insolite le bourgeonnement et la végétation des syphilomes, qui en dehors de ces mêmes circonstances fussent restés dans leurs proportions usuelles. Une confirmation de l’influence possible de la gale à cet égard est fournie par la présence, au bord antérieur de l’aisselle droite, d’une plaque papulo-érosive typique : comment se défendre de penser que l’iine des lésions acariennes, si banales en ce point, a dû servir de point de départ au développement de la syphilide?

SYPII ILI DK

PAPULEUSE HYPERTROPHIQUE.

Sans être en mesure de renseigner le lecteur sur l’évolution des lésions chez cet homme qui, je le répète, ne fit que passer à l’hôpital Saint-Louis, je dois exposer sommairement ce qu’il advient d’ordinaire des cas de ce genre.

Or s’il est un point sur lequel tous les classiques s’accordent, c’est bien sur le contraste saisissant entre les dimensions considérables des syphilomes papulohypertrophiques et l’extrême facilité de leur résorption, grâce aux moyens les plus simples. Ainsi, quelques lotions à la liqueur de Labarraque étendue d’eau, l’isolement des tumeurs, quand il s’agit de régions où elles sont accolées, au moyen de poudres inertes, comme la poudre d’oxyde de zinc, quelques bains simples, et voilà qui suffira à faire disparaître, résorber, des masses syphilitiques que l’on aurait pu croire justiciables de l’exérèse chirurgicale. O11 notera que l’intervention du traitement spécifique n’est pas, pour obtenir ce résultat, absolument indispensable.

Mais ces considérations vraies à titre général, quand il s’agit des masses papulo-bypertrophiques développées sur les muqueuses , sont beaucoup moins applicables à celles qui affectent le revêtement cutané : il faut recourir alors à des moyens plus actifs. Il est clair, tout d’abord, que, pour en venir au cas particulier qu’a présenté ce malade, il fallut en premier lieu le débarrasser des parasites qui l’infestaient. Ceci fait, et sans préjudice d’un traitement anti-sypliilitique méthodique on eut dû, à mon avis, recourir à la cautérisation légère des syphilides au moyen de la teinture d’iode, du nitrate d’argent en solution ou en crayon, de la solution de Burnett (10 à 20 grammes de chlorure de zinc pour 200 grammes d’eau), ou du nitrate acide de mercure employé avec les précautions de rigueur, c’est-à-dire appliqué en quantité très légère. Mais, étant donné le volume des syphilomes, je crois que le procédé de choix dans un cas de ce genre serait la méthode trop peu connue de Corradi (de Florence), à savoir la cautérisation au nitrate d’argent, et la retouche immédiate de la surface cautérisée avec un cylindre de zinc métallique, retouche qui a l’avantage de rendre la réaction chimique plus énergique.

LUCIEN JACQUET

SYPHILIDES RUPIOIDES

ET

GANGRÉNEUSES PRÉCOCES

Pièce du musée de l’hôpital Saint-Louis, nu 276, année 18S7. Service de M. Hallopeau.

(Moulage de Baretta.)

Ces syphihdes rentrent dans la catégorie de celles qui ont reçu de Bazin la qualification de malignes précoces.

Elles sont intéressantes par leurs caractères cliniques en même temps que pai les problèmes de pathogénie qu elles soulèvent.

L histoire du malade dont la planche ci-contre représente l’éruption peut être résumée ainsi qu’il suit :

Paul V..., âgé de 27 ans, courtier en chevaux, entre le 29 juin 1887 au n" 4 de la salle Bichat.

É est un sujet grand, fort, d’une constitution vigoureuse, on peut dire athlétique. Sa santé antérieure a été bonne; il assure qu’il ne fait pas d’excès alcooliques et il ne présente en effet aucun des signes caractéristiques de l’éthylisme.

Il a consulté, il y a un mois, un médecin pour une ulcération préputiale qui a été considérée d’abord commrne un chancre simple ; elle s’accompagnait d’adénopathies inguinales, bilatérales et douloureuses.

Huit jours après, M. Pauli er, modifiant le premier diagnostic, conseille des frictions à l’onguent napolitain : le malade, sponte sua, les pratique quatre fois par jour, pendant quatre minutes, sur les régions inguinales ; au bout de quarante-huit heures, il est atteint d’une stomatite mercurielle intense qui s’accompagne de fièvre et le contraint à rester quinze jours au lit. Il reprend ensuite ses occupations, en se fatiguant outre mesure.

Le 1 7 juin, apparaît sur le tronc l’éruption qui amène aujourd’hui V. . . à l’hôpital.

Pt.. XX VII.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

On voit, sur le prépuce, la cicatrice du chancre, déprimée au centre, du volume d’une lentille environ; la pléiade ganglionnaire persiste; il n’y a pas de roséole.

Les membres et le tronc sont le siège de boutons , surmontés ou non de 'pustules à différentes périodes de leur évolution, et d’ulcérations recouvertes de croûtes en écailles d’huître qu’entourent un soulèvement bulleux et, plus en dehors, nue aréole érythémateuse .

On trouve tous les intermédiaires entre ces divers éléments éruptifs ; ils sont figurés sur le moulage.

Au début ce sont des papules surmontées d’une pustule (1) dont le contenu est séro-purulent -, bientôt, dans leur partie centrale, elles se recouvrent d une croûte épaisse et noirâtre (2) en même temps qu’un soulèvement bulleux se produit à leur périphérie.

En peu de jours, ce soulèvement s’étend excentriquement, en même temps que les croûtes noirâtres (3), de plus en plus larges, imbriquées et saillantes , piennent un aspect qui leur mérite le nom de conchylif ormes ; leurs dimensions transversales atteignent jusqu’à trois centimètres ; une areole érythémateuse les entoure sur un rayon d’environ un centimètre.

Si l’on vient à faire tomber ces croûtes par l’application de cataplasmes, on met à nu des ulcérations à bords taillés à pic (4), comme à l’emporte-pièce; rapidement leur profondeur augmente de leur périphérie vers leur partie centrale où elles dépassent l’épaisseur du derme et intéressent le tissu cellulaire sous-cutané ; elles ont ainsi la forme d’une coupe évasée dont le centre serait détruit sur une surface mesurant plus (3) d’un centimètre de diamètre; il y a là une cupule plus profonde qui dépasse d’environ cinq millimètres la limite du derme ; elle est remplie d’un détritus grisâtre et sanieux d’odeur manifestement gangréneuse. Les pressions légères n’y sont pas perçues ; le soulèvement bulleux et l’aréole persistent (6).

Les lésions sont disséminées sans ordre sur le tronc et les membres ; elles ne sont pas toutes gangréneuses ni ulcéreuses : à côté des croûtes rupioïdes, 011 voit des saillies lenticulaires, d’un rouge vif, qui évoluent sans s’altérer plus profondément.

Sur l’amygdale droite, on note une ulcération qui atteint plus d’un centimètre de diamètre ; elle est recouverte d’un détritus grisâtre et excavée dans sa partie centrale.

Les forces 11e sont pas abattues ; l’état général est satisfaisant.

Le malade est soumis à un traitement par les frictions mercurielles à la dose de 3 grammes par jour et continuées durant un quart d’heure ; il prend en outre

SYPHYLIDES RUPIOlDES ET GANGRÉNEUSES PRÉCOCES.

3 grammes d’iodure de potassium ; des compresses de tarlatane, pliées en douze, imprégnées d’une solution de sublimé au cinq millième et recouvertes de taffetas

1. Syphilides pustulo-crustacées. — 2. Mêmes éléments en voie d’évolution avec soulèvement bulleux périphérique. — 3. Période plus avancée avec croûtes conchyliformes et même soulèvement bulleux (rupia).

4. Même lésion débarrassée de ses croûtes. — 5. Gangrène dermique et sous-dermique centrale. 6. Soulè¬

vement bulleux et aréoles périphériques.

gommé sont appliquées sur les ulcérations préalablement débarrassées de leurs croûtes; des attouchements avec un tampon d’ouate imprégnée de liqueur de

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

Van Swieten sont pratiqués toutes les deux heures sur l’ulcération amygdahenne.

Le 5 juillet, toutes les eschares sont tombées.

Le 7, l’aspect des lésions s’est sensiblement modifié : la partie centrale sousdermique des ulcérations a perdu son aspect gangréneux ; elle s’est recouverte de bourgeons charnus, actuellement sur le même plan que les ulcérations dermiques et se confondant insensiblement avec elles; ces dernières sont également recouvertes de bourgeons charnus; on note cependant entre ces bourgeons saillants un certain nombre de petites ulcérations recouvertes par une couche grisâtre que l’on ne peut parvenir à en détacher : il semble qu il y ait encore là du sphacèle.

13 juillet, les bourgeons charnus atteignent le niveau de la peau saine.

Les lésions rupioïdes et gangréneuses qui viennent d’être décrites sont bien exceptionnelles dans la syphilis.

En leur appliquant la dénomination de rupia , nous nous conformons à la nomenclature de Bateman qui désignait ainsi une lésion caractérisée par la formation d’une croûte épaisse qu’entoure un soulèvement phlycténoïde ; il y a lieu de conserver cette acception , car F altération qu’elle désigne est nettement différenciée.

Une infiltration à progression et désagrégation centrifuges en est la cause prochaine : la progression se traduit par le soulèvement bulleux périphérique, la désagrégation par F ulcération. La production de croûtes conclig li formes reconnaît pour causes prochaines les concrétions successives des exsudais et leur imbrication.

Il est très exceptionnel que la désagrégation se complique de gangrène ; il doit en être ainsi puisqu’ en règle générale les vaisseaux des syphilomes restent perméables.

Il est très rare également que les syphilomes secondaires dépassent les limites de la peau et intéressent, comme ils Font fait chez ce malade, le tissu sous-jacent.

L’apparition des syphilomes rupioïdes a été, dans ce cas, remarquablement précoce ; c’est trois semaines après que le malade a consulté pour la première fois un médecin pour son chancre qu’ils se sont manifestés : ils rentrent à cet égard dans la règle.

Il n’en est pas de même pour les conditions dans lesquelles ils se sont développés. Tous les auteurs qui se sont occupés de ces éruptions sont d’accord pour dire qu’on les observe surtout chez les sujets débilités, soit par une maladie antérieure, soit par des excès, soit par du surmènement, soit par des privations : nous avons vu au contraire que notre malade était d’une constitution

s plus rigoureuses, non alcoolique, bien portant jusque-là; faut-il en effet invoque! , dans cet ordre d’idées, un surmènement passager par des fatigues professionnelles? Ou faut-il faire intervenir l’affaiblissement qu’a pu entraîner a sa suite la stomatite mercurielle intense dont le malade a été atteint après icS heuies de traitement? On ne voit pas d’ordinaire ces causes produire de pareils ellets. Il y a lieu, par contre, de remarquer, à cet égard, que cette intoxication mercurielle suraiguë n’a pas empêché l’éruption maligne de se développer alors qu’ultérieurement le même médicament, employé dans de meilleures conditions, a efficacement contribué à la faire rétrocéder : ce fait n’est pas en faveur du traitement de la syphilis par les doses massives de mercure. Les phénomènes locaux d’intolérance n’impliquent pas, en pareil cas, une imprégnation suffisante de l’organisme par l’agent curateur.

Le diagnostic n a pas offert de difficultés, la coexistence du chancre, des

adénopathies multiples et de l’altération amygdalienne ne pouvant laisser de place au doute.

Le pionostic lia pas eu la gravité qu’on lui impute généralement en pareils cas; les altérations ont, en effet, rétrocédé avec une remarquable rapidité sous 1 influence du traitement spécifique méthodiquement institué.

Ce tï alternent , contrairement aux conseils que donnent la plupart des* auteurs, a eu pour moyens essentiels l’usage intus et extra du mercure associé à l’admimstration de l’iodure de potassium; nous avons vu qu’au bout de peu de jours il a eu les résultats les plus satisfaisants.

Nous devons dire que, contrairement aux observations de M. Neisser (Congrès de Londres , 1896), il en a été de même dans la plupart des cas de syphilides malignes que nous avons eu à combattre : elles sont par elles-mêmes une des causes principales de la débilitation des sujets qui en sont atteints, il est donc indiqué de s’adresser, en première ligne, aux moyens susceptibles d’agir directement sur leur cause prochaine, le contage syphilitique.

Nous avons alors employé les frictions; aujourd’hui, nous n’hésiterions pas à recourir de préférence aux injections hypodermiques, plus particulièrement à celles de salicylate de mercure qui ont l’avantage d’être à la fois efficaces et bien supportées ; a 1 exemple de M. Tarnowsky, nous les renouvellerions chaque semaine en introduisant profondément un centimètre cube d’une préparation composée de 4 grammes de sel mercuriel dilués dans 32 grammes d’huile de vaseline (il est bon de masser pendant quelques instants la région où le liquide a été injecté pour en faciliter la résorption).

Pathogénie . — Trois causes ont été invoquées pour expliquer ces manifestations malignes précoces de la syphilis.

Pour les uns, parmi lesquels nous citerons en première ligne M. Neisser, c est le défaut de résistance des sujets qu’il faut surtout incriminer : l’activité du virus est toujours identique, mais les organismes lui offrent des milieux différents; les lésions qu’il développe chez des sujets débilités ou prédisposés prennent, sans que l’on puisse en déterminer la raison, une gravité plus grande; la proli¬

fération y est plus active et il en est de même de la régression.

Suivant M. Tarnowsky [Congrès de Londres, 1896), cette influence du milieu est liée surtout à ce fait que les tissus y constituent un terrain favorable au développement de microbes pyogènes associés au contage syphilitique ; c’est en le modifiant dans ce sens qu’agissent les diverses conditions susceptibles d’affaiblir F organisme. Ces microbes sont surtout des staphylocoques blancs et dorés et parfois des bactéries spéciales.

On peut enfin s* expliquer tous les phénomènes par une activité plus grande du virus.

Parmi ces interprétations, il en est une dont on peut expérimentalement rechercher l’exactitude : il s’agit de celle qui fait jouer le rôle prépondérant aux associations microbiennes. Or, nous devons dire que les études bactériologiques ne semblent pas jusqu’ici être en faveur de l’affirmative.

On peut admettre en effet que les microbes pyogènes trouvés dans les ulcérations syphilitiques ne s’y sont développés que secondairement. Unna incline manifestement vers cette manière de voir; il n’a en effet observé que très rarement les associations de staphylocoques; il semble même reconnaître aux néoplasies syphilitiques une immunité à l’égard des infections pyogènes.

Chez un malade de notre service, atteint d’une sypliilide pustulo-ulcéreuse généralisée, M. Jeanselme a obtenu des résultats qui plaident dans le même sens : sur cinq cultures, deux sont restées stériles, deux ont donné de gros bacilles tétragènes à cultures blanches, une seule a produit des staphylocoques blancs, et cette végétation était pauvre.

Il est difficile, en pareil cas, d’attribuer à ces associations microbiennes la production de ces altérations pyogènes.

On peut d’ailleurs a priori considérer comme bien peu vraisemblable le rôle pathogénique attribué à ces staphylocoques; si, en effet, l’on voit fréquemment ces microbes donner lieu à des suppurations vulgaires, jamais ils ne produisent, ces soulèvements bulleux avec croûtes conchyliformes qui caractérisent le rupia

SYPHILIDES RUPIOI'DES ET GANGRÉNEUSES PRÉCOCES.

syphilitique et ils paraissent également impuissants à amener par eux-mêmes la mortification des tissus.

Il semble donc bien que le virus syphilitique puisse pur lui-même devenir pyogène. Présente-t-il, en pareil cas, une activité plus grande? cette interprétation est des plus vraisemblables : on sait que P expérimentation peut modifier dans une mesure considérable la puissance pathogénique d’un virus ; il est très probable que les différents milieux que lui offrent les divers organismes peuvent agir dans le même sens : c’est ainsi que la virulence du bacille de la tuberculose s’atténue très notablement lorsqu’il se développe dans la peau; l’inverse peut avoir lieu dans d’autres conditions.

La suractivité du virus pjeut donc être due aux conditions mésologiques que lui offrent les tissus; elle peut également s'être produite chez te sujet qui a contaminé : à défaut de cause suffisante de débilitation, comme chez le sujet dont nous venons de rapporter l’observation, cette interprétation est aussi vraisemblable que celle d’une prédisposition de nature indéterminée.

Nous résumerons ainsi qu’il suit les enseignements que fait ressortir l’étude de ces syphilides anormales :

1° Le rupia syphilitique pjrécoce peut se compliquer de gangrène;

2° Il peut intéresser le tissu sous-dermique ;

3° Il peut se développer ; sans causes adventices suffisantes , chez des sujets ath létiques ;

4° Il est justiciable d’un traitement mixte énergique ;

D° Il n’est vraisemblablement pas dû à V association de microbes pyogènes ;

6° Sa cause prochaine parait être une suractivité du virus préexistante ou créée par V organisme en raison d’une prédisposition de nature déterminée ou non.

H. HALLOPEAU.

S Y P H I L IDES G ANGRÉNEUSES

1“ SYPH1LIDE TUBERCULO-GANGRÉNEUSE.