Pièce

LUPUS PERNIO DISSÉMINÉ.

chaude, Viode et la créosote — carbonate de gaiacol; en tout temps suralimentation. Oxigenation sous toutes les formes; avec persévérance, inhalations d’oxyf/ène sous pression, dans les cloches à air comprimé; aération, exercice. Balnéation sulfureuse et saline chaude. Voilà une série de moyens, nous le répétons, qui, employés à l’heure propice, dirigés et mis à exécution par le medecm, ont une action favorable certaine. Le soufre et Pichthyol à l’intérieur trouvent des indications individuelles utiles à remplir, et les eaux sulfureuses de tout ordre peuvent apporter un secours très réel.

II. Localement, nous avons obtenu des résultats remarquables de Faction du massage régulier des tissus infiltrés, soit avec la vaseline oxygénée iodée, soit avec l’huile de morue simple ou faiblement créosotée.

Les pulvérisations prolongées et persévérantes, phéniquées, coaltarées, iodoiodurées, font partie de toutes les médications locales activement dirigées.

Si les lésions ont atteint la période nécrobiotique, et si les cautérisations avec 1 acide lactique pur sont insuffisantes, le traitement de choix, quand la région atteinte le permet, comme aux oreilles, par exemple, est la cautérisation galvanique , telle que nous l’avons instituée pour le lupus, en dirigeant avec soin la cicatrisation consécutive. L’examen des pièces moulées que nous avons

déposées dans le Musée de l’hôpital Saint-Louis en témoigne surabondamment.

Sur les régions de la face où la cautérisation, menée au point nécessaire, est inexécutable, F électropuncture galvanique , Y électrolyse, les scarifications linéaires , employées avec persévérance, graduées et associées selon les indications propres à chaque cas en particulier, permettent de limiter et, dans quelques cas, d’enrayer le processus lupique si la médication générale est poursuivie corrélativement avec l’énergie nécessaire. Et ici, comme ailleurs, ces diverses méthodes vaudront plus ou moins, selon le soin avec lequel elles seront appliquées.

1. Voir Trad. franc, de Kaposi par Ernest Besnier et Doyon. Paris, 1891, T. II, Note 1, pp. 286, 287, aï Appendice des Traducteurs, pp. 431 à 479.

ERNEST BESNIER

GOMMES TUBERCULEUSES LYMPHANGITIQUES CONSÉCUTIVES A UNE DACTYLITE TUBERCULEUSE

Piece du Musée de l’hôpital Saint-Louis, n° 1765, année 1894.

Service de M. Ernest Besnier, suppléé par M. Georges Thibierge.

(Moulage de Baretta.)

Les lésions, d’origine et de nature tuberculeuse, représentées sur la photoclnomie ci-jointe, prêtent, par leurs caractères et par leur association sur un même membre, à des considérations pathogéniques intéressantes ; l’une d’elles a, en outie, une importance pratique considérable, en raison de sa fréquence et des difficultés diagnostiques qu’elle pourrait offrir en des cas moins typiques.

Le malade qui en était porteur était un homme de 32 ans, exerçant la profession de sellier, que j’ai observé à l’hôpital Saint-Louis à l’époque où j’avais l’honneur de suppléer mon maître M. Besnier. Cet homme, atteint de tuberculose avancée des deux poumons, avait vu, étant déjà tuberculeux pulmonaire, se développer, sur son doigt annulaire du côté gauche, une lésion qui fut prise d’abord pour un panaris, mais évolua lentement et amena la destruction partielle de l’ongle; consécutivement à ce pseudo-panaris, se montrèrent à la face postérieure de l’avant-bras des tuméfactions arrondies, fluctuantes, dont l’évolution fut également lente.

Chacune de ces deux lésions doit être étudiée séparément.

Ainsi qu’on le peut voir sur la photochromie, le doigt intéressé était, dans toute son étendue à partir de la partie moyenne de la première phalange, régulièrement augmenté de volume, comme boudiné; il présentait une coloration ronge, légèrement livide. J’ajouterai que, en aucun point, il ne laissait percevoir de fluctuation ni rien qui décelât une lésion localisée des tissus sous-cutanes ou

profonds.

La

l’ongle

dernière phalange, à sa n’était plus représenté

face dorsale, présentait des lésions que par son tiers inférieur resté

importantes :

adhérent à la

Pl. xxxvi.

LE MUSÉE L)E L'HOPITAL SAINT-LOUIS

partie interne du lit unguéal; toute la partie supérieure du lit était rouge légèrement suintante et bourgeonnante, mais avait conservé sa forme; une partie u repli latéral interne, aminci et étalé, lui était adhérent; en dehors, le ht unguéa se continuait avec la partie adjacente de la phalange superficiellement ulcéree; le repli sus-unguéal était remplacé par une ulcération assez profondément entaillée, à bords épais et légèrement décollés, à fond peu bourgeonnant et torpide, a contours irréguliers, mesurant un peu moins d’un centimètre de large.

Telles étaient— en y ajoutant quelques pustulettes disséminées sur sa surface, produits d’une infection banale surajoutée et qui ne méritent pas plus qu une mention explicative — les lésions fort curieuses constatées sur le doigt de ce malade.

Semblables lésions, même parvenues à la période où elles sont ici représentées, risquent d’être confondues avec une infection banale à localisation digitale, c est-adire avec le vulgaire et classique panaris. N’étaient les antécédents et la marche de ces lésions, on pourrait presque croire que le doigt a été le siège d un panaris péri-unguéal en voie de terminaison : la persistance de 1 ongle non décolle doit inspirer quelque doute au sujet de ce diagnostic. Mais la connaissance des antécédents a plus d’importance pour le faire rejeter : le panaris est essentiellement une infection à évolution rapide; or, chez le malade dont il est ici question, le doigt était tuméfié depuis plusieurs mois pendant lesquels il était resté à peine douloureux, lorsque apparut à la base de l’ongle une ulcération. Cette ulcération, par l’apparence torpide de sa surface, par son extension progressive et lente tout à la fois, différait profondément de l’ouverture d’une collection purulente à microbe banal.

Tout au contraire, cette marche lente, cette torpidité, cette atonie sont le fait des lésions tuberculeuses tégumentaires. A la vérité, le diagnostic ne pouvait ici reposer sur la constatation précise d’éléments typiques et caractéristiques comme le sont les nodules lupiques ou les granulations tuberculeuses pour les deux formes bien différenciées de la tuberculose tégumentaire connues sous les noms de lupus et d’ulcérations tuberculeuses de la peau.

A la vérité aussi, les descriptions classiques de la tuberculose 11e font pas mention de lésions bacillaires offrant de semblables apparences cliniques. Ce que l’on connaît en matière de tuberculose digitale, c’est la tuberculose des phalanges, véritable ostéomyélite tuberculeuse, constituant l’affection connue sous le nom de spina ventosa, dont l’aspect et la localisation sont tout différents; c’est encore le lupus des doigts à tendance ulcéreuse, ou la tuberculose verruqueuse, dont les altérations se limitent à une portion circonscrite du doigt et à

DACT\ LITE ET GOMMES TUBERCULEUSES LYMPHANGITIOUES.

l’enveloppe cutanée, toutes affections dont - une simple inspection suffit à l’établir — il ne saurait être ici question.

L ulcération péri -unguéale rappelle bien, par sa localisation, la périonyxis des

scrofuleux, mais dans celle-ci l’ulcération est plus torpide encore, les bords sont

livides, les tissus tuméfiés et boursouflés, les lésions portent simultanément sur plusieurs doigts.

Ici, la dominante est, non pas Pulcération, mais la tuméfaction en masse du doigt, semblant porter sur ses différents tissus simultanément envahis par un meme processus qui, selon toute vraisemblance, a débuté par une ulcération péri-unguéale : il ne s’agit ni d’une lésion exclusivement cutanée, ni d’une lésion osseuse; il s agit dune lésion massive, totale du doigt, d’une dactylite.

Et cette dactylite peut et doit être réputée cliniquement tuberculeuse . De sa natui e tubei culeuse, la clinique ne fournit pas la preuve directe, car en aucun point elle ne montre d’élément nettement tuberculeux, car elle n’a pas, sous cette forme, été jusqu’ici, que je croie, décrite de façon précise, mais seulement des preuves indirectes : à savoir son développement en terrain spécial, chez un tuberculeux pulmonaire depuis longtemps atteint, et, en outre, ses conséquences, les lésions de l’avant-bras, dont nous allons justifier la qualification tuberculeuse.

L’examen anatomique du doigt ou l’expérimentation seuls auraient pu permettre un diagnostic direct : ils nous ont fait défaut, le malade ayant été opéré dans un service de chirurgie et la pièce d’amputation ayant été égarée.

Dans le cas actuel, l’hypothèse d’une lésion farcineuse pouvait et dans une certaine mesure devait être soulevée : il s’agissait d’un ouvrier en sellerie, exposé comme tel à manipuler des harnais ayant été portés par des chevaux morveux. Or, l’affection farcino-morveuse compte, au nombre de ses manifestations si variées, des infiltrations diffuses à tendance ulcéreuse et mieux encore des foyers purulents multiples, que rappelaient, jusqu’à un certain point, les lésions de l’avantbras. Mais celles-ci avaient eu une évolution beaucoup plus lente que celle des abcès morveux et, argument plus important, leur inoculation expérimentale a prouvé qu’ils n’avaient rien à voir avec la morve.

A la partie interne de la face postérieure de la main et de l’avant-bras, disposées en série linéaire prolongeant verticalement la direction de l’annulaire, se voyaient des tuméfactions, peu saillantes, de forme arrondie, de coloration rouge un peu violacée, — cette teinte violacée n a été reproduite avec sa valeur exacte

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

ni dans le moulage, ni dans la photochromie qui le représente. Les tuméfactions, du volume d’un pois à celui d’une noisette, isolées ou réunies en groupes plus larges atteignant jusqu’à la dimension d’une pièce de 2 francs, étaient, en quelques points, le siège d’ulcérations larges comme une lentille, aboutissant d’un trajet fistuleux par lequel s’écoulait une petite quantité de pus sereux. Au niveau de chacune de ces tuméfactions, on constatait une fluctuation manifeste, d’autant plus nette que la paroi limitant la poche liquide était très mince.

L’incision de ces tuméfactions donnait issue à du pus mal lié, fluide, dont l’inoculation à un cobaye produisit une tuberculose généralisée.

Ces lésions, dont la nature tuberculeuse a été ici démontrée par 1 expeiimentation, n’étaient autres .que des gommes tuberculeuses.

L’analogie frappante de certaines manifestations scrofulo-tuberculeuses avec la forme de syphilome connue depuis longtemps sous le nom de gommes a conduit à leur donner le nom de gommes scrofuleuses, dénomination que M. E. Besnier a remplacée par celle de gommes scrofulo-tuberculeuses depuis que la clinique et l’anatomie pathologique ont démontré leur nature tuberculeuse, prouvée ultérieurement à satiété par l’expérimentation et les recherches bactériologiques.

Comme leurs homologues de la série syphilitique, les gommes scrofulotuberculeuses occupent soit la peau, soit le tissu cellulaire sous-cutané et sont constituées par une tumeur de forme arrondie ou ovalaire, de volume variable; d’abord fermes, elles se ramollissent ultérieurement, et tendent à s’ulcérer, en donnant issue à un liquide légèrement filant.

Mais, à côté de ces caractères communs aux deux classes de gommes, il en est d’autres qui sont particuliers aux gommes scrofulo-tuberculeuses.

En premier lieu, celles-ci ont tendance à se ramollir plus rapidement que les gommes syphilitiques : aussi les observe-t-on rarement à la période d’induration; pour la même raison, il n’est pas rare de voir des gommes tuberculeuses ramollies ne s’accompagner d’aucun changement de coloration du tégument.

En deuxième lieu, la peau, au lieu d’avoir la couleur rouge plus ou moins franche ou brunâtre du tégument qui recouvre les gommes syphilitiques, est ordinairement livide au niveau des gommes tuberculeuses. Ce caractère est plus net encore, à la période d’ulcération, sur toute la zone qui entoure la perte de substance.

Une gomme syphilitique en se rompant donne issue à un liquide incolore ou jaunâtre, collant et nettement filant; Le contenu d’une gomme scrofulo-tuberculeuse est le plus ordinairement purulent au moment où elle s’ouvre; ce pus est parfois séreux, quelque peu filant, ou simplement oppalin, mais il n’en est

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