PL. XLVI

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

Dans un antre cas, elle a été le produit d’une moi suie.

Un de nos confrères a la certitude, m’a-t-il affirmé, d avoir contracte chancre de la pituitaire pour avoir reçu d’un de ses clients une piojection de salive dans les fosses nasales, au moment où il lui cautérisait des plaques

muqueuses de la gorge.

II. D’autres fois la contagion a été portée aux fosses nasales par les

doigts chargés du contage spécifique. Exemples :

Un homme marié se laisse entraîner un soir chez une fille publique. La, pris subitement « de la peur d’attraper un mauvais mal », il n’ose se livrer au coït, mais ne s’abstient pas toutefois de quelques attouchements vulvaires. Six semaines plus tard, il vient me consulter pour « un bouton qu’il a dans le nez », bouton qui n’était autre qu’un chancre de la cloison, comme l’événement 1 a démontré. Or, plus de vingt fois depuis lors il m’a répété ceci : « Je suis bien certain d’avoir contracté la syphilis dans la fâcheuse rencontre que je vous ai contée, car je ne m’étais exposé de vieille date à aucun autre risque*, et je suis non moins certain de l’avoir contractée par mes doigts , cela pour les deux raisons que voici : c’est, d’abord, que j’avais négligé de me laver les mains en sortant de chez la fille en question; c’est, de plus, qu’à cette époque j’avais depuis quelque temps une petite éraillure du nez que j’égratignais sans cesse

et que j’ai dû sûrement inoculer avec mes doigts. »

Un de nos confrères s’est très vraisemblablement inoculé de la même façon <c pour avoir égratigné avec ses doigts un petit bouton d’acné qu’il portait à la narine, après avoir manipulé des plaies syphilitiques ».

Le Dr Jullien a relaté un fait se résumant en ceci : Un charretier avait reçu plusieurs blessures au nez. Ces blessures n’étaient pas encore cicatrisées lorsqu’il lui arriva de passer une nuit avec une femme sur laquelle il se livra, sans parler du coït, à des attouchements prolongés. Trois semaines plus tard, il était affecté de trois chancres, à savoir : un à la verge et deux au nez; or, ces deux derniers étaient exactement localisés sur les points qui avaient été le siège des traumatismes.

Indépendamment de ces quelques faits et d’autres semblables que j’aurais à produire, deux considérations concourent encore à attester la possibilité d’un transport du contage à la muqueuse nasale par l’intermédiaire des doigts.

C’est, d’abord, que le chancre nasal est presque toujours une lésion du seuil

même des fosses nasales, c’est-à-dire une lésion greffée sur des points qui peuvent être touchés et inoculés par les doigts.

C’est, en second lieu, que très fréquemment (comme le démontrent les obser-

Cil ANCHE SYPHILITIQUE DE LA NARINE.

vations) il a pour antécédent, pour prélude, quelqu’un de ces petits « bobos » qui sont si communs aux narines et au vestibule nasal, à savoir : folliculites, acnés, pustulettes innommées (dues sans doute au staphylocoque), éraillures, gerçures, impétigo, etc. On connaît l’habitude commune, instinctive, irrésistible, qui fait qu’on se gratte, qu’on <c s’épluche », qu’on s’écorche le nez, alors qu’on est affecté de telle ou telle de ces insignifiantes, mais agaçantes lésions. Qu’à ce moment les doigts soient entachés du contage spécifique, tout naturellement et presque forcément, ils le transporteront au nez.

III. — Enfin, ce sont quelquefois des contagions médiates qui ont porté le contage syphilitique au nez ou dans le nez, et cela par des intermédiaires de tout ordre : mouchoirs, linges sales, serviettes, éponges, canules, eau de toilette venant de servir à un sujet syphilitique, etc. etc.

Formes cliniques. — A son début et dans ses premiers temps, le chancre intra-nasal passe toujours inaperçu du médecin, et cela pour la bonne raison qu’à cette époque il n’éveille pas d’inquiétudes et n’est pas fait pour en éveiller. C’est alors un <c bobo », auquel l’attention ne s’arrête pas.

D’après le témoignage des malades, il ne consisterait — et ne doit en effet consister — à ce moment qu’en une petite éraillure, une « gerçure » de la muqueuse, ou bien en un <( bouton granuleux », rouge, ne tardant pas à s’encroûter. En tout cas, c’est une lésion minime, presque insignifiante, indolore, sensible seulement au toucher et aux égratignures qui ne lui font pas défaut.

Plus tard et dans son stade adulte, ce chancre se présente sous trois formes objectives, qui peuvent être décrites sous les noms suivants : forme érosive; — forme néoplasique; forme croûteuse ou impétigineuse.

1° Forme érosive. — Celle-ci répond exactement au type classique de l’érosion chancreuse, par exemple de l’erosion chancreuse génitale.

Si la lésion qui la constitue est située au niveau même du vestibule, ou l’aperçoit facilement. Mais, lorsqu’elle siège plus avant, par exemple sur un point un peu élevé de la cloison, elle exige, pour être découverte et examinée en détail,

le secours d’un dilatateur, d un spéculum nasi.

Elle consiste en ceci : une surface érosive et même parfois superficiellement érosive; — d’étendue variable entre les dimensions d’une grande lentille et celles de l’ongle du petit doigt ou de l’index; — arrondie ou, plus souvent, ovalaire; —

plane. sans bords; — d’un rouge carminé soit uniforme, soit semé de points

orisâtres ou bien, inversement, grisâtre avec pointillé rouge; — à base naturellement i nexplorable.

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Cette

lésion est indolente ou ne détermine que de légères cuissons alors qu’on

la déterge ou surtout alors qu’elle est excitée, irritée par le grattage. ^ ( saigne légèrement quelquefois, mais jamais spontanément, toujours a la suite de

provocations, d’égratignures déterminées par les ongles.

C’est là par excellence la forme bénigne du chancre intra-nasal, celle dont les malades ne s’inquiètent pas et qui, conséquemment, a toutes chances pour 1 estei

méconnue.

2° Forme néoplasique. — Très différente de la première comme objectivité. Constituée, en effet, par un chancre en saillie , formant sur la muqueuse un mamelon, une tubérosité bourgeonnante, parfois même une petite tumeur néoplasique.

Suivant le degré de développement de cette saillie, on peut distinguer ici un chancre papuleux et un chancre papulo-hypertrophique.

Le chancre papuleux est représenté par une papule assez exactement comparable comme forme et comme proportions à la vulgaire pastille de menthe ou de chocolat. On dirait une pastille rouge déposée sur la cloison.

Cette papule est érosive de surface; — convexe, et quelquefois convexe avec plateau central ; en tout cas, faisant à son centre un relief de deux à trois millimètres ; — uniformément rouge ou semée d’enduits grisâtres ; — rénitente et presque dure au toucher.

Le chancre papulo-hypertrophique (celui qui se trouve représenté sur notre figure) ne diffère du type précédent que par les proportions du néoplasme, lequel devient comparable au tiers ou à la moitié d’une noisette, voire, en certains cas tout à fait rares (comme celui du Dr Marfan), à une noisette.

Implantée sur la muqueuse, cette production morbide constitue alors, réellement, une petite tumeur , irrégulièrement hémisphérique ou semi-ovoïde; — mesurant environ un à deux centimètres de diamètre, avec un relief de quatre, cinq, six millimètres ; — et rappelant assez bien comme forme, ainsi qu’on l’a dit, a le chapeau d’un petit champignon ».

Rouge de surface, exulcérée ou véritablement ulcéreuse, parfois même d’aspect fongueux, elle peut donner l’impression d’un néoplasme malin.

Toujours elle fournit au doigt introduit dans les fosses nasales une sensation de rénitence, de dureté nette et sèche, voire, a-t-on dit, de dureté cartilagineuse.

Enfin, en raison de son volume, elle peut, alors qu’elle devient tout à fait exubérante, oblitérer partiellement ou complètement la fosse nasale correspondante. — On l’a même vue, dans un cas, faire saillie dans le vestibule, à la façon d’un polype.

CHANCRE SYPHILITIQUE DE L’AMYGDALE

3 Chant) e douteux, impétigineux . — Cette forme appartient exclusivement

aux ( liane 1 es situés près de l’orifice des narines. Elle est des plus insidieuses pour le diagnostic.

Et, en effet, elle ne consiste objectivement qu’en ceci : une croûte , laquelle seit de îevetement et de masque à l’érosion chancreusc sous-jacente. — Détachée,

cette croûte laisse a nu le chancre, qui apparaît alors sous la forme érosive ou papuleuse.

A noter, comme détail, que ladite croûte, au lieu d’être ce qu’elle est. usuellement dans les chancres cutanés, à savoir régulière, lamelleuse, « tout d’une pièce », se présente sous un aspect quelque peu différent. En raison des arrachements partiels qu’elle subit incessamment de la part des ongles, elle est irrégulière, inégale, plutôt composée par des stratifications croutelleuses de divers âges que par une incrustation homogène. De formation toujours plus ou moins récente, elle n’atteint jamais une grande épaisseur.

Pour le même motif, elle est variable de teinte : brune le plus souvent ; — quelquefois jaunâtre et presque impétigineuse de ton ; — quelquefois noirâtre et presque noire, par addition aux produits de concrescence d’une notable quantité de sang provenant des égratignures.

En tout cas, alors qu’elle est située à l’orifice du nez, elle ne manque jamais de rappeler ces exsudats croûteux qui sont si communs en ce siège, spécialement cliez les jeunes sujets lymphatiques ou scrofuleux.

La figure II de cette même planche reproduit un chancre syphilitique amygdalien de forme diphthéroïde.

Le chancre de l’amygdale est susceptible, comme on le sait, de formes diverses qui peuvent se ramener aux trois suivantes ; forme éiosive , forme ulcéieuse,

forme angineuse. En outre, il comporte deux variétés : variété diphthéroïde

et variété gangréneuse. — La variété diphthéroïde doit seule nous occuper ici.

Elle est constituée, comme son nom l’indique, par l’addition à la caractéristique objective propre à telle ou telle des formes précédemment citées d’un exsudât pseudo-membraneux rappelant l’aspect des « angines blanches ».

Dans cette variété, donc, une particularité tout à fait spéciale modifie absolument la physionomie usuelle du chancre. Et cette particularité consiste en ceci :

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présence à la surface de la lésion d’un exsudât représentant de tous points ce

qu’en médecine générale on appelle une fausse membrane.

Cet exsudât a les dimensions du chancre qu’il recouvre soit partiellement, soit dans toute son étendue. — Il est couenneux , Lien plutôt que pultacé. Assez épais, consistant, tenace, il constitue une sorte de pellicule, de membrane, qui, sous les mors d’une pince, se déchire en lambeaux. — Enfin, il offre une coloration grisâtre, cendrée, ou bien d’un blanc sale, à reflets jaunâtres, voire parfois, comme dans un cas curieux de Legendre, d’un gris verdâtre1.

Disons de suite que, d’ailleurs, cet exsudât, si semblable cliniquement aux produits pseudo-membraneux des angines couenneuses ou diphthériques, ne s en distingue pas davantage histologiquement. D’après MM. Cornil et Leloir, il ne se différencierait en rien, notamment, de la fausse membrane cliphthérique. En tout cas il n’offre rien de spécifique, « constitué qu’il est principalement par des cellules lymphatiques, des cellules épithéliales transformées en minces lamelles et des cellules crénelées de Malpiglii disséminées au milieu d’une substance fibril-

laire analogue à de la fibrine, se gonflant comme elle et pâlissant sous l’action de l’acide acétique » .

Lorsque le chancre amygdalien se présente sous un tel aspect, c’est-à-dire recouvert d’un enduit blanc et pseudo-membraneux, impossible de se défendre d’une impression toute naturelle, fatale ; impossible de ne pas avoir l’idée qu’on est en face d’une angine couenneuse, soit de l’angine couenneuse commune, soit même d’une angine diphthérique. Cela, de l’aveu unanime de tous les médecins qui ont observé de pareils cas.

Or, chose curieuse, non seulement le chancre amygdalien qui affecte cette forme rappelle les angines blanches de par ses caractères d’objectivité, mais il peut les rappeler aussi à deux autres titres que voici :

1° De par son adénopathie , qui s’accuse assez fréquemment par un ou plusieurs gros ganglions empâtés et quelque peu sensibles, comme on en rencontre usuellement dans les angines infectieuses ;

2° De par un certain cortège de phénomènes généraux ; oui, de phénomènes généraux, quelque insolite ou extraordinaire que cela puisse paraître. Ainsi on a plusieurs fois constaté avec le chancre amygdalien pseudo-membraneux des symptômes tels que les suivants : malaise général, courbature, lassitude, inappétence, état saburral, frissons et réaction fébrile (par exemple, pouls à 100 et température oscillant entre 38 et 39 degrés.)

Contribution au diagnostic du chancre

syphilitique de l’amygdale, Arch. genér. de médecine , 1884.

CHANCRE SYPHILITIQUE HE L’AMYGDALE

Si bien qu’en face d’un tel ensemble on est conduit, d’une part, à ne pas

suspecter un chancre, et tout au contraire, d’autre part, à mettre en cause une angine infectieuse.

T il exemple cln genre 11e sera pas superflu, car nous sommes ici vraiment sui le tenain des anomalies ou, pour mieux dire encore, des étrangetés.

Dans son excellent mémoire de 1884, le Dl Legendre a relaté le cas d’un malade sur lequel 011 put suspecter pendant quelques jours une angine diphthéritique, alors qu’il ne s’agissait en réalité que d’un chancre amygdalien. <(... Lorsque cet homme se présenta à l’hôpital, dit le texte de l’observation, il avait très mauvaise mine; ses traits étaient tirés, son teint jaunâtre ; il accusait une fatigue extrême, un malaise indéfinissable ; il ne pouvait se tenir debout sans éprouver un vertige et s’était traîné péniblement jusqu’à l’hôpital. 11 se trouvait dans ce mauvais état général depuis une douzaine de jours, ayant complètement perdu l’appétit, ressentant quelques frissons erratiques, etc. Son pouls était à 100 et sa température à 38. Comme, de plus, il présentait une forte angine avec exsudât diphthéroïde et engorgement ganglionnaire de toute la région cervicale, le diagnostic s’égara tout d’abord, et l’on crut avoir affaire à une angine diphthéritique. » Bref, ce fut seulement après quelques jours qu’on put être fixé sur la nature de la maladie par l’évolution morbide, c’est-à-dire par l’explosion secondaire.

Soit dit au passage, que de cas de cet ordre ont du etre méconnus et recevoir une fausse étiquette ! Que de cas de cet ordre ont du passeï poui des angines couenneuses ou diphtheritiques, avec syphilis consécutive <c d oiigine

ignorée » !

Diagnostic. Un diagnostic différentiel s’impose donc ici avec deux affec-

(ions qu’il est vraiment étrange de mettre en parallèle avec le chancre, à savoir : l’angine couenneuse commune et l’angine diphthéritique.

I. Angine couenneuse commune. — J’ai dit (et je ne crains pas de le répéter) qu’on s’est plus d’une fois trompé sur le compte du chancre amygdalien en le prenant pour une angine couenneuse. Trois raisons rendent compte d’une telle erreur : l’aspect couenneux que revêt parfois ce chancre; - l’intensité des troubles fonctionnels qui l’accompagnent; - et aussi l’addition à la scène locale

de symptômes généraux plus ou moins accentués.

Plusieurs exemples de méprises de cet ordre ont été déjà relates. Mais je

n’en connais guère de plus typique que le suivant.

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Un de nos confrères, qui eut le malheur de contracter un chancre amygdalien, se trompa absolument, à l’origine, sur la nature de cet accident. Il se ci ut affecté d’une angine couenneuse, et ceJa pour un double motif : parce que, d’abord, sa lésion gutturale était couenneuse d’aspect; et, en second lieu, parce qu’il avait eu quelque temps auparavant plusieurs angines couenneuses dans sa clientèle. Mais ce n’est pas tout. Ce médecin était lié d’amitié avec un syphiligraphe à coup sûr des plus distingués. Inquiet de son mal, il alla consulter son ami, qui l’examina avec grand soin à plusieurs reprises et qui, lui aussi, diagnostiqua une <c angine pseudo-membraneuse ».

Il y a donc, en pareil cas, possibilité d’erreur, et cela même pour des médecins de compétence non douteuse. Toutefois, le plus souvent, le diagnostic sera éclairé par diverses considérations que j’ai essayé de résumer dans le tableau suivant :

CHANCRE AMYGD ALIEN