FORME ÉROSIVE

CHANCRE SYPHILITIQUE DE LA LANGUE

(FORME ULCÉREUSE)

Pièces du Musée de l’hôpital Saint-Louis, nos 1411, 189 et 1081. Années 1885 et 1888. Service de M. le professeur Alfred Fournier. (Moulages de Baretta et Jumelin.)

La figure I de la planche 51 représente un beau type de la forme croûteuse du chancre syphilitique labial, laquelle se recommande doublement à l’attention en raison et de sa grande fréquence et des méprises auxquelles elle donne souvent lieu.

Le chancre labial affecte très souvent la forme et la physionomie objective du chancre croûteux. C’est même toujours un chancre crouteux alors qu’il siège sur le département cutané des lèvres et qu’aucun topique, aucun pansement n’en a encore détaché l’incrustation de surface.

Cette incrustation, il la doit à sa qualité de chancre cutané. La preuve en

est que, dans les cas où il siège à cheval sur le département cutané et le

département muqueux de la lèvre, il se trouve souvent divisé en deux moitiés

d’aspect tout différent, dont l’une (celle qui répond à la peau) est recouverte

d’une croûte, tandis que l’autre (celle qui répond à la muqueuse) se présente

Pl. l.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

sous l’aspect d’une plaie à vif. — (Voir, à ce sujet, une pièce tout à fait démonstrative, que j’ai déposée au Musée de l’hôpital Saint-Louis : Collect. partie.,

Dans cette forme, le chancre est constitué par ceci : une petite lésion circon-

scrite, arrondie ou ovalaire, surmontée par une croûte.

Cette croûte offre un diamètre variable entre celui d’une pièce de cinquante centimes et celui d’une pièce d’un franc. — Elle est compacte, solide, adhérente.

Elle fait un léger relief de 1 à 2 millimètres. — Sans avoir de coloration

fixe, elle est généralement brunâtre ou d’un brun foncé, quelquefois presque noire.

Il va sans dire que cette croûte n’est qu’un masque sur la lésion vraie. La lésion vraie, c’est l’érosion chancreuse sous-jacente, qui se dissimule sous une carapace croûteuse. Mais cette érosion, on n’en peut juger, on ne la voit pas dans la forme qui nous occupe actuellement, tout au moins tant que la cioute

subsiste. Donc, n’en parlons pas.

En sorte qu’au total toute la lésion, en tant que caractères cliniques appréciables, se réduit a ceci : une incrustation labiale, et rien de plus.

Variété : Chancre ruinai . — Une variété de l’espèce précédente mérite une mention particulière, sous le nom de chancre rupial.

Elle n’est constituée que par une exagération de la croûte, laquelle se présente avec une épaisseur double, triple ou même quadruple de ce qu elle est usuellement. Si bien que, de par son aspect stratifié et de par son fort relief au-dessus des téguments périphériques, cette croûte rappelle absolument les grosses incrustations des sypbilides tertiaires, des syphilides tuberculo-crustacées, voire, plus spécialement encore, l’incrustation dite <c ostréacée » à laquelle se rattachait autrefois la dénomination de ruina. Impossible, en face de cette variété du chancre labial, de n’avoir pas l’impression d’une sypliilide tertiaire. Cette impression est forcée, nécessaire, et l’erreur de première vue ne peut être rectifiée que par les données contradictoires du diagnostic rationnel. Aussi bien, nombre de tels chancres à grosse incrustation proéminente ont-ils été pris pour des lésions d’ordre tertiaire.

Diagnostic. — Je viens de dire que les chancres à grosse croûte peuvent donner le change pour des accidents tertiaires, notamment pour des syphilides tuberculo-crustacées. Ce ne sont pas, cependant, les plus insidieux au point de vue diagnostique. Car, en raison de l’importance et de la singularité de la lésion qu’ils constituent, on s’en méfie, on se tient sur ses gardes vis-à-vis d’eux; bref,

l’on se met à leur propos en frais de diagnostic, si je puis ainsi parler. Alors, on aime généralement à les reconnaître pour ce qu’ils sont, et cela de par I absence d’antécédents spécifiques sur le malade, de par l’adénopathie concomitante (formulée suivant le type du bubon satellite), comme aussi parfois de par

les manifestations secondaires qui leur servent de cortège dès qu’ils sont âgés de quelques semaines.

onc , la n est pas le danger. La source usuelle des erreurs à commettre paieil cas îeside ailleurs. Elle réside dans le chancre eroûteux d’allure bénigne, dans le chancre à croûte petite, mince, plate, minuscule même parfois, c est-a-dire dans le chancre dit croùtelleux , simplement croûtelleux, ne semblant constituer qu’une lésion banale et sans importance.

La est le piège. Et comment, en vérité, ne pas s’y laisser prendre ? Que voit-on au total en tant que lésion? Rien autre que ceci : une petite croùtclle, ronde ou ovale, ne dépassant guère l’étendue de l’ongle de l’auriculaire, plate et sans reüef, mince, jaune ou jaunâtre, d’aspect eczémateux^ c’est-à-dire en somme une lésion identique a 1 incrustation banale de toute plaie qui se dessèche. Si bien que, sur la foi de cette bénignité apparente, on ne se défie pas, on se satisfait d’un examen à la légère; bref, on se laisse aller à diagnostiquer, au lieu d’un chancre, soit un herpès, soit une acné à la période crouteuse, soit un eczéma ou un impétigo, soit encore un de ces boutons innomés de l’ordre de ceux qui se produisent si fréquemment aux lèvres.

J’ajouterai même qu’en l’espèce la véritable difficulté pour le médecin n’est pas de reconnaître le chancre quand il y pense , mais d’y penser , c’est-à-dire d’avoir toujours présente à l’esprit cette vérité qui est la sauvegarde du diagnostic en pareil cas, à savoir : que le chancre syphilitique peut se manifester aux lèvres sous l’apparence d’une lésion essentiellement bénigne, banale, et insignifiante d’aspect.

Car, s’il pense au chancre en pareille occurrence, le médecin aura bientôt fait, au moins dans la grande généralité des cas, de reconnaître pour chancre l’accident en question, et cela de par deux signes formels, caractéristiques, à savoir : l’induration de base et l’adénopathie concomitante.

Avec le chancre, en effet, toujours on constate ceci :

1° Sous la hase de la croûte, une certaine assise d’induration; — d’induration plus ou moins accentuée; — non pas toujours, certes, d’induration profonde, nodulaire, en a demi-pois » ou en (c moitié de noisette », mais tout au moins d’induration en surface, lamelleuse, soit parcheminée, soit foliacée.

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

2° Et surtout, signe bien moins équivoque et moins sujet à défaillance, une adénopathie nettement formulée, sous forme de ganglions souvent multiples, froids, indolents, durs et d’une dureté spéciale, de cette dureté qui semble n’être autre chose, comme le disait Ricord, que « l’induration chancreuse ti ans-

portée dans les ganglions ».

Eli bien, inversement, rien de semblable ne s’observe ni avec 1 herpès, ni avec l’eczéma, ni avec l’impétigo, ni avec les érosions traumatiques, etc.

En sorte que, d’après ces deux signes majeurs et formels, le diagnostic de la lésion pourra, sinon toujours, au moins le plus souvent, être établi sur des bases cliniquement certaines.

Toutefois, deux causes d’erreur se présentent à signaler ici. Elles sont relatives, d’une part, aux indurations artificielles et, d’autre part, aux adénopathies éventuelles , susceptibles de simuler le bubon satellite du chancre.

I. — Des lésions banales, compliquées par aventure d’un processus inflammatoire, peuvent se doubler d’une certaine induration de base plus ou moins analogue à l’induration chancreuse. C’est ainsi qu’un herpès, des pustulettes staphylococciques, des écorchures, des égratignures, des placards isolés d eczéma ou d’impétigo, etc., venant soit à être tourmentés, enflammés ou infectes par les doigts, soit à être irrités par des topiques ou des cautérisations, présentent parfois à leur base un certain degré d’engorgement phlegmasique plus ou moins rénitent, lequel en impose facilement pour une induration chancreuse vraie. — Première méprise possible, qu’évitera seule une anamnèse rigoureuse.

IL — Ces mêmes lésions banales peuvent coexister avec des adénopathies, soit récentes et symptomatiques, soit antérieures et relevant alors ou bien d’un tempérament lymphatique, scrofuleux, ou bien d’un mauvais état des gencives, d’abcès dentaires, de stomatite chronique, etc. Il y a là encore matière à erreur, si l’on ne tient compte de ces d i verses particularités individuelles.

Exemple du genre. Un jeune homme vient me trouver pour une lésion labiale croûtelleuse, orhiculaire, de l’étendue d’une pièce de 50 centimes, et tout à fait chancriforme d’aspect. D’une part, je trouve à cette lésion une base indurée, même fortement indurée; et, d’autre part, je rencontre sous la mâchoire deux ganglions assez fermes, non douloureux, gros comme des olives. Ma première impression est donc absolument en faveur d’un chancre syphilitique de la lèvre. Toutefois, je m’informe et j’apprends ceci : que, d’abord, ces deux ganglions sont (c anciens », et qu’ils ont succédé à une stomatite assez vive due à l’éruption difficile d’une dent de sagesse ; que, de plus, la lésion labiale a

été cautérisée à maintes reprises (8 à 10 fois environ). Sur ces données, je suspends tout diagnostic et m’en tiens à l’expectation pure et simple. Rien ne se manifeste. Voilà trois ans de cela actuellement, et j’attends encore (ou plutôt je n’attends plus) l’explosion secondaire. Donc, en toute évidence, ce que j’avais considéré comme un chancre, ce que tout le monde, je crois, eut considéré comme tel, n’avait pas été un chancre, mais bien une lésion banale quelconque, artificiellement indurée par des cautérisations et accidentellement flanquée de ganglions qui ne lui appartenaient pas, qui 11e relevaient pas d’elle, qui se trouvaient là par aventure et du fait de causes morbides antérieures.

La figure II de cette même planche reproduit un chancre érosif de la lèvre inférieure, divisé en deux segments à peu près égaux par une de ces fissures médianes qui sont si fréquentes en ce siège, particulièrement chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux.

Cette forme est non moins commune et non moins insidieuse que la précédente. — Elle est spécialement commune pour le chancre qui affecte la semimuqueuse de Tune ou l’autre lèvre.

Dans ce type, le chancre consiste purement et simplement en ceci, comme aspect objectif : une érosion ; — érosion nettement circonscrite; — de la largeur de l’ongle du petit doigt en moyenne, quelquefois plus petite, quelquefois un peu plus étendue; — arrondie ou plus souvent ovalaire; — superficielle , absolument superficielle ; — se continuant de plain-pied avec les tissus périphériques, c’est-à-dire se raccordant avec eux sans ressaut, sans entamure en arête ; au total, donc, sans bords , — lisse et unie de fond; — généralement remarquable par une belle couleur rouge et d’un rouge brun, souvent même d’un rouge choir musculaire presque caractéristique; — parfois cependant semée çà et là sur un fond rouge de quelques petits points grisâtres ou blanchâtres, lambeaux ou reliquats d’épithélium en voie de détachement.

Et c’est tout. Si bien que, sous ce type, le chancre n’est constitué, en tant que caractéristique objective, que par une lésion érosive du derme muqueux.

Reconnaître un chancre à ce seul aspect et le différencier sur ces simples données de lésions banales quelconques, de lésions herpétiques par exemple, serait une impossibilité clinique. Car l’érosion qui le constitue est à peu près

Mi MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS.

identique, et cela à première vue comme après mûre analyse, avec toute érosion vulgaire. Aussi bien le chancre labial de forme érosivc a-t-il été confondu maintes fois avec des érosions de toute nature, notamment avec deux insignifiantes lésions que je dois signaler ici d’une façon toute spéciale, a savoir . 1° V herpès labial ; — et 2° l’érosion irritative dérivant de l’abus de la cigarette, la fameuse « brûlure de cigarette ». Que de cas, pour ma seule part, n’aurais-je pas à citer où des chancres labiaux ont été diagnostiqués « herpès » et dédaignés comme tels jusqu’au jour de l’explosion secondaire ! Que de cas aussi ou des chancres labiaux ont été considérés comme de simples « desquamations épithéliales » dues à l’abus du tabac !

Trois signes cependant vont à l’encontre de telles erreurs, à savoir :

1° Le graphique de contour de la lésion. — Et, en effet, si Ton a affaire à un

chancre, toujours on le trouvera limité par une ligne de contour régulière,

représentant un cercle ou un ovale, mais non sinueuse, non dcntelee, non déchi-

quetée, non <c géographique », suivant l’expression consacrée.

Inversement, une érosion banale, vulgaire, comme celle qui peut résulter d’un processus irritatif ou inflammatoire, offre presque toujours un graphique de frontières bien moins régulier, plus tourmenté, plus capricieux, plus festonné, très différent en un mot de l’orbe correct d’un chancre.

A fortiori, cette ligne de frontière sera-t-elle bien autrement significative, s’il s’agit d’un herpès. On connaît, en effet, la caractéristique que j’ai de vieille date assignée à l’herpès et qui — j’en suis heureux — n’a pas encore trouvé de contradicteurs. Cette caractéristique consiste en ceci : contour sinueux de la lésion, semé eà et là de segments de petites circonférences , vestiges des vésicules excentriques du bouquet initial d’herpès.

Ce contour microcyclique , comme je l’ai appelé, est tout à fait spécial à l’herpès et en constitue un véritable signe pathognomonique. Il doit donc être toujours recherché et soigneusement recherché, surtout avec V aide de la loupe , qui permet parfois de le reconnaître alors qu’il pourrait échapper à l’œil nu. Malheureusement, il fait défaut en certains cas, ou tout au moins il n’est pas toujours assez accentué pour suffire au diagnostic. Mais, quand il existe, j’affirme qu’il constitue un signe nettement distinctif, car jamais le chancre ne présente de contour ainsi singularisé par de petits segments de circonférence .

A noter, d’ailleurs, que le nombre de ces éléments de circulation périphérique n’a qu’une importance secondaire en l’espèce. S’il en existe plusieurs, tant mieux pour la facilité et la sûreté du diagnostic. Mais on peut n’en observer qu’un très

CHANCRE SYPHILITIQUE DE LA LÈVRE

petit nombre, voire un seul. Or, un seul, bien formulé, bien caractérisé, suffit a exclut t le chancre. Car une telle configuration n’est pas dans l’esprit du chancre, et ne saurait se rencontrer avec lui.

2° Second signe : Induration de base de la lésion. — Avec le chancre', induiation de base, toujours plus ou moins appréciable. — - Au contraire, avec lheipès ou les autres érosions banales, pas d’induration de base, réserves toujouis faites pour les cas où ces érosions auraient été soit enflammées par diverses causes d irritation surajoutée, soit artificiellement indurées par des caustiques.

Ici comme ailleurs, l’induration de hase est un excellent signe du chancre. Seulement, en l’espèce, il faut savoir que l’induration du chancre lahial de type érosif est toujours 'peu de chose. Qu’on ne s’attende pas à rencontrer sous ce chancre une de ces indurations facilement accessibles aux doigts , sous forme de callosités nodulaires en demi-noisette ou en demi-pois. D’abord, c’est la modalité lamelleuse de l’induration qu’il affecte presque exclusivement. De plus, cette modalité lamelleuse n’est pas toujours très accentuée. Si parfois elle se traduit par l’induration dite parcheminée , encore aisément appréciable, bien plus souvent elle se restreint à cette forme atténuée, effacée, fruste, connue sous le nom d’induration foliacée ou papy racée , laquelle court grand risque d’être méconnue. Or, dans les cas de ce genre, l’induration spécifique ne sera perçue que si on la recherche avec une attention minutieuse et en procédant avec méthode, c’est-à-dire en ayant soin, d’une part, de saisir bien exactement le chancre à ses deux pôles, et, d’autre part, de soulever légèrement la muqueuse de façon à en apprécier isolément la résistance propre. C’est ici plus que jamais qu’une éducation spéciale est nécessaire pour sentir ce que ne sentiraient pas des doigts moins exercés.

3° Troisième signe : Adénopathie . — Avec l’herpès et avec les érosions vulgaires, ou bien pas d’adénopathie (c’est là le cas habituel, réserves faites pour l’éventualité d’excitations inflammatoires surajoutées); — ou bien, rien autre qu’un léger degré de retentissement ganglionnaire, à glandes petites, dépourvues de la rénitence sèche qui caractérise le bubon symptomatique du

chancre.

Avec le chancre, au contraire, adenopathie constante , et, de plus, adénopathie comportant tout l’ensemble des caractères propres au bubon satellite.

Tels sont les trois signes (graphique de contour, état de base et adénopathie)

qui constituent ici les éléments du diagnostic.

Pour la plupart des cas, ces trois sig

lies suffiront à déterminer la qualité de la

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

lésion. Mais besoin est de répéter encore que le diagnostic en question est souvent délicat, difficile, voire parfois impossible de par les seules ressources des données actuelles. Assez nombreux sont les cas où, en face d’un chancre labial de forme érosive, le clinicien le plus expert est forcé de suspendre provisoirement son arrêt et d’en appeler à l’évolution ultérieure.

Le chancre lingual est susceptible de formes multiples et diverses, dont les deux plus communes sont dites forme érosive et forme ulcéreuse. Cette dernière doit seule nous occuper ici.

Comme son nom l’indique, elle diffère de la forme érosive en ce qu’au lieu d’effleurer simplement le derme muqueux, elle l’entame dans une certaine épaisseur, voire (mais cela est rare) en totalité.

Ce chancre ulcéreux est généralement assez large. En moyenne il rappelle comme dimension l’étendue de l’ongle du pouce. Mais, par exception, il peut être beaucoup plus considérable. Ainsi, l’une des pièces du Musée de Saint-Louis reproduit un chancre de ce genre qui mesure 3 à 4 centimètres dans le sens antéro-postérieur, sur 1 centimètre environ transversalement.

Sa configuration, comme entamure du tégument muqueux, est celle d’une cupule, d’une cuiller ; d’où les noms qu’on lui a parfois donnés de chancre cupuliforme ou de chancre en cuiller. Il représente de la sorte une lésion ulcérative dont les bords, quelquefois relevés en crête, descendent ensuite en pente douce vers le fond de la plaie, sans jamais offrir (contrairement à ce qui se dit partout, voire à ce qui a été imprimé plus d’une fois) la fameuse disposition en entaillure à pic.

Ce chancre a un fond lisse -, — généralement rouge et d’un rouge bien accentué; — quelquefois multicolore, c’est-à-dire semé sur un fond rouge d’îlots de teinte grisâtre, gris jaunâtre, ou d’un brun foncé.

Toujours il est doublé d’une induration notable, parfois épaisse et pénétrante, formant sous l’ulcération un véritable ménisque rénitent.

Diagnostic. — C’est surtout au point de vue diagnostique que la forme ulcéreuse du chancre lingual offre un intérêt de premier rang. Et, en effet, il peut être souvent difficile de la différencier de diverses lésions linguales telles que

CHANCRE SYPHILITIQUE DE LA LANGUE

syphilides ulcéreuses, ulcère épithéliome. Réciproquement avec le chancre syphilitique.

tuberculeux, glossite dentaire, chancre simple, voire aussi ces lésions ont été maintes fois confondues

espèce, c est 1 ulcère tuberculeux qui offre le plus d’analogies objectives le chancre ulcéieux de la langue. Je dois donc m’attacher surtout à déterminer ici sur quels signes cliniques repose le diagnostic différentiel de ces deux espèces morbides.

Bien évidemment, ce n est pas l’ulcère tuberculeux chronique que j’aurai en Mie dans ce qui va suivre. Pour celui-ci, en effet, le diagnostic différentiel n’est pas a faire ; il est tout fait, car il ressort et de la chronicité même de sa lésion et de l’absence d’accidents syphilitiques à une époque où ces accidents se sei aient produits depuis longtemps s’ils avaient eu à se produire. Ce qui, seulement, va être en cause, c’est l’ulcère tuberculeux encore jeune , datant par exemple de quelques semaines, ou seulement constitué depuis peu de temps a 1 état d ulcère. Dans ces conditions une erreur est possible, voire possible

en double sens. Ainsi, 1 ulcéré tuberculeux peut être pris pour un chancre, et, réciproquement, le chancre peut être pris pour un ulcère tuberculeux.

Le problème étant posé dans ces termes, voyons de quels éléments nous disposons pour le résoudre.

Ces éléments sont multiples et d’ordres divers. On peut les diviser en trois groupes suivant la valeur de leur signification, à savoir : éléments de présomption, de probabilité et de certitude.

Premier groupe. — I. Une présomption (et une présomption plus que valable) sera quelquefois tirée de la personnalité du malade, c’est-à-dire de l’existence ou de l’absence sur lui de lésions ou de symptômes relevant de la tuberculose.

Ainsi, on sera presque autorisé à soupçonner un ulcère tuberculeux si le malade est un phtisique et a fortiori un phtisique avancé ; — ou bien encore si le malade présente soit quelque lésion de tuberculose actuelle, soit quelque antécédent de tuberculose de localisation quelconque, ou ganglionnaire, ou cutanée, ou laryngée, anale, testiculaire, osseuse, etc.

C’est qu’en effet, le plus souvent et de beaucoup, l’ulcère tuberculeux lingual n’est qu’une manifestation consécutive à d’autres manifestations de tuberculose. Donc la constatation de quelque antécédent tuberculeux ou même d’une simple disposition (héréditaire ou acquise) à la tuberculose constituera en l’espèce un renseignement précieux, susceptible de servir utilement le diagnostic.

LE MUSÉE DE L’IIOPITAL SAINT-LOUIS

D’autre part, cependant, le signe en question se trouve tenu en echec par deux considérations que voici, à savoir : que, pour un certain nombre de cas (12 fois sur 65, d’après Orlow), l’ulcère tuberculeux peut être une manifestation primitive, exordiale, de tuberculose, c’est-à-dire préluder à toute autre localisation bacillaire ; — et, d’autre part, que rien n’empêche un tuberculeux de contracter un chancre syphilitique. Un cumul de cet ordre n’est que trop possible

et s’est présenté maintes fois à l’observation.

II. — Divers autres signes (toujours de présomption) pourront encore être fournis par le siège, le nombre, l’étendue et la profondeur des lésions. Ainsi, il y aura tout lieu de soupçonner un ulcère tuberculeux, à l’exclusion du chancre, dans les quatre conditions suivantes :

1° Si la lésion siège à la partie inférieure de la langue. Car, tandis que l’ ulcère tuberculeux est assez commun en ce point, le chancre au contraire y est absolument exceptionnel.

2° Si la lésion est multiple . Car l’ulcère tuberculeux est assez souvent multiple, tandis que le chancre est presque invariablement unique.

3° Si la lésion présente une étendue notable. Car l’ulcère tuberculeux est parfois rapidement extensif et s’étale sur d’assez larges surfaces, tandis que le chancre, sauf exceptions- rares, n’excède guère les limites restreintes que nous avons spécifiées précédemment.

4° Si la lésion, enfin, est notablement creuse , pénétrante, excavante. Car tel peut être l’ulcère tuberculeux, qui parfois met à nu le tissu musculaire de la langue, tandis que le chancre reste le plus souvent superficiel et, même dans ses formes ulcéreuses, ne dépasse presque jamais le derme muqueux.

Mais tout cela ne constitue qu’éventualités ou présomptions. Donc, n’insistons pas davantage sur cet ordre de signes et cherchons mieux.

Second groupe. — Des signes de probabilité seront fournis en faveur de l’ulcère tuberculeux, à l’exclusion du chancre, par les cinq considérations suivantes, à savoir:

1° Si le graphique de contour de la lésion se présente irrégulier, tourmenté, a fortiori s’il est atypique, amorphe,' quelconque. Car tel est en nombre de cas l’ulcère tuberculeux, quant à sa configuration de frontières ; — tandis que le chancre a toujours un contour correct, méthodique, assujetti à une courbe géométrique, voire quelquefois régulièrement rond ou ovalaire. Alors même qu’il s’écarte de ce type, il conserve toujours une certaine régularité qui n’est pas, si je puis ainsi dire, dans le tempérament de l’ulcère tuberculeux,

CHANCRE SYPHILITIQUE DE LA LANGUE

Probabilité en faveur de P ulcère tuberculeux, si les bords de la lésion se ^ entaillés, coupés a 1 emporte-pièce, faisant arête, ou bien, a fortiori ,

é. , flottants. Tous attributs assez communs avec l’ulcère tuberculeux, andis que le chancre n a jamais, au contraire, de bords découpés de la sorte, i a jamais de bouts minés, disséqués à leur face profonde, déchaussés. Il ri* a meme pas de bords, a proprement parler; car, de deux choses l’une: ou bien, quand il est plat, il se continue de plain-pied avec les parties saines périphéîiques, ou bien, quand il est creux, quand il se présente excavé a en cuiller »,

sa zone excentrique se raccorde en pente douce avec sa portion centrale, et cela sans arête, sans ressaut.

3 Probabilité en faveur de l’ulcère tuberculeux, si la lésion présente un fond , d une part, inégal, accidenté, raviné; — d’autre part et surtout, de couleur jaune et d’un beau jaune rappelant la teinte de l’aphthe ou du chancre simple (à ce point que parfois un diagnostic différentiel se présenterait presque à faire entre le chancre simple et l’ulcère tuberculeux).

Ces deux caractères forment une opposition frappante avec l’objectivité du chaiicre syphilitique, qui, d’une part, a toujours un fond lisse, égal, uni, souvent même uni à ce point qu’il en paraît comme poli, « vernissé »; — et qui, d’autre part, offre comme tonalités préférées, soit une coloration rouge, « chair musculaire », soit une teinte grisâtre, opaline ou diphtéroïde.

4° Probabilité en faveur de l’ulcère tuberculeux, si la base de la lésion est souple, molle, sans rénitence de base.

Bien accentué, ce caractère établit une différenciation fondamentale entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Nulle confusion possible, en effet, entre l’ulcère tuberculeux à base molle et le phancre syphilitique

à base toujours indurée à des degrés divers.

L’état de base, comme on dit en langage technique, serait donc absolument distinctif en l’espèce, si l’ulcère tuberculeux ne se présentait quelquefois, lui aussi, doublé d’une base rénitente, ferme, et cela soit spontanément, primitivement, soit par le fait de complications surajoutées. Je m’explique.

D’abord, plus souvent qu’on ne le dit, l’ulcère tuberculeux repose sur une véritable assise de tissus infiltrés, laquelle, pour n’avoir pas la dureté nette et sèche du néoplasme chancreux, est cependant assez ferme pour en éveiller le

soupçon.

Puis, il peut se faire qu’un ulcère tuberculeux s'indure, et cela à un degré

tout à fait trompeur, en

raison d’irritations répétées, assidues, chroniques, par

LE MUSÉE DE L’HOPITAL SAINT-LOUIS

exemple sous l’influence de cautérisations ou, mieux encore, par voisinage avec une dent ébréchée, acérée, coupante, incrustée de tartre, etc.

5° Enfin, un dernier signe de probabilité, toujours en faveur de 1 ulcère tuberculeux, sera tiré des troubles fonctionnels symptomatiques.

Sur ce point, en effet, contraste parfois des plus marqués entre les deux types morbides dont nous poursuivons le parallèle. Ainsi :

L’ulcère tuberculeux est, sinon toujours, du moins habituellement, une lésion ér éthique , douloureuse , s’accompagnant de symptômes pénibles, à savoir : gêne constante, endolorissement continu de la langue; — douleurs vives, parfois très vives, dans tous les mouvements d’articulation, de mastication, de déglutition ; — sensibilité au contact des aliments, surtout des aliments durs ou grenus, épicés ou acides, et plus encore des boissons alcooliques ; — enfin, hypersécrétion salivaire plus ou moins accentuée, etc.

Tout au contraire, le chancre, pour développer quelquefois des symptômes de même ordre, ne les présente jamais que très atténués et sous une forme infiniment plus légère. Souvent même il est presque indolent. En tout cas, relativement à l’ulcère tuberculeux, on peut le dire une lésion tolérée .

Si bien que, de par cette opposition de caractères, le diagnostic différentiel entre le chancre et l’ulcère tuberculeux peut souvent, et même avant tout examen, être institué par les symptômes subjectifs , c’est-à-dire d’après le degré d’acuité des troubles fonctionnels, d’après ce fait que le malade souffre beaucoup ou ne souffre presque pas de sa lésion.

Les cinq considérations que je viens de développer sont toutes valables et parfois excellentes pour le diagnostic qui nous intéresse. Malheureusement, elles ont trait à tous signes éventuels, contingents, susceptibles d’atténuations qui les rendent moins décisifs, susceptibles même de faire accidentellement défaut. D’autre part, aucun des signes qui précèdent n’est vraiment de nature à établir de l’une à l’autre espèce morbide une différenciation absolue ; aucun ne saurait être dit pathognomonique. De sorte qu’au mieux des choses les signes en question ne constituent que des éléments de probabilité, et rien de plus.

N’avons-nous pas mieux? Si vraiment, à preuve ce qui va suivre.

Troisième groupe. — Trois signes peuvent en l’espèce donner la certitude . A savoir :

I* fl aboid, un signe d objectivité, tire des nodules de Féréol et des points jaunes de Trélat.