CHAPITRE III

Traitement

Inefficacité et inconvénients du traitement

symptomatique

il est bon de traiter les hémorragies, de calmer les

douleurs. Mais vouloir par un traitement symptomatique prolongé obtenir la guérison d’un myome, ce n'est pas seulement faire œuvre inutile, c’est rendre un mauvais

service aux malades.

De nombreux médicaments ont été employés dans un but curatif : l’iode, l’iodure de potassium, le chlorure de calcium, la teinture de cannabis, l’hydrastis. Ils ont tous eu des succès éphémères. L’ergotine meme après quatre cents et quinze cents injections, n’a jamais pu déterminer l’atrophie d’une tumeur. On comprend les inconvénients et les dangers d’une telle thérapeutique.

Le repos absolu, les injections vaginales, d’eau chaude a 5o°, le tamponnement vaginal, rendent encore de grands services. Mais ce sont là des moyens d’urgence.

Parmi les méthodes palliatives, l’électricité a été dans ces dernières années en grande faveur. Son application au traitement des mvomes utérins a été surtout favorisée

par la gravité de l’hystérectomie. À ses débuts des partisans enthousiastes purent s’écrier: « Plus d'ovariotomie. » Les résultats n’out malheureusement pas répondu à celte attente.

Déjà Law son Tait s’élevant contre l’électrolyse : « Depuis 1827, disait il, l'électricité a toujours été une source de désappointements pour certains praticiens et une véritable mine d’or pour les autres. »

11 est incontestable qu’on obtient parfois une amélioration rapide, une légère régression, mais les résultats sont difficiles à maintenir, et si on abandonne la malade à elle meme la tumeur tend à reprendre son volume primitif, les symptômes reparaissent.

Parfois aussi la mort survient au cours du traitement par gangrène et infection. Galina dans sa thèse (1908), rapporte plusieurs cas, malheureux et conclut : « Le traitement systématique des fibromes par l’électricité, doit être rejeté chaque fois que la malade est en état de supporter une opération. »

Il faut attendre que cette méthode ait subi le contrôle indispensable par l'hospitalisation des malades. On ne peut tabler sur des statistiques de clientèle où l’intérêt scientifique n’est que trop souvent secondaire.

Les eaux chlorurées sodiques jouissent d’une bonne réputation dans la thérapeutique des myomes. Il n'est pas douteux qu’un séjour de plusieurs mois à Biarritz, à Salies-de-Béarn, peut améliorer l’état général de quelques malades épuisées par les hémorragies. On 11c peut guère demander davantage ace traitement.

Couramment employés sont encore les procédés chirurgicaux palliatifs.

Le curettage dirigé contre les hémorragies parvient souvent à les diminuer, mais ses effets sont exceptionnellement durables. On en trouvera de nombreux exemples dans nos observations. Par contre, il peut être fort dangereux en provoquant des phénomènes inflammatoires dans la tumeur.

Le crayon de chlorure de zinc si fréquemment employé par Laroyenne rendra encore service chez certaines malades dont l'état général ne permet pas l'indication opératoire.

La ligature des utérines n’est plus qu’un souvenir. Malgré les faits intéressants rapportés par Delagenière au Congrès de Paris en 1900, on ne recourt plus aujourd’hui à cette méthode pour obtenir l’atrophie d’un myome.

L 'opération de Battey, ou castration ovarienne, a été en honneur il y a quelque quinze ans, lorsque l’ablation des deux ovaires était moins pénible que celle du myome. Elle est aujourd'hui complètement abandonnée.

En somme, parmi les moyens palliatifs que nous venons d’énumérer, tous certainement ne méritent pas de tomber dans l'oubli. Certains rendront encore de grands services. Par le repos, les injections chaudes, le tamponnement on viendra a bout des hémorragies, mais il est inutile d’insister sur les dangers d'un traitement symptomatique trop longtemps prolongé.

Traitement chirurgical curatif. — Ce traitement comprend deux méthodes: la première consiste à enlever la tumeur, c’est la myomectomie, qui conserve l'organe et la fonction ; la seconde consiste dans l'ablation de la tumeur et de l’organe qui la renferme, c’est l'hystérectomie. L’une et l'autre se pratiquent par la Amie vaginale et la voie abdominale.

Le choix entre les divers procédés est tantôt réglé par le siège, le volume de la tumeur, tantôt déterminé par le chirurgien d'après son expérience. Nous allons examiner rapidement ces procédés, pour insister ensuite sur l’hystérectomie sub-totale telle que la pratique depuis longtemps le Dr Al ber tin.

Voie vaginale. — La polypeclo/nie s adresse aux myomes pédiculés de la cavité utérine. Sa technique est simple, ses indications bien définies. Cependant elle n’est pas exempte de dangers lorsque le pédicule est court et la tumeur volumineuse. 11 y a tous les intermédiaires entre cette opération et la myomectomie vaginale .

Cette dernière a pour but, l'énucléation simple ou avec morcellement des myomes sous muqueux et interstitiels avec conservation de l’utérus et des annexes. L'idée de l’énucléation simple appartient à Velpeau. Mais c'est Amussat qui exécuta le premier cette opération, en i84o. Après une période de grande vogue, de nombreuses déceptions vinrent diminuer le nombre de ses partisans. Elle ne pouvait s'appliquer qu'aux myomes de petit volume. Aussi Emmet, en 1886, appliqua-t-il systématiquement le morcellement à la cure des myomes interstitiels. Malgré les succès obtenus par Péan, la myomectomie ne tarda pas a tomber en désuétude. Son gros avantage serait de conserver l’utérus chez les jeunes femmes. Or, sur un grand nombre d’opérations pratiquées, on a rarement observé des grossesses consécutives. D’autre part, il n'est pas rare de voir après une myomectomie, d'autres myomes se développer clans l'utérus et déterminer de nouveaux accidents. Nous rapportons un cas d hystérectomie chez une femme mvomectomiséc.

Enfin les accidents au cours de l’opération, les dangers d’infection restreignent considérablement ses indications.

V hystérectomie vaginale , exécutée pour la première fois en France, par Péan et perfectionnée par Doyen, est encore en honneur auprès de certains chirurgiens, qui tiennent compte du volume de la tumeur pour choisir la voie vaginale.

La voie abdominale a été la règle dans les observations

que nous avons recueillies ; ce choix est inhérent à la personnalité du chirurgien .

Hystérectomie abdominale. — Son histoire déjà fort ancienne a été marquée par des progrès continus. Le premier procédé (Heath, i843) était un procédé à pédicule interne avec ligature en masse du moignon. Avec Péan le

pédicule devint externe.

Cependant le pédicule externe était la cause de nombreux accidents. Aussi en 1878, Schrœder revenait au pédicule interne, mais il pratiquait alors la ligature isolée des utérines, la suture du col et la réfection du péritoine par dessus le moignon.

C’est la subtotale telle qu'on la pratique à l'heure actuelle suivant des procédés différents.

En 1898, Péan faisait en France la première ablation par la voie abdominale et la voie vaginale combinées, et la même année Doyen décrivait le procédé d’hystérectomie totale qui porte son nom.

Depuis, totale et subtotale se sont partagées les faveurs des chirurgiens, assez inégalement d’ailleurs, car la subdotalc a rallié la plupart des suffrages.

L’hxstérectomie totale conserve des indications :

i° Lorsqu'il est nécessaire de drainer, le drainage se fait mieux après l'ablation complète de l’utérus ;

2° Lorsque le myome s'est développé très bas, il est parfois impossible de laisser un moignon.

D'une façon générale, l'hystérectomie subtotale présente de nombreux avantages : « Si on la compare à L hystérectomie totale, elle est plus facile, moins hémorragique, plus facilement aseptique, et par conséquent plus bénigne. » Les cas de récidive dans le moignon sont excessivement rares. La possibilité de l’évolution d’un épithélioma, n'est pas une raison suffisante pour faire rejeter cette opération.

Myomectomie abdominale. — La myomectomie abdominale serait bien supérieure à l’hystérectomie et devrait lui être préférée si elle était applicable. Malheureusement ses indications sont très restreintes.

D’après Pozzi, on devrait réserver l’opération aux cas suivants : femme jeune, annexes saines, au moins d'un côté ; tumeur principale de moyen volume (ne dépassant guère le poing ; tumeurs accessoires en nombre restreint (deux ou trois du volume d'une noix ou d’une noisette, pourvu qu’elles soient facilement accessibles et dans une région peu vasculaire.

Ces conditions sont très rarement réunies, et dans notre statistique, on ne trouvera qu’un cas de myomectomie ; il s’agissait d’un myome sous-péritonéal sessile.

Par contre, une malade qui avait subi à Paris une myomectomie, vint se faire opérer pour un myome interstitiel par M. le docteur Albertin, qui pratiqua Phystérectomie.