CHAPITRE IV

IR,é sultats

Il suffît de parcourir les statistiques publiées dans ces vingt dernières années pour se rendre compte des progrès considérables réalisés par le traitement chirurgical du myome utérin.

Nous sommes loin aujourd'hui des 36 °/o à 4o % de mortalité que donnait couramment lhystérectomie à pédicule extrapéritonéal, des 5o % de mortalité de l'hystérectomie totale a ses débuts.

La mortalité opératoire s’est abaissée à 10, à 5 et même a 2,5 %.

Giles, de Londres, a publié en 1910 une série de 228 cas d'hystérectomie avec 10 morts.

Certains chirurgiens, tels que Lauwers, de Bruxelles, ont même pu annoncer des résultats plus heureux. Une statistique de 3oo cas d’hystérectomie avec 7 décès seulement, soit 2,33 °/0, montre bien à quel point peuvent réduire leur mortalité, les chirurgiens qui, sans doute, ne s’attaquent pas à tous les cas.

Le grand tort des statistiques brutes est de ne pas faire entrer en ligne de compte l'état de l’opérée.

« L’emploi de la meilleure technique, a dit Pozzi, et la pratique de l’asepsie la plus rigoureuse, ne permettront jamais de réduire à néant la mortalité opératoire chez des femmes épuisées par des hémorragies répétées, atteintes souvent de dégénérescence du cœur et des reins. »

Aussi, dans l’exposé des résultats, distinguerons nous les interventions chez les jeunes, des interventions chez les malades Agées. Nous verrons ensuite dans quel état se trouvaient les malades qui succombèrent à l’opération.

Avant quarante ans:

i 'ja interventions donnèrent i décès, soit un mortalité de 0,7 0

Entre quarante et cinquante ans :

21% interventions donnèrent 16 décès, soituné mortalité de 7,5 c/0.

Après cinquante ans:

44 interventions donnèrent 9 décès, soit une mortalité de 20 °/ 0.

Après 4o ans, 220 hystérectomies sub totales furent pratiquées avec 1 8 décès; 36 hystérectomies totales avec 5 décès.

Ces résultats sont à l’avantage de Lliystérectomie subtotale ; il est vrai aussi que l’hystérectomie totale a été réservée aux cas les plus difficiles.

CAUSES DES DECES

Avant quarante ans. — La seule malade qui succomba à l'intervention soutirait de son affection depuis septans; pendant toute cette période elle avait présenté des hémorragies abondantes et dans l’intervalle des périodes menstruelles, des métrorragies, des pertes séreuses. Depuis

deux ans, elle accusait des douleurs abdominales et lombaires. À l'intervention on tomba sur des adhérences intestinales ; il se produisit une hémorragie en nappe. Pendant les suites opératoires l’état de cachexie ne (fit que s’accentuer et la mort survint trente jours après l'intervention.

Entre quarante et cinquante ans. — Sur seize décès, six doivent être attribués a des complications pulmonaires survenues chez des malades débilitées par des hémorragies apparues depuis plusieurs années.

Deux décès survinrent, l’un vingt-deux jours, l'autre cinq jours après l'intervention, attribuables a des lésions rénales qui ne s’étaient même pas manifestées par de l’albuminurie. Une des malades était atteinte d'une néphrite à gros rein blanc œdémateux qui ne fut reconnue qu’à l’autopsie.

Six décès furent occasionnés par des phénomènes d’infection ou d’occlusion intestinale. Chez toutes les malades, l'intervention avait été rendue extrêmement difficile par la présence d’adhérences ou de lésions annexielles.

Une malade succomba dix jours après l’intervention à la suite d’une parotidite aigue, de cause locale.

Un décès survint à la suite d’une hémorragie post-opératoire. 11 s’agissait d'une malade ayant présenté des hémorragies abondantes à répétition pendant un an, et opérée dans un état d’anémie extrême. La tumeur avait contracté des adhérences multiples qui nécessitèrent la ligature de l’artère et de la veine hypogastriques.

La mort a ou lieu neuf jours après l'opération.

Après cinquante ans . — Sur neuf décès après cinquante ans, cinq sont attribuables à des complications pulmo-

naires : pneumonie, broncho-pneumonie qui entraînèrent la mort du cinquième au douzième jour après l’intervention.

Une malade mourut dans un état de collapsus cardiaque le cinquième jour après l'opération. L'intervention avait été compliquée par la présence d'une poche kystique volumineuse développée dans le ligament large.

Deux décès survinrent, l'un quatre jours, l’autre six jours après l'opération par occlusion intestinale sans péritonite. Dans les deux cas l’autopsie révéla un volvulus du côlon descendant.

Une malade succomba le cinquième jour avec une température très élevée, alors que pendant les quatre premiers jours le thermomètre ne s’était pas élevé au-dessus de 38°.

Il semble bien, d’après l'examen de ces cas, que la gravité opératoire augmente en raison directe de l’âge des malades et nous pensons que ce fait résulte de deux facteurs :

i°) l’état général: le plus souvent après quarante ans le chirurgien se trouve en présence de femmes obèses, emphysémateuses, présentant des lésions des reins et du cœur. Ces lésions, qu elles soient ou non conditionnées par l'affection utérine, ne mettent pas moins la malade dans un état de moindre résistance qui rend plus aléatoire le résultat de l’intervention. Ainsi s'expliquent les broncho-pneumonies, les œdèmes pulmonaires, qui assez fréquemment emportent les opérées. Nous n’insisterons pas sur les dangers de l'anesthésie en pareil cas.

On nous dira que l’albuminurie, les lésions cardiaques constituent des contre-indications. Malheureusement, lorsque les malades âgées se décident â l’intervention, le

traitement chirurgical constitue bien souvent la seule chance de guérison qui leur reste. Et l'on voit souvent l’h\ stéreèlomie ressusciter pour ainsi dire des femmes condamnées a mourir dans un bref délai. Il est difficile d'apprécier exactement Létal du cœur. Le plus souvent les signes stéthoscopiques manquent. On constate simplement des palpitations, de l 'essoufflement et ces symtômes fonctionnels peuvent très bien disparaître après l'opération. Il en fut ainsi chez la malade dont M. \ iolet a rapporté l'observation.

L’état du rein n'est pas moins difficile a connaître* l'albuminurie ne signifie pas que le chirurgien doive s'abstenir. Combien de malades albuminuriques furent complètement guéries après l’intervention î Nous pensons qu’il serait nécessaire en pareil cas de rechercher la valeur fonctionnelle de ces organes et de réserver l’opération aux malades chez lesquelles le filtre rénal reste suffisant.

2°) l'état local : On aurait tort de considérer révolution du myome utérin comme anodine. A la longue s’établissent des adhérences périphériques, des lésions de pelvi -péritonite chronique, des lésions salpingiennes. Les lésions intra-utérines ne sont pas négligeables. La métrite infectieuse est à peu près la règle. Il n’est pas rare d'ob server la gangrène ou le sphacèle des myomes sous-muqueux. Pour toutes ces raisons l’opération devient complexe au point de vue de la technique opératoire et le champ opératoire perd son caractère d’asepsie qui est presque la règle chez les femmes jeunes.

Chez les malades qui depuis fort longtemps portaient leurs myomes, les indications opératoires posées aune date antérieure, auraient pu être remplies avec moins d'aléa.

Répéter après Verneuil que « les chiffres accusés par les chirurgiens les plus habiles à la suite cle l'opération, présentent un contraste frappant avec la rareté de la mort par myomes inopérés )) serait oublier que la chirurgie a fait diminuer les morts sans intervention, en les prenant à son compte.

Loin de diminuer la valeur du traitement chirurgical, les résultats malheureux des interventions tardives, montrent au contraire, la nécessité des interventions précoces. Il est évident qu'on ne peut comparer la gravité du nnyome utérin à la gravité du cancer; il n’en est pas moins vrai qne beaucoup de malades succombent pour avoir trop attendu.

On se trouve en présence d'un dilemme : le rnvome chez les femmes jeunes peut être bien supporté ; on ne l'opère pas. A mesure que la malade vieillit, la gravité o p é r a toi re au g me n te ,

Et après 5o ans, l'intervention pour myome comporte une certaine mortalité.

Est ce à dire que tout myome diagnostiqué avant 4o ans doit être opéré ?

Oui, nous répond notre statistique. Mais dans la pratique, il en est autrement, et bien souvent le myome apparaît ou se révèle tardivement.

En outre, l’absence d’inconvénients pour la malade qui en est porteur, n'autorise pas le médecin à poser l’indication opératoire. On nous permettra cependant de dégager ce fait que chez les femmes jeunes, l'ablation de l’utérus grevé d une tumeur myomateuse, comporte le minimum de risques opératoires.

C’est donc a celte période que l'on pourra, en inter-

prêtant la symptomatologie, poser le plus largement 1 i ndication opératoire, l’expectation comportant des réserves sur l'aggravation du pronostic avec l’âge, et devant être complétée par des examens qui permettent de suivre révolution de la tumeur et son retentissement sur l’état de santé général de la malade.

Nous n'avons pas la prétention d’établir de par des chiffres portant sur une statistique de cas opérés, les indications formelles de la thérapeutique opératoire.

Il faudrait compléter cette statistique par celle que pourraient fournir un grand nombre de médecins ayant

vention.

La statistique chirurgicale bénéficierait probablement de sa juxtaposition â une statistique médicale.