CHAPITRE IV

Diagnostic

Le diagnostic du cancer du rectum sera basé, naturéellement, sur les symptômes par lesquels il se traduit habituellement. On en recherchera les symptômes fonctionnels (alternatives de constipation et de diarrhée, douleurs et hémorragies, écoulements anormaux par l’anus), les signes physiques que montreront facilement le toucher rectal, la rectoscopie, la biopsie et la radioscopie et les signes généraux. Ainsi, dans beaucoup de cas, le diagnostic sera facilement fait.

Mais nous ne prétendons pas qu’à son début, il soit toujours aussi facile à reconnaître. Dans le cas, par exemple, où la diarrhée reste pendant longtemps le seul symptôme et où le malade n’accuse aucun autre trouble, la possibilité d’un cancer rectal peut fort bien ne pas traverser l'esprit du médecin, qui ne fera donc pas le toucher qui l’aurait éclairé. À plus forte raison ne le fera-t-il pas si le malade n’accuse que des trou-

bles dyspeptiques (type de Gosselin). Dans d’autres

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cas, enfin, où les douleurs, à siège hypogastrique, sont compliquées de troubles de la miction, le diagnostic ne sera-t-il pas plus facilement encore égaré ? Beaucoup de cancers restent longtemps latents et nécessitent, pour les dépister, la plus grande attention clinique. D’autres sont masqués et ont à l’examen l’apparence de lésions d’une autre origine.

Nous ne parlerons pas des hémorroïdes qu'il est aisé de distinguer en se servant d’un simple spéculum et qu’une médication générale et des suppositoires auront vite fait calmer.

Mais le diagnostic sera déjà délicat avec les tumeurs bénignes (polypes rectaux et fibromes). La base d’implantation des polypes ne repose pas sur une tumeur tandis que le néoplasme pédiculé (Obs. II) repose sur une plaque indurée et plus ou moins adhérente aux tissus voisins. Les polypes sphacélés ressemblent plus encore au cancer et, dans ces cas, l'examen histologique seul pourra trancher la questiôn. De même, celui-ci pourra être nécessaire pour distinguer un adénome chez l'enfant.

Il faudra aussi faire le diagnostic avec les tumeurs villeuses du rectum. Au toucher, elles semblent plus souples que le cancer malin et la muqueuse sur laquelle elles sont développées reste mobile sur les tissus voisins. Histologiquement, ce sont aussi des épithéliomes cylindriques, mais bénins, sans extension profonde, développés à la surface de la muqueuse et leur traitement.est beaucoup moins rigoureux, chirurgicalement parlant : d’où l’impérieuse nécessité d’être fixé pour ne décider une intervention large qu

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dans la mesure où elle sera absolument nécessaire.

Il faudra penser aussi, en constatant une sténose rectale, après avoir éliminé la bride du rétrécissement congénital qui siège à trois centimètres environ de l’anus, à la possibilité d’une rectite gonococcique ou dysentérique amenant ultérieurement un rétrécissement inflammatoire. L’interrogatoire du malade, l'examen des selles, la recherche de la goutte uréthrale fixeront ces deux points.

Mais le plus important du diagnostic, dans un très grand nombre de cas sera de distinguer entre une tumeur néoplasique et des manifestations tuberculeuses ou syphilitiques qui lui ressemblent parfois étrangement.

Le rétrécissement tuberculeux est plutôt rare ; mais on ne l’éliminera qu'après avoir recherché si le malade ne présente aucune lésion bacillaire en l’auscultant avec soin et en l’examinant complètement.

La sténose syphilitique, plus fréquente, rigide tuyau de plomb à parois connelées admettant à peine le doigt, ne pourra pas toujours être discernée par le seul toucher.

On cherche à savoir du malade s’il n’a jamais eu d'accidents vénériens, on en recherchera les cicatrices ou la présence. On pourra faire un Wassermann ou la réaction préconisée par Gaté. Enfin, la biopsie après rectoscopie permettra de trancher la question par un examen histologique.

Pourquoi, d’ailleurs, dans tous les cas où le diagnostic n’est pas absolument net et où l’on a encore un léger doute après le toucher qu'il faudra toujours

faire, rester dans cette incertitude et ne pas se servir de la radioscopie, de la biopsie et de la rectoscopie. Complètement inoffensive, indolore et facile jusqu’à quinze centimètres (très souvent, avec un peu d’habitude on arrive jusqu’à vingt-cinq, trente et même trente-cinq centimètres), elle donnera des renseignements extrêmement intéressants, et dans beaucoup de cas, suffisants pour trancher définitivement le diagnostic.

Si elle n’est pas suffisante, quoi de plus facile, alors, que de faire pénétrer par le tube une pince de Sultan, de Brunnings ou de Strauss, de la conduire sur la partie à examiner et d’en sectionner un petit fragment, sans même que le malade le sente.

La biopsie seule donne la certitude absolue en permettant l’examen histologique qui, s’il ne renseigne pas sur la plus ou moins grande malignité de la tumeur observée, permet du moins d'affirmer la nature cancéreuse ou non de cette tumeur.

Et si nous ne citons que maintenant la rectoscopie, ce n’est pas qu’elle soit négligeable : ses enseignements sont très nets. Mais l'installation qu’elle nécessite ne peut, malheureusement, se trouver chez tous les médeeins, et c’est seulement dans les services hospitaliers ou chez les spécialistes qu’il sera possible de s’en servir.

Après avoir posé, grâce à ces différentes méthodes,

le diagnostie ferme de cancer du rectum, il faudra songer à sa thérapeutique. Pour cela, il faudra d’abord chercher à préciser le degré d'extension, de mobilité ou d’adhérence de Ja tumeur, et enfin le degré de len-

PA ci

— Or —

vahissement ganglionnaire.

Suivant les cas, la thérapeutique instituée sera curative ou palliative : opération radicale ou intervention de secours, et nous allons maintenant l’étudier en parlant du traitement du cancer du rectum.

ES 02 CE CHAPFERE NV e Traitement

Le cancer du rectum s’aggravant fatalement et sûrement sans rémission, doit être opéré chaque fois que son exérèse est possible. Chaque fois que son extension n’est pas telle qu’on ne puisse enlever tous les tissus malades, il faut, le plus vite possible, procéder à son extirpation. C’est pour le malade une question de vie ou de mort, la rapidité d'extension du néoplasme étant formidable. (Nous le voyons bien, par exemple, dans l’observation I, où les lésions qui ont envahi et cartonné tout le rectum ont « plus que doublé » en un mois).

L'état général du malade, à moins qu’il ne soit tout à fait trop mauvais, n’est pas une contre-indication opératoire. De même, la présence de sucre dans ses urines. Les métastases nettes seules doivent arréter le chirurgien à cause d’abord de l’absence de soulagement durable que l’exérèse des formations néoplasiques pourrait faire ressentir au malade, puisqu'une partie seule en serait extirpée, puis surtout à

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cause du coup de fouet donné par l'intervention à la malignité des cellules cancéreuses restantes, les faisant proliférer plus rapidement et se répandre plus vite dans tout l’organisme.

Somme toute, quelle que soit la hauteur du cancer, qu’il soit ampullaire ou recto-sigmoïdien, entièrement accessible au doigt ou trop élevé pour lui, chaque fois qu’il sera mobile, ou tout au moins qu’il ne sera pas complètement fixé, cloué, adhérent à la vessie ou au sacrum, il faudra l’opérer.

L’audace des chirurgiens grandit heureusement de plus en plus. Hochenegg, Faure et Morestin ont beaucoup reculé la limite d’opérabilité efficace du cancer rectal et son adhérence à la prostate, aux vésicules séminales, au vagin, à l’utérus et aux annexes ne les empêchent plus de pratiquer des interventions radicales couronnées du plus brillant succès.

La voie la plus employée, celle qui permet le mieux de voir la lésion, de l’enlever et de réparer les dégâts opératoires est la voie abdomino-périnéale. L’ouverture périnéale seule n’est pas suffisante pour se rendre compte de la limite exacte des lésions, de leur envahissement et pour permettre leur exérèse complète. Il faut lui combiner une incision abdominale, une laparotomie au moins exploratrice.

Nous ne voulons pas décrire la technique de l’opération : Mondor l’a fait magistralement. Nous rappellerons seulement que, suivant les chirurgiens, suivant les cas aussi, deux variétés principales d'intervention

sont employées : amputation abdomino-périnéale

se avéc anus iliaque définitif, ou amputatior ahdomino : périnéale avec anus périnéal.

De plus en plus, l'opération est faite en deux temps. Un premier temps abdominal permet de voir exactement les lésions, de préciser leur étendue et le degré d’envahissement des organes voisins et de se rendre compte si le colon pourra être suffisamment abaïissé pour qu’il soit possible de pratiquer un anus périnéal. Dans le cas contraire, la laparotomie permet la recherche et la fixation à la paroi de l’anse intestinale la plus propre à établir un anus contre nature. Cet anus contre nature permet de faire regresser les tissus inflammatoires, et on est surpris de voir un gros cancer modifier ses dimensions, après l’intervention.

Un second temps périnéal permet l’exérèse facile de la tumeur et des tissus voisins envahis, séparés des autres déjà pendant le premier temps de l’opération, et dans certains cas le rétablissement de l'anus périnéal.

Deux des malades dont nous donnons les observations furent opérés en employant la voie abdominopérinéale en un seul temps. (Observ. IV et VI)

. Deux autres furent opérés en deux temps (Observ. III et XI), ceux-ci étant séparés par un intervalle respectif de vingt et vingt-trois jours, et deux enfin n’eurent qu'une amputation périnéale (Observ. V et VII.

Lorsque le cancer est trop étendu pour qu’on puisse songer à une opération radicale, lorsque, par exemple, tous les organes du petit bassin sont envahis, ou que des métrastates ont gagné le foie ou le poumon, il faut essayer la radiumthérapie. Nous citons l’ob-

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