PEL

Prof. Enrioo ROSSI

Vice Direttorc del Manicomio Prov. di Milano.

AFAS[A ACUSTICA E SUOI RAPPORTI CON L'INTELLIGENZA.

La psico-fisiologia, più particolarmente, ci forni conoscenze chiare dei divers! centri délia parola, avvalorate da fatti embriologici di sviluppo e di concatenamento ed integrate da numerose ed accurate osservazioni cli niche ed anatomo-pato- Ibgiche.

In Italia Leonardo Bianchi ci îece conoscere i rapporti fra il linguaggio e Tintclligenza, e le derivazioni demenziali nei diversi casi di afasia. Altri valenti cultori dello studio del linguaggio in génère, e délie afasie in specie, sono fra noi

MORSELLI, COLELLA, MiNGAZZINI, BaNTI e RUMMO, ROVIGHI,

Vanni, Brugia e Seppilu.

Pierre Marie, in questi ultimi tempi, in varie publicazioni sue e dei suoi allievi, cercô di sconvolgere ed abbattere le nostre più salde credenze sulla dottrina corticale délie afasie ; e mentre da una parte si adopera a non riconoscere nel piede délia terza circonvoluzione frontale sinistra la localizzazione deir afasia motoria; si accorge d'altra parte proprio ora di un fatto vecchio e, corne dissi, già osservato ed esattamente studiato dal Prof. Leonardo Bianchi.

Il Marie, infatti, in parecchi suoi casi, osservô vaste aree di rammollimento nella corteccia cérébrale, consécutive alF obliterazione dell' ârteria silviana e délie sue ramificazioni ; rammollimento che interessava la zona di Wernicke, vale a dire il giro sopra-marginale, la piega curva ed il piede délie due prime circonvoluzioni temporali.

In questi casi il Marie osservô appunto quanto fu descritto ed osservato dal Bianchi e cioè che air afasia corrispondeva sempre una notevole diminuzione dell* intelligenza, délia comprensione del linguaggio e dell* associazione délie idée.

Giudicai intéressante Tosservazione clinica che riferisco e dal punto di vista semiologico e psico-fisiologico e quale un contributo alla demenza afasica o mallatia mentale del Bianchi.

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Storia clinica ed esami obiettivi.

GiuSEPPE G., di anni 33, é in stato générale di nutrizione soddisfacente, di statura giusta, ben conformato.

Il padre, affetto da rammollitnento cérébrale, è costretto rimanere in letto per incapacità di reggersi in piedi; in gioventù fu di carattere irascibile.

Il nostro infermo non soffri malattie di rilievo, ad eccezione di uno scolo mentre faceva il soldato in marina. Di intelligenza svegliata, riusci, dopo il servizio militare, a prendersi la licenza liceale a Pisa, dove iniziô anche il primo corso di Mcdicina. Più tardi, causa la morte 4i un suo fratello farmacista, intraprese gli studi chimici, diplomandosi in Chimica-Farmaceutica. Stabilitosi a Genova con la moglie, il G, si era messo a far bene, ed i guadagni non gli mancavano. Allegro di umore, era ricercato dagli amici suoi, con cui si uni va spesso e volentieri a qualche bicchierata, anche fuori orario. A Genova ebbe qualche sospetto riguardo alla fedeltà délia moglie, e per soffocare e sperdere certi intimi dispiaceri, si diede smodatamente agli alcooloci, di cui non tardô a risentire i perniciosi effetti. Da brillante diventô triste e sospettoso, présenté lacune délia memoria, spesso trascurava i suoi affari ; sicchè i frutti che ricavava dalla farmacia cominciarono a diventar scarsî e non rispondenti ai bisogni di famiglia. E cosi una novella causa si aggiunse ad aggravare la tristezza del povero G.

Verso la fine délia seconda quindicina di Agosto u. p. il paziente si recô a Milano, allô scopo di potere iniziare le pratiche per la vendita délia sua Farmacia a Genova. A Milano fu, dagli agenti di Questura, trovato, in preda a grave agitazione e disorientamento, nei pressi del Palazzo délia Posta ; di dove il G. quasi incosciente, venue accompagnato, air Astanteria Provinciale. Quivi continué ii disorientamento ed il grave caotismo da parte del paziente.

Stato attuale, 4 Settembre 1907.

Il paziente présenta tremore difFuso a tutti gli arti, che si accentua coi movimenti spontanei e comandati. Cammina con qualche incertezza, senza perô barcollare, ne striscia coi piedi sul suolo. Ad occhi chiusi Tincedere riesce sempre più difficile,

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per cui il paziente è costretto fermarsi ad ogni passo. Non si regge sopra un solo arto ; invitato a prendere quache oggetto, ad abbottonarsi, a stringere la mano, esegue i singoli movimenti con sforzo manifesto, impiegando un tempo raaggiore del normale. Porgendogli la penna stende la destra per prenderla e, per coUocarla nella posizione adatta alla scrittura, ha bisogno dell* aiuto délia mano sinistra, a causa délia diminuita agilità délie dita délia mano destra.

La forza si présenta scemata[[air arto superiore destro, che pel dinamometro si spiega fino a 28 chilogrammi ; mentre a sinistra si hanno 35 chilogrammi. Alla faccia non si notano fatti di rallentata attività muscolare. La lingua viene, con lieve tremore, sporta dal cavo boccale.

Normale si rileva la muscolatura esterna degli occhi. Le pupille, egualmente ampie, tanto agli stimoli dolorofici che alla luce tangenziale e riflessa, reagiscono stentatamente. La forza visiva c diminuita tanto alP acchio destro che al sinistro. L'ampiezza del campo visivo è diminuita ail' esterno dell' occhio destro.

Nulla di notevole nella muscolatura del coUo e del tronco.

La sensibilità, nelle sue diverse forme, è normale agli arti inferiori, mentre negli arti superiori si dimostra diminuita a destra; infatti se al paziente, cogli occhi bendati, si striscia con un pennellino di vaio il polpastrello délie dita, egli ritira tosto la mano se lo stimilo viene praticato a sinistra; mentre non dimostra neppure di accorgersi se lo stimole viene con lo stesso pennellino praticato sul polpastrello délie dita délia mano destra ; ed infatti porgendo al G. un bicchiere, ed invitandolo a bere, riesce a preferenza con l'arto superiore sinistro.

I riflessi cutanei sono più esagerati a destra. Mancano affatto il clono del piede ed il fenomeno di Babinski tanto a destra che a sinistra. Esagerati si rivelano i riflessi rotulei. Normali sono i riflessi délie mucose. Niente degno di nota da parte délia reazione elettrica.

Disturbi délia parola e psicMcL

II paziente, ad eccezioûe délia prima giornata del suo ingresso ail' astanteria, dove si dimostrô inquieto € confuse,

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assunse poi Taspetto d'un démente. Guardava tutt' intorno oon aria di sospetto e di meraviglia, non prendeva mai Tiniziativa a pariare, non voleva e non cercava nulla. Quando gli si rivolgeva un discorso non rispondeva, e anche restringendo il discorso a semplici demande rimaneva con gli occhi allampanati, senza profferire verbo. A volte pronunziando e con forza una parola semplice ad esempio : « mamma », il paziente dapprima rimaneva corne in riflessione di un arduo problema ; ma più tardi, ripetendo noi due od anche tre volte la stessa parola, a sillabe staccate e nette, il paziente pappagallescamente, e con évidente sforzo ripeteva : « mam... mam... », soffermandosi soltanto sulla prima sillaba. E richiedendogli con viva forza, sillabando e ripetutamente, il proprio nome, rimaneva muto, non comprendendo il significato délia demanda ; e quando gli si diceva : « vi chiamate Giuseppe ? », non faceva che ripetere automaticamente e spropositatamente, pronunziando appena ^c Gius-pe », ossia la prima sillaba con l'aggiunta délia consonante, e l'ultima sillaba. Anche le risposte a monosillabi mancavano nell' infermo, a cui se si diceva : « Siete buono? » rimaneva muto, cosi come quando gli si diceva : « Siete cattivo ? » Se gl' ingiungevamo di prendere un oggetto od in génère di eseguire un comando, rimaneva affatto passive. Perché petesse comprendere necessitava fare dei gesti, dei movimenti, dei segni. Se ail* improvvise, e senza essere visti, si praticava un rumore, egli teste si rivolgeva in direzione dei rumore stesso, e domandandogli che ces' aveva sentite, non rispondeva alFatto.

La memoria degli avvenimenti più importanti, che precedettere la sua malattia, era abbastanza conservata, e spontaneamente rievecava gli avvenimenti più memorabili délia sua vita a causa di una prolungata impressiene da essi esercitata sui centri délia corteccia. Tali ricordi si rappresentavano perô più come immagini visive a causa délia notevele lesione délia memoria délie immagini verbali acustiche délie parole.

Egli possède va in génère scarso patrimonio délie immagini verbali, sia acustiche che visive, e non poteva disporre che di rappresentazioni visive di oggetti, di persone e di avvenimenti ; perô gli mancava la capacità di saper tradurrecon parole scritte o parlate de^te rapprezentazioni, ancbe per quelle che gli

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venivano suggerite con la parola o con lo scritto (dettato e copia). Anche il proprio nome era incapace di scrivere spontaneamente, ed accingendosi, vi riusciva con moite storpiature. Non riusciva quasi mai a scrivere sotto dettatura, anche parole semplici a causa dell* accentuata difficoltà délia comprensione délie parole stese. Leggeva con molta difficoltà e gli riusciva arduo il copiare anche caratteri grossi. Quando si invitava jil paziente a rispondere per iscritto alla domanda : a Quanti anni aveté? » dapprima rimaneva impassibile, dimostrando di non aver compresa la domanda ; a furia di ripetere, si metteva finalemente a scriyere e con incertezza, adoperando sillabe staccate e parole spropositate e ripetendo press' a poco la domanda. Insistendo a fargli capire di scrivere lo stato di sua salute ai genitori, egli accozzava linee, punti, qualche lettera e qualche sillaba ancora, da cui non si riusciva a capir nulla. Dettandogli invece sillaba per sillaba le parole, e di esse scegliendo le più semplici e facili, il G. riusciva a scriyere qualche frase, con trasposizioni di vocali, di consonanti o di sillabe. Dal che risultava con evidenza che la scrittura spontanea era quella maggiormente insufficiente nelF infermo, a causa del grave difetto di formazione délie immagini verbali acustiche ed in parte visive, con ufficio di coordinare nel campo ideativo la formazione letterale e sillabare délie parole. Al che il G. riusciva soltanto allorchè gli si dettava con pazienza qualche parola semplice, per cui bastava Tintegrità del centre motore grafico, la libéra conduzione délie vie centrifughe, nonchè di quelle infracentrali tra il centre verbale acustico ed il centre grafico. Sicchè anche il dettato riusciva difficile al G. dando anche in esso prova manifesta di non comprendere il significato.

Mostrandogli oggetti comuni e di sua conoscenza quali libri, calamanio, penna, dopo avère osservato a lunga, diceva : « calaio, pea, lio ».

Nel calcolo poi non riusciva affatto, e domandandogli 2 + 1, dapprima rimaneva come meravigliato, e ripetendo la domando, sillabando due più uno, rispondeva arrestandosi al due. E ripetendogli per iscritto : « 2 +.1 •= » e porgendogli la penna in mano, imponendogli di scrivere il risultato, scarabocchiava segni indecifrabili, e, non riuscendo a nulla, sde-» gnosamente gittava la panna e faceva per andarscne.

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Presentandogli varie liste di carta colorata riconosceva il rosso, confondeva il verde col giallo ed il bleu col nero.

Psichicamente poi il G. era un démente. Le idée erano rudimentali per capacità ed incertezza formativa, risultando cosi senza contorno e quindi confuse. Il paziente dimostrava umore gaio, ma d'una gaiezza sciocca e senza motivo. Tutto era muto in quella mente, poichè le maggiori fonti percettive erano essiccate.

Attualmente il paziente è molto migliorato : per taie stato influî la rieducazione del centro verbo-acustico, rieducazione che in parte praticai io stesso al G. ripetendogli tutti i giorni ed anche più volte nella stessa giomata monosillabi, e poi parole semplici, e poi parole più complicate nella loro composizione,che prima venivano pronunziate a monosillabi accentuati e staccati ; più tardi, quando cioè il paziente discretamente comprendeva, articolandoli, i suoni dei monosillabi, si incitava alla pronuncia dell' insieme sillabico costituente la parole. Ed oggi il G. molto più facilmente e prontamente intende le parole che gli si rivolgono, e con facilita pronunzia moite di esse e nomi di oggetti che non riusciva pronunziare. Sci;ive benino sotto il dettato ed anche spontaneamente ; si dimostra intelligente e di memoria più valida che nei primordi del suo ingresso in Mamicomio, quando, interrogato sulla formola chimica di corpi semplici, come Tacqua, rimaneva con aria intontita ; e sul quantitative di morfina, a scopo terapeutico, ad un individuo nelle 24 ore, rispondeva, dopo avère ascoltata più volte ed in svariate modalità di pronunzia, la stessa domanda : « tre chilogrammi ». L'entità dei corpi chimici, il loro significato ed il loro valore terapeutico cominciano a riapparire più chiari nella mente del paziente, il quale, anche nella scrittura, come si disse, ha fatto un progressive miglioramento. E qui riporto vari esemplari di scrittura in dettato, spontanea ed in copia eseguiti dal G., in tempi diversi, che additano apimnto il graduatesuo miglioramento.

Anche il restringimento notato nei primi giorni nel campo visivo dell' occhio destro è ora affatto scomparso.

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AFASIA ACUSTfCA É SUOI RAPPORTl CON L''iNTELLÎGENZA i6i

Il linguaggio, nelle morbose sue manifestazioni, fu accuratamente esamînato, non disgiunto dalle alterazioni anatomiche, funzionali e specie psicologiche, simpatiche e di sviluppo corticale ; che ne determinano il valore semiologico ed il significato clinico. Esso, in génère, non va inteso nel senso ristretto quale manifestazione parlata o scritta, o di parola ascoltata o letta ; un taie linguaggio, anche negli individu! di mente evoluta, indurrebbe una deficienza recettiva e restitutiva délie vie délia loquela, con derivazione ail' intelligenza stessa di abbattimento e fin di morte :

Non altrimenti stupido siturba

Lo montanaro, e rimirando ammuta,

Quando rozzo o salvatico s'inurba.

Il linguaggio, al pari di tutti i prodotti del pensiero e delP altività umana, ubbidisce alla legge deir evoluzione, ed il suo piano di svolgimento coincide con quello délia evoluzione délia vita. La sua ricchezza dipende dagli intimi rapporti dell' individuo col cosmo, intensificata e resa sempre più compléta dair evoluzione dei sensi, mediante i*quali ci mettiamo in rapporto col mondo esterno ; con derivazione in noi diidee, equindi di parole. Corne argutumente si esprime il Colella, l'uso délia favella consiste nel rendere, mediante la voce, ciô che la mente umana ha ricevuto dai sensi, nel presen tare di nuovo al di fuori ciô che è dentro e che vi era già pervenuto dal di fuori. Sicchè hnguaggio, senso ed intelletto procedono, evolvendosi, parallelamente, nei rapporti deir individuo col mondo esterno.

Una taie sintesi evolutiva è talmente combinata che in caso di deperimento di qualch'uno dei suoi fattori, e più specialmente di quelli neuro-psichici, il linguaggio, retrocedendo al suo iniziale sviluppo, si tradurrebbe con espressioni interiezionali, sotto forma di suoni vocali o di combinazioni sillabiche ; seguendo cosi la legge délia dissoluzione la stessa via del Tevoluzione, e cioè le prime proprietà a scomparire sempre quelle dei più recenti acquisti.

Linguaggio ed intelleto sono si armonicamente ed intimamente congiunti che ogni mimino disordine del primo si riflette nel campo ideativo, apportando in esso trasformazioni di decadenza tutta particolare, talchè air attento osservatore riesce, il

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più délie volte, agevole la distinzione del campo ideativo ristretto deir idiota dalle erroiice nozioni del povero démente, del lento succedersi délie idée del melanconico dall' instabilità vera e propria degli stati maniacali. Tra gl' idioti, infatti^ scorgiamo degl' invalidi al massimo grado nel campo ideativo, a cui corrisponde assoluta mancanza di linguaggio parlato. In idioti con sviluppo di mentalità maggiore, il linguaggio si esplica con la pronunzia di monosillabi ed anche bisillabi, con semplificazione di suoni e sostituzione degli uni agli altri. Negli idioti poi con più avanzato sviluppo mentale, esiste, benchè rudimentale, un linguaggio che, in certo modo, esprime i lora desideri, e consiste in parole accozzate, semplici e voccalizzate. Nei démenti, invece osserviamo, in vario grado, dissoluzione délia favclla che si manifesta con recezione délie più grossolane impressioni sensitive, con comprensione ideativa simplice e con capacità reattiva interiezionale. Il linguaggio demenziale è generalmente confuso, per associazione illogica, di parole e di idée, di cui è vana ogni sintesi concettuale. In casi di grave decadenza mentale, si possono osservare stati catafasici asagerati, per cui i pazienti di continue ripetono frasi, o parole, o sillabe in rapporto colla fissità e colla decadenza e sfacelo completo del campo ideativo.

In tutti questi casi non possiamo parlare di vere e proprie afasie, avuta riguardo alla natura stessa del processo psicopatologico délia demenza, in cui le lesioni, anche profonde délie facoltà mentali, rimangono senza influenza sul meccanismo del linguaggio. Non esiste quindi un legame assoluto tra la decadenza intellettuale e i disturbi délia parola.

Nei soggetti presi in esame dal Marie, le lesioni corticali eraro talmente diffuse ed accentuate nelle zone del linguaggio, per cui il déficit intellettuale era da considerare piuttosto una dipendenza dell* afasia, un derivato cioè dell' afasia stessa, anzichè causa di essa. È nota, infatti che l'afasia sensoria di Wer NICKE, o neglio sordità verbale di Kussmaul, dà agli infermi, che ne sono affetti* Taspetto di esseri démenti, in cui le facoltà superiori dell' intelletto si rivelano variamente indebolite. Del resto il grado stesso di manifestazione mentale è quasi sempre in rapporto con la potenzialità dei centri délie difierenti memorie del linguaggio, sicchè la lesione di uno di questi centri dovrà essere risentita con più o meno intensité. dal campé

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ideativo, a seconda la maggiore o minore influenza sopra di esso di immagini uditive piuttosto che visive od anche motrici.

Nei diversî interrogatori del G., sopra altri disturbi, risaltava un note vole grado di amnesia pertutto ciô che costituiva il suo patrimonio verbale, e più particolarmente un difetto délia memoria délie imraagini uditive ; talchè, specei nei primordi del suo ingresso in Manicomio, egli non intendeva una parola, e meno ancora una frase od un période, anche a ripeterli più e più volte. Non basta, ed esaminando attentamente il paziente, potemmo scorgere che, secondariamente, anche la memoria délie immagini visive e cinestetiche, par la parola parlata e scritta, si esplicava in maniera confusa, incerta e qualche volta non si esplicava afïatto. Sicchè, siutettizzando, nei G., con intensità crescente, si osservava parafasia, paragrafia, alessia e sordità verbale. E finalmente un altro fenomeno, che, corne vedemmo, consisteva in una manifestazione mentale stupida, con impulsi di violenza, aventc tutti i caratteri, se non nella sostanza, nella forma perô, di una vera e propria dimenza.

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Per quale causa il linguaggio del G. si dimostrava in qualche sistema gravemente leso (sistema uditivo), mentre in altri la funzionalità esisteva in parte scemata ed interrotta ? Quale il mecconismo fisio-psico-patologico ?

Il Marie, allievo di Broca e di Charcot, e quel che più importa, fervente sostenitore délie localizzazioni cerebrali, per quanto, basapdosi sopra un ampio materiale di studi, tatti suUa guida di dati clinici e di reperti anatomo-patologici, abbia creduto di formulare nuovi concetti sulle afasie, non riusci allô scopo, di abbattere cioè la classica teoria délie afasie, che alla critica dell' illustre neurologo di Bicêtre résiste al punto da rendere la critica stessa, se non con esito inutile, affato azzardosa.

Basandoci quindi sui fatti illustrati dalla teoria classica délie afasie, vediamo in che modo si possono interpretare i disturbi del linguaggio, e mentali nei nostro infermo.

Come si disse, la piu intensa ed abnorme manifestazione il G. dimostrava nel sistema uditivo del linguaggio. Quale è la dignità délie zone corticali del linguaggio, in génère, ed in specie dell' audizione verbale, come fattore nevro-psichico del linguaggio stesso, e come soglia deir intelletto ?

Il quesito è arduo, e prima di addivenire ad una qualche conclusione, vediamo di quanto, sul riguardo, siamo informati dalla psico-âsiologia.

Nella corteccia cérébrale vi hanno cellule che impressionate e commosse serbano occulti Timpressione ed il commovimento. Nel cervello, infatti, vi sono cellule sensitive e cellule motrici : le prime, quali sono destinate ad un génère di sensazioni, quali a un altro ; le seconde, quali a un génère di moto, quali a un altro. Prendiamo ora le cellule sensitive : se, per esempio, si mortificano quelle che sono organi délia vista, benchè brillino gli occhi, non si ricevono più sensazioni di luce ne di colori, e i ricordi dei colori e délia luce ammutoliscono ; e perô, non che Tocchio, quello dell' immaginativa s'acceca, sicchè délia tenebra vera ne anche la ricordanza di limpidi soli ci dà conforto. E cosî se si mortificano le cellule sensitive che sono Torgano dell udito, non si ricevono più sensazioni di suono, ne di parole, e gli stessi ricordi dei suoni e délie parole ammutoliscono ; e perô, non che Torgano uditivo del corpo, si assorda quello deir immaginativa.

Da ciô si conclude che la cellula stessa è strumento délia sensazione, e strumento è anche dell' immagine : cioè, si conchiude chè il moto délie molecole suscitato che è dentro nella cellula, dopo quetato, ancora dura in potenza, per lornare quandochessia in atto ; talchè, disfacendo quella ovvero offendendola gravemente, più non si puô destare ne sensazione alcuna ne alcuna immagine sua, per il venir meno deir organo deir una e dell altra.

Ciô che ho detto délie cellule sensitive, vale anche per le motrici ; imperocchè, se quelle rigistrano le note dei movimenti chevengonodafuori, questeregistrano quelle dei movimenti che vengono da dentro. Prendiano, a mo' d'esempio, quelle varie specie di cellule motrici del cervello, ordinate ai vari movimenti che le mani fanno la prima; volta per cavar fuori dalla tastiera di un piano forte una sonata. Esse, come compositrici

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di musica, intendo di musica di movimenti, scrivono dentro di se note, e fanno si che le mani eseguono. L'immagine dei moti musicali, imprèssa nelle cellule destinate ad accoglierla, puô essere volontariamente rievocata ogni qualvolta che le fibre nervose ed i muscoli degli arti superiori si accingono a suonare quella data musica. A taie scopo perô non nécessita sempre rintervento délia funzionalità délie cellule corticali, chè, coU' abitudine e la ripetizione, centri minori, scaglionati nells^ midoUa spinale, possono, in via transitoria, funzionare e dirigere il moto nerveo e muscolare, indipendentemente dalle cellule corticali. In via transitoria dico, poichè per lesione délie cellule in cui risiedono le immagini dei moti délie mani, i moti stessi non si possono rifare, e neppure immaginare.

Tutte le immagini non sono slegate fra loro nella corteccia cérébrale, dove si trovano riunite come anelli di una catena, seconde date leggi di luogo, di tempo, di somiglianza e dissomiglianza, di causa ed effetto. A questi congiungimenti di immagini rispondono pure nel cervelle associazioni varie di cellule sensitive e motrici, che variamente intrecciano le loro fibre nervose. Sicchè, funzionalmente, ne risulta un tutto ordinato ed armonico.

Per la manifestazione dei pensiero la parola articolata in immagine, come quando alcuno parla dentro di se, costituisce una manifestazione di alta importanza, mentre la voce à cosa secondaria, e serve soltanto a darle corpo.

Cosi la parola puô essere scritta, e vedersi ; e, per leggerla bisognando articolarla mentalmente, segue che Tarticolazione è cosa principale e la sensazione visiva è secondaria, imperocchè questa intanto ci gîova in quanto si traduce nel movimento di quella. O la parola è rilevata, e si legge premendola col polpastrello délie dita, come fanno i ciechi : ed in tal caso la pressione è cosa secondaria, e Tarticolazione è principale ; perché quella conviene che si converta in questa, per essere intesa. O vero la parola si scrive da noi : e in tal caso il segno visibile è seguace dei moto dei muscoli délia mano, il quale, a sua volta, e seguace dal moto interne articolare ; imperocchè per scrivere bisogna muovere la mano, e per muoverla bisogna dentro di se parlare. O la parola si vede in simboli di fugure, o di movimenti délie dita ; e in tal caso la sensazione visiva délie

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figure e dei movimenti seguita ancora Tatto dell' articolazione.

Nel nostro paziente il centre délie immagini articolari non sembrava leso nei suoi elementi cellulari, poichè solo in parte dimostrava incapacità di rivestire le proprie idée e tradurle air esterno con parole articolate. E presumibile quindi che la lesione non esistesse nel centro, sibbene lungo il tratto d'unione délie fibre di associazione fra il centro délia memoria uditiva délia parola e quello psico-motore di Broca.

Sicchè la zona délie immagini articolari costituisce un centro di massima importanza nella manifestazione cosciente del linguaggio, centro, nel quale, come raggi, s'apountano il moto délia voce, la vista dei simboli o délie lettere, il moto dei gesti o dei toccamenti, il moto délia mano.

Non sempre perô il pensiero è risvegliato con intermezzo del centro articulare délia parola, e in molti casi, senza mezzo nessuno, le sensazioni visive, uditive, tattili od i movimenti possono determinare nel lobo prefrontale la formaziono del pensiero. Comunque perô io credo che siano sempre le cellule che presiedono ail' immagine articolare del linguaggio quelle che maggiormente influiscono alla maggiore elevatezza e raffinatezza di formazioni ideative e concettuali.

Detto centro, come si sa, dal Broca fu localizzato nel terzo giro délie circonvoluzioni frontali. Egli, infatti, fin dal i863, basandosi sopra reperti osservati in cervelli di due afasici, potè localizzare la perdita délia memoria articolare o délie inunagini articolari nel pieda délia terza circonvoluzione frontale di sinistra, e gettare cosi le basi di una teoria che da anni régna sovrana ed accettata da illustri scienziati e clinici, i quali, con rigorose osservazioni, confermate dair esame anatomopatologico, contribuirono a renderla ognor più salda.

Come giusta;mente osservô Mingazzini, le immagini motrici del linguaggio non soltanto possono avère sede a sinistra, ma anche nel lobulo di Broca di ambedue gli emisferi. È vero che nel più dei casi, individui che in vita furono afietti da afasia. al tavolo anatomico si trovô leso il piede délia terza circonvoluzione frontale sinistra. Il che vien chiarito dal fatto che le cellule del terzo giro frontale destro, comechè abbiano le stesse attitudini degli elementi cellulari di sinistra ; nondimeno, per mancato esercizio, rimangono zolle incolte, mentre nelle altre

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ferve incessante Tattività. Qaale ne è la causa intima ? Ed il torpore degli elementi cellulari del giro destro e Talacrità di quelli di sinistra collima colla stessa ragione per cui noi siamo inclinati a mettere in opéra più gli arti del lato destro del corpo, che quelli del lato sinistro. Si sa poi che il lato destro del corpo, per Tincrociamento délie fibre, ha a che fare con le cellule cerebrali deir emisfero sinistro, mentre il lato sinistro con quelle delF emisfero destro. Ciô non toglie pero che le cellule del terzo giro frontale destro possano adempiere le funzioni di quelle del terzo giro sinistro, in caso di lesioni del lobulo sinistro di Broca. Se il lobulo di Broca ha tanta importanza, per la sua stessa funzione e per le molteplici sue comunicazioni con la manifestazione del pensiero, non di miuor valore, per la stessa manifestazione, è da ritenere la zona corticale uditiva, fatta di cellule in cui è specializzata la memoria uditiva délia parola. Tali elementi hanno la virtù di trattenere, sotto forma di tracce permanenti, le impressioni acustiche délie parole uditive ; e risiedono nel terzo posteriore délia prima circonvoluzione temporale sinistra, dove costituiscono il vero deposito di immagini uditive délie parole, owerosia il centro verbale acustico.

Non basta ed il centro verbale acustico, per la stessa sua funzione, assume dei rapporti intimi col centro di Broca, anzi, secondo alcuni, Torgano deir udito sarebbe il tramite per lo sviluppo délia parola articolata. Nel bambino, infatti, noi osserviamo incessante la tendenza istintiva ail' imitazione dei nomi che ode, e, dopo lungo eserrizio riesce a pronunziare un certo numéro di parole senza adattare ad esse corrispondenti idée (ecolalia fisiologica).

Un taie fatto noi riscontriamo anche nel paziente in esame, il quale dal punto di vista del parlare e del pensare si dimostrava, in gran parte, bambino ; il G. ave va, infatti, la possibilità di articolare alla meglio le parole che il più spesso non riuscivano a formare la veste dell' idea corrispondente, tanto più essendo il G. affetto da sordità verbale. Sicchè in brève, in lui, con la sordità verbale si notava un moderato grado di afasia di Broca (parafasia). Vedemmo inoltre nel nostro paziente che la sordità verbale si accompagnava con confusione e decadenza mentale, e tra i fattori neuro-psichici, con intensità crescente,

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scorgemmo ail' osservazione disturbi riguardanti la coordinazione dei movimenti per la formazione délia parola articolata e memoria motrice articolare, più lievi délia visione délia parola scritta (lettura), délia coordinazione motrice per la formazione délia parola scritta e memoria motrice grafica.

L'intima connessione del fenomeno psichico col centre uditivo del linguaggio è indiscutibile, benchè da molti si conta più suUa preminenza del centre délie immagini articolari al risveglio délie idée. Certo è perô che ascoltando chi parla si impara a parlare, e la parola che arriva a stimolare Tapparato acustico periferico del bambino, propagata pel nervo acustico impressiona le cellule di un centro spéciale, che corrisponde appunto a quello délia memoria uditiva délie parole. Se la parola si ripete con certa frequenza, essa si fissa negli elementi stessi cellulari e costituisce Timmagine uditiva délia parola. Il bambino che più volte senti ripetere una stessa parola, sente istintivamente il bisogno di ripeterla, coordinamdo, a tal riguardo, un centro spéciale délia sfera motrice délia corteccia cérébrale, addatto alla esplicazione formale délia parola esteriore. Un taie procedimento, tutto interno, di rivestire con appropriate immagini uditive délie parole le idée ed i pensieri, costituisce il fondamento del linguaggio interiore ; mentre le immagini motrici e visive délie parole partecipano a rendere compléta e più distinta taie elevata operazione psichica.

Da quanto si è detto ne dériva che il centro verbale acustico oltre ad essere il primo che entra in attività nella genesi délia favella, favorisée, eccitandone la funzione, la formazione del centro verbale motore, sviluppando nello stesso tempo la rîspettiva immagine, per associazione di fibre, che decorrono, con probabilità, sotto la corteccia dell' insula di Reil.

I rapporti tra i due accennati centri sono stabiliti oltre che dalle molteplici e strette connessioni fra loro, mediante fibre di associazione decorrenti, come si disse, probabilmente sotto la corteccia deir Insula di Reil ; dair associazione quasi costante délie due immagini nel cosi detto linguaggio interno, ed anche dalF osservazione clinica che appoggia la partecipazione diretta, cosciente o incosciente délie immagini uditive délie parole durante la favella, poichè una lesione al centro di Wer- NICKE si rivela sempre con disordine del linguaggio parlato.

AFASÏA ACUSTtCA E SÛOt RAPPOI^TI CON L^INTELLIGENZA l6g

Non basta e Timportanza del centro délie immagini verbali acustiche si rivela, nel nostro caso, anche per la funzione del centro verbale visivo subordinata a quella del centro acustico. Osservammo infatti, nel G. invitandolo a leggere, che egli riusciva a conoscere le diverse lettere che componevano la parola, ma prese isolatamente e non nel loro insieme : non comprendeva quindi la parola intera, ne il significato di essa (alexia verbale). Ma vi era di più ed invitando il G. a copiare qualche proposizione semplice, riusciva a stento, commettendo gravi spropositi, o non riusciva affatto.

Una taie abnorme manifestazione nel paziente ci riesce agevole di tradurre, considerando la grande corrispondenza associativa ira il centro délie immagini verbali visive ed uditive con rimmagine motrice, e Tintima associazione fra il centro verbale visivo e il centro di Ogle-Exner (motore grafico) ; localizzato quest' ultimo in un area circoscritta di corteccia, contigua alla zona rolandica, e precisamente nel piede délia 2* circonvoluzione frontale sinistra.

Siccome imparando a scivere s'impara a tradurre Timmagine visiva grafica in immagine motoria grafica, cosi si stabilisce un' associazione intima fra questo centro e quello deir immagine motoria grafica. E siccome, d'altra parte, scrivendo spontaneamente, non facciamo che tradurre Timmagine verbale acustiça e motrice dell' articolazione in una corrispondente immagine motrice grafica ; cosi anèhe i centri délia memoria délie immagini uditive ed articolari si mettono in rapporto associativo col centro motore grafico, la cui alterazione diretta o indiretta di fibre associative, è seguita da perdita délia memoria dei movimenti coordinati per eseguire la scrittura, o, come si esprime Charcot, dair afasia délia mano.

Da quanto finora abbiamo detto, e come del resto rilevammo dalla storia clinica del G., la sordità verbale spicca tra le abnormi manifestazioni cerebrali ; e non soltanto verbale ma, in certo quai modo, anche psichica, poichè la mancata comprensione dei suoni non è limitata soltanto a quelli costitaenti le parole, ma comprende ancora altri, e specialmente quelli che il paziente non ha troppo Tabitudine di ascoltare (diapason, corrente faradica).

Ï70 ÉNRtCO ROSSÏ

Finalmente notammo nel G., un notevole grado di decad^aza mentale che, bene a ragione, si puô appellare demenza. E' essa una dipendenza délia sordità verbale ? E certo che chi è afletto da grave sordità verbale, corne lo era il G. non potendo più svolgere la sua ideazione ed il suo pensiero mediante le immagini uditive délie parole, rappresentanti gli equivalenti sensoriali supremi che sintetizzano le idée, queste rimangono bensi nel campo intellettuale, ma scarse, perché non vivificate da novelle immagini, isolate, dissociate, incoordinate, confuse ; in una personalità psico-intellitiva degradata e confusa. Il che non rappresenta altro che un vero e proprio stato dimenziale. Ed il G. era un démente.

Il Seppilli pensô che i disturbi del linguaggio, in génère, fossero una dipendenza del grave déficit intellettuale dei démenti ; ed, infatti, nel suo studio clinico ed anatomico sulla sordità verbale mentre da un lato ammette la possibilità di individui che pur sapendo scrivere, disegnare, leggere correttamente, fare dei calcoli non comprendono il significato délie parole udite, ma perô adoperando con essi il linguaggio mimico, lo comprendono bene ed eseguiscono gli ordini comandati ; afferma dair altra parte che alcune volte esiste realmente un indebolimento dell* intelligenza, non di tal grado da spiegare Tabolizione compléta délie percezioni acustiche verbali ; come se i fenomeni afasaci stessi, e particolarmente quelli dovuti ad alterazione dei lattori nevro-psichici del linguaggio fossero una conseguenza diretta ed immediata délie alterati condizioni psichiche.

Anche altri osservatori, in studi clinicied anatomo-patologici suir afasia, si esprimono in maniera da far nascere in noi il sospetto che essi attribuiscaiio poco valore aile énergie funzionali corticali, costituite dalle varie zone percettive, con ufficio di fornire ai lobi frontali il prodotto del proprio lavoro, a vantaggio délia personalità dei singoli individui, evolventisi neir ambiente.

Il gran governo centrale del pensiero, rappresentato dai lobi frontah, lu rievocato ed avvalorato dal Prof. Bianchi cou osservazioni cliniche, anatomo-patologiche e con studi sperimentali.

E chiaro quindi che, venendo meno a detti lobi, con azione sintetîzzatrice, direttrice e regolatrice, U prodo:tto> elaborato

AFASÏA ACUSTÏGA E SUOI RAPPORTl CON l'iNTELLIGÊNZA VJ\

dalle zone sensoriali, essi debbono rimanere accasciati, avvizziti, negletli, con manifestazioni demenziali da parte di chi li sopporta.

Dopo qûanto si è detto, suU' importanza dei centri del linguaggio suUa formazionc del pensiero, e particolarmente suU' influenza del centro verbale uditivo ; mi pare si debba pensare proprio il contrario di quanto è stato affermato da molti neuropatologi.

Del resto in tutti i manicomi, come dissi più sopra, si ossèrvano démenti, con patrimonio intelletuale ridotto a ben poca cosa, e che non ricordauo più nuUa di quanto è loro accaduto anche recentemente, con perdita quasi compléta délia memoria dei vari oggeti ; ma che comprendoao abbastanza le domande che loro vengono rivolte ed eseguiscono gli ordini impartiti verbalmente.

Sicchè non è il déficit intelletuale profondo che influisce sul meccanismo del linguaggio, bensi puesto su quello. Un taie fatto del resto uon è nuavo nella letteratura psichiatrica e neuro-patologica, e di esso si occupo, come si disse, e con rigore d'osservazione, Leonardo Bianchi, il quale nel suo trattato di Psichiatria, consacré al fatto stesso un capitolo che battezzô col nome di « Demenza afasasica ».

La zona del linguaggio è cosi strettamente collegata con la formazione e Tespressione del pensiero tcosi il Bianchi), che si puô, anche a priori, presumere che una lesione, in qualunque punto di detta zona, debba ripercuotersi suUa formazione e Tespressione del pensiero medesimo.

Délie quattro immagini sensoriali che preparano Tespressione parlata e scritta del pensiero, la più prépondérante, che regola egoverna tutte le altre, è Timmagine fonetica, e perché filogeneticaïuente ed oi;itog;eneticamente è la prima a svisupparsi, e perché quella che continuamente e intensamente funziona rispetto aile altre ; e finahnente per i suoi rapporti associativi con le altre zone del linguaggio e col campo délie immagini concrète e dei concetti. E' chiaro quindi che una lesione del centro délie immagini verbali uditive, debba, a preferenza degli altri centri, far risentire gli affctti délia sua decadenza a quel che è il prodotto délia sintesi délie sue immagini, al pensiero cioè, che si muove logicamente a norma délie leggi deir associazione, e ch'^ non csiste se non nella forma sensibile del linguaggio.

ly^ IiNRlCO RÔSSÏ

Ne nel nostro paziente, a giustificazione dei fatti di decadenza mentale, dobbianio pensare ad interruzioni délie vie transcorticali del centro verbo-acustico ; e considerare quindi la decadenza stessa mentale come un derivato di afasia sensoriale transcorticale o transcentrale di Lewandowsky ; poichè, in questo caso, con Tincapacità di comprensione délia parola parlata, si ha che il malato comprende bene quel che legge, è in grado di scrivere sotto dettato e di ripetere le parole, senza perô capirne il senso ; manifestazioni quest' ultime, che, solo in parte, si osservarono nel nostro infermo. Da cui va esclusa pure Tevenienza di una sordità verbale pura, per la quale gli ammalati, mentre non comprendono qualsiasi parola si dica loro ad alta voce, che non possono quindi ripetere e tanto mono scrivere sotto dettato ; per Tintegrità stessa poi dei centri verbo-acustico e verbo-motore, a differenza di quanto accade neir afasia sensoriale volgare, la parola spontanea, la lettura ad alta voce e quella mentale si compiono come allô stato normale ; cosi pure la scrittura si rivela senza errori, sia spontaneamente, sia copiando ; manifestazioni tutte di cui notammo rincapacità nel nostro paziente.

Il G., adunque, era afFetto da afasia sensoriale, e propriamente da sordità verbale compléta, poichè, udendo le parole, queste venivano da lui percipite come un semplice suono, causa Tincapacità di comprenderne il significato. Ma vi ha di più, e, come si disse, altri fattori nevro-psichici del linguaggio, alla dipendenza del fattore sensoriale acustico, si dimostravano variamente lesi nel loro funzionamento. Ed innanzi tutto il fattore nevropsichico motore délia parola articolata. Osservammo, infatti, nel paziente, oltre ail' incapacità di comprendere il significato di una gran parte délie parole, un discorrere strano, in cui usava una parola per cui altra, intromettendo spesso, in una parola, sillabe o lettere che non le appartenevano (parafasie).

Partendo dal principio che le parafasie, di chi è affetto da afasia acustica, dipendono da false immagini verbo-acustiche, ne dériva logica la conseguenza che la innervazione motoria délie parole, cioè il centro verbo-motorio, non puô essere indi-

AFASIA ACUSTICA E SUOI RAPPORTI CON l'INTELLIGENZA 173

pendente dall' immagine verbo-asustica ; questa e Timmagine verbo-motoria sono quindi intimamente collegate fra loro.

Nel nostro paziente adunque dobbiamo ammettereun' afasia di conduzione, dovuta a interruzione délia via che congiunge il centro verbo-acustico col centro verbo-motorio.

Senza perô escludere l'intervenlo del centro ideogeno suUe manifestazioni obnormi del linguaggio articolato, di taie manifestazione dobbiamo certamente riconoscerne il meccanismo nel fatto che air immagine verbo acustica, in conseguenza délia interruzione délia via che la trasportava ; venne minuita in parte il potere déterminante la scelta délie immagini verbomotrici.

Un altro fatto degno di nota nel G. fu il rapporto dirretto e costante dell' intensità dei disturbi délia parola parlata con i vari gradi di sordità verbale ; di maniera che a misura che questa migliorava il paziente era in grado di pronunziare parole complesse, prima come semplici ripetizioni, e poi derivate dal campo ideativo.

Ma, come apprendemmo dalla storia, altri fenomeni, e non meno importanti, esistevano nel G. : quello dell' alessia e délia paragrafia. In quanto air alessia verbale ci è specialmente facile la traduzione. Sappiamo inffatti, che il riconoscimento del significato di una parola in tanto è possibile, in quanto Timmagine ottica délie lettere che la costituiscono rimane associata con le immagini verbo- acustiche e verbo-motrici. In altri termini la condizione necessaria perché ciô che si legge sia non solo compreso, ma pronunziato, si è che la immagine acustica si associ con il concetto corrispondente e con la rispettiva immagine motoria. Nel G., invece, il notevole abbassamento funzionale del centro verbo-acustico, ripercosso sul centro verbo-motorc, faceva risentire la sua influenza sul centro verbo visivo, col rendere sbiadite, incerte o mancanti del tutto le riviviscenze délie rispettive immagini.

Trattandasi poi di nn soggetto non visivo ; e dimostrando il G., lieve restringimento emiopico del campo visivo ; più che nel centro verbo-visivo era logico ricercare Tabbassamento funzionale lungo le fibre di associazione del centro verbo-visivo col verbo-acustico.

Per la scrittura entrano in* azione il campo ideativo ed i sis-

terni uditivo o visivo ; ed i fatti clinici dimostrarono già che tanto rimmagine cinestetica délia parola parlata, corne la immagine cinestetica délia parola scritta non si risvegliano se non mediante apportuni stimoli eccitatori e regolatori che emanano dalle immagini verbali acustiche o visive. Le quali, essendo nel caso nostro alterate. riuscivano a rendere disordinati anche i semplici suoni letterali e sillabici parlati o scritti.

E poichè il capitale mnemonico délie immagini acustiche délia parola era nel G. gravemente decaduto, con derivazione di disturbi gravi dell* intelligenza, i quali avevano tutti i caratteri di una forma dimenziale ; non era fuor di proposito il pensare che nel G. la lesione fosse circoscritta al girus temporalis supremus, con partecipazione deir insula e délia base délie circonvoluzioni ascendenti.