ESSAI DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

PAR

A. VAN 6EHUCHTEN.

COUP DE COUTEAU DANS LA MOELLE LOMBAIRE Essai de physiologie pathologique

Nos connaissances, concernant Tanatomie et la physiologie de la moelle épinière de Thomme, se basent essentiellement sur les résultats des recherches expérimentales faites sur les animaux. Le trajet des voies nerveuses ascendantes et descendantes de la substance blanche, de même que la répartition des cellules radiculaires de la corne antérieure de la substance grise, en colonnes cellulaires représentant les noyaux d'innervation des muscles des différents segments de membre, ont cependant pu être établis directement chez l'homme lui-même.

Les connaissances actuellement acquises, quelque satisfaisantes qu'elles puissent paraître au premier abord, sont loin d'être complètes. Ce qui le prouve, c'est que, dans bon nombre d'affections organiques incontestables de la moelle, on peut voir survenir des symptômes cliniques dont la physiologie pathologique nous échappe, c'est-à-dire des symptômes pour lesquels nous sommes dans l'impossibilité d'indiquer la lésion anatomique précise, soit de la substance grise, soit de la substance blanche, à laquelle il faut rattacher le déficit fonctionnel.

Et cependant nous devons admettre que l'architecture interne de la moelle épinière est telle, qu'une connaissance complète de sa structure anatomique et des fonctions dévolues à chacune de ses parties constituantes devrait nous permettre, non seulement de prédire les symptômes cliniques que doit produire toute mise hors de fonction soit de fibres nerveuses, soit de cellules nerveuses, mais encore d'indiquer, pour chaque modification dans le fonctionnement normal, le siège précis et l'étendue exacte de la lésion qui en est la cause.

Pour savoirMans quelle direction nous devons diriger nos recherches futures, soit anatomo-pathologiques, soit expérimentales, il serait bon de temps en temps de contrôler l'exactitude et rétendue de nos connaissances acquises, en observant

210 A. VAN GEHUCHTEN

attentivement tous les symptômes cliniques qui accompagnent une lésion limitée de la moelle, et en recherchant quels sont, parmi ces symptômes, ceux dont la physiologie pathologique nous est connue et ceux dont le mécanisme de leur production nous échappe encore plus ou moins complètement.

Les cas les plus favorables 'sous ce rapport nous paraissent être les blessures accidentelles de la moelle, et cela parce que la plupart d'entre elles peuvent être considérées comme s'identifiant avec de véritables lésions expérimentales.

Nous avons eu l'occasion d'observer tout récemment un cas de ce genre. Nous allons en relater les symptômes cliniques et rechercher jusqu'à quel point' nous en pouvons indiquer la physiologie pathologique.

Léopold F. âgé de 38 ans, boucher de son état, est un homme solidement constitué, sans tare héréditaire. Il a quatre frères et quatre sœurs bien portants.

Le 3 mars 1907, vers 10 heures du soir, il est assailli, à quelques pas de la maison qu'il venait de quitter, par un homme avec qui il avait eu une dispute. A ses cris d'appel on vient à son secours et on le trouve couché à terre, dans l'impossibilité absolue de se lever et de marcher. « En voulant sauter un fossé pour m'enfuir, dit-il, j'ai trébuché, je suis tombé dans le fossé ; au même moment j*ai reçu un coup dans le dos et j'ai senti que je perdais mes jambes ».

A l'arrivée du médecin, Léopold est incapable de se tenir debout. Il se plaint de douleurs dans le dos et de la perte de ses jambes qu'il ne sent plus. Il porte au dos, du côté gauche de la colonne vertébrale, deux blessures étroites faites par une lame tranchante : l'une au niveau de la sixième côte, à 8 ou 10 centimètres en dehors des apophyses épineuses, d'une profondeur d'environ deux centimètres et qui s'arrête à la côte ellemême ; l'autre, oblique en bas et en dedans, à quelques centimètres en dehors de l'apophyse épineuse de la I2« vertèbre dorsale,

Léopold présente à ce moment, d'après les renseignements fournis par le médecin traitant, le D»" RooSENS : de la paralysie flasque dans tous les muscles des deux membres inférieurs ;

(It IVmesih ^>ie complète de la surface cutanée des membres inférieurs, de la région fessière et de la région scrotale ;

COUP DE Couteau dans la moelle lombaire 21 ï

rabolition des mouvements réflexes (les réflexes cutanés inférieurs n'ont pas été examinés) ;

de la rétention d'urine.

Cet état reste stationnaire pendant environ un mois. Au commencement du mois d'avril le premier mouvement volontaire apparait dans le gros orteil droit. A partir de ce moment la motilité volontaire revient lentement dans les muscles du membre inférieur droit, au point que vers le 20 à 25 mai presque tous les mouvements sont possibles, à l'exception du mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse.

C'est vers le i5 avril que la motilité volontaire revient dans le membre inférieur gauche. Ce retour à l'état fplus ou moins normal se fait plus rapidement qu'à droite. Aussi vers le i mai la plupart des mouvements s'exécutent dans le membre inférieur gauche, à l'exception du mouvement d'extension et de flexion des orteils. Le mouvement d'extension du gros orteil est cependant possible.

Sensibilité. L'anesthésie reste complète pendant tout le mois de mars. C'est à peine si le malade, interrogé sur la question de savoir s'il ne sent rien dans ses membres inférieurs, accuse l'existence d'une sensation vague de tremblement [davering est son expression flamande). Vers le milieu du mois d'avril la sensibilité revient quelque peu dans le membre inférieur droit. Vers la fin du mois de mai la sensibiUté revient aussi dans le membre inférieur gauche.

Troubles vésicaux. Pendant les deux premiers mois il y a eu constipation opiniâtre et rétention complète d'urine nécessitant le sondage. Vers la fin du mois de mai, à la suite d'une pollution nocturne, il parvient à uriner .volontairement par petites quantités et cela seulement de temps en temps. Depuis lors l'état reste stationnaire. Il y a des moments où il parvient à uriner volontairement ; à d'autres moments il en est incapable, il est obligé de se promener pendant 10 à i5 minutes avant d'avoir une miction.

Par moments aussi il parvient à aller à selle volontairement, mais cela est très capricieux et le malade doit toujours recourir à des purgatifs.

Troubles subjectifs, Léopold se plaint de ressentir un corps étranger au niveau de l'anus, sensation • très pénible qui le fait aller à selle et uriner.

2Ï^ A. VAN GEHÙCHTEN

J*ai examine le malade le lo juin 1907.

Il porte sur le. dos, à gauche de la ligne des apophyses épineuses, deux petites cicatrices linéaires : lune est placée vis-à-vis de Tapophyse épineuse de la septième vertèbre dorsale à une distance assez grande de la ligne médiane ; l'autre mesure environ i5 millimètres de longueur, elle est oblique en bas et en dedans. Elle se trouve à environ 3 centimètres en dehors de Tapophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale.

Léopold est incapable de marcher seul, ni de se tenir debout sans soutien. Quand il marche il doit être [soutenu par deux hommes qui le tiennent sous les bras. Dans ces conditions il parvient difficilement à lever le membre inférieur droit qu'il traîne quelque peu le long du sol. Le membre gauche se fléchit avec facilité dans l'articulation coxo-fémorale, mais le malade lève le genou plus haut que dans la marche normale et cela à cause de la chute du pied gauche ^steppage). C'est ce que Ton peut voir nettement dans les quatre figures de la Pl. VIII, qui sont la reproduction de quatre morceaux d'unfilm cinématographique sur lequel nous avons pris la marche caractéristique de notre malade, film qui nous permet de reproduire à volonté devant nos élèves, mieux que toutes les descriptions, les multiples détails de cette marche particulière (i).

(i) Cette application du cinématographe à l'étude de la symptomatologie des maladies nerveuses, dont nous nous occupons depuis près de deux ans, est appelée à rendre des services inappréciables non seulement au point de vue de la facilité de l'enseignement médical mais encore au point de vue de l'étude approfondie des symptômes eux-mêmes. Nous nous en servons pour mieux faire entrer dans l'esprit de nos élèves les modifications si variées de la marche dans les différentes affections nerveuses : la marche du spastique, du tabétique, de l'hémiplégique, du cérébelleux, du steppeur» du parkinsonien, etc. peut être démontrée à volonté et cela sous les formes les plus diverses. Il en est de même de toutes les formes de myoclonies, depuis la chorée vulgaire jusqu'aux crises d'épilepsie et d'hystérie les plus compliquées, de toutes les variétés de tics, de tremblements, etc. Grâce à ces projections animées, que l'on peut multiplier à loisir, les types de maladies se fixent dans l'esprit des étudiants d'une façon beaucoup plus précise que ne saurait le faire la plus fouillée des descriptions.

On peut même se servir de ces projections cinématographiques pour démontrer, devant un nombreux auditoire, la façon d'examiner les réflexes tendineux, surtout quand cet examen se fait sur un malade présentant une exagération manifeste de ces mouvements réactionnels. C'est ainsi que le clonus du pied, la trépidation épileptoïde du membre inférieur, et même le signe de Babinski ou l'extension lente et majestueuse du gros orteil à la suite du frôlement de la plante du pied se laissent démontrer avec une étonnante simplicité.

COUP DE COUTEAU DANS LA MOELLE LOMBAIRE ^l3

Motilité volontaire. Membre inférieur droit. Examiné dans la position horizontale, le malade peut mouvoir volontairement les orteils sur les métatarsiens et le pied sur la jambe, aussi bien pour l'extension que pour la flexion.

La flexion de la jambe sur la cuisse est possible et se fait encore avec une certaine énergie.

Une fois la jambe fléchie, le malade est dans l'impossibilité absolue de l'étendre sur la cuisse. Quand la jambe est en extension sur la cuisse il y a impossibilité de lever le membre audessus du plan du lit, par paralysie complète du muscle quadriceps crural.

L'adduction de la cuisse est très faible et le malade n'oppose guère de résistance à l'écartement passif de la cuisse droite.

La flexion et l'extension de la cuisse sur le bassin paraissent se faire normalement.

Membre inférieur gauche. L'extension et la flexion des orteils persistent.

Il y a impossibilité absolue de mouvoir le pied sur la jambe. Le pied est ballant.

L'extension et la flexion de la jambe sur la cuisse s'exécutent facilement.

La flexion de la cuisse sur le bassin parait normale. ^ Le malade est dans l'impossibilité de contracter volontairement le muscle grand fessier.

Il y a donc :

à droite, paralysie pour la motilité volontaire du muscle quadriceps crural et des muscles adducteurs de la cuisse ;

à gauche, paralysie de tous les muscles de lajambeetdu muscle grand fessier.

Motilité réflexe. Membre inférieur droit, a) Réflexes tendineux. Abolition du réflexe rotulien.

Le réflexe achilléen est exagéré. Le relèvement brusque du pied sur la jambe amène le clonus du pied.

b) Réflexes cutanés supérieurs. Le réflexe plantaire (flexion des orteils) est aboli. Le frôlement de la plante du pied amène l'extension du gros orteil (Signe de Babinski).

Le réflexe crémastérien est aboli.

Les réflexes abdominaux sont normaux.

c) Réflexes cutanés inférieurs. Exagération considérable de la réflectivité médullaire.

2Ï4 A. VAN* GEtfUCHTE>^

Membre inférieur gauche, a) Réflexes tendineux. La percussion du ligament rotulien n'amène pas de contraction dans le muscle quadriceps crural, mais bien dans le muscle tenseur du^fascia lata.

Le réflexe achilléen existe. Il n*y a pas de clonus du pied.

b) Réflexes cutanés supérieurs. Réflexe plantaire. Il y a extension permanente du gros orteil sur le premier métatarsien (Babinski permanent), augmentant encore par le frôlement de la plante du pied.

Le réflexe crémastérien existe.

Les réflexes abdominaux existent.

Le muscle grand fessier se contracte par piqûre de la peau de la région fessière.

c] Réflexes cutanés inférieurs. Exagération considérable de la réflectivité médullaire.

Tronbles trophiqnes. Il y a une légère atrophie des muscles de \ai jambe gauche. Mesuré au niveau du mollet, le périmètre de la jambe est de 3i centimètres à droite et de 3o 1/2 centimètres à gauche.

L'atrophie est beaucoup plus notable au niveau de la cuisse droite.

A i5 centimètres au-dessus de la rotule, la cuisse mesure 39 centimètres à gauche, et 36 1/2 centimètres, à droite.

A 25 centimètres au-dessus de la rotule on obtient, à gauche, 44 centimètres et, à droite, 41 1/2 centimètres.

Bréaotioiis électriques. A droite, toutes les réactions sont normales excepté pour le muscle quadriceps crural et les muscles adducteurs de la cuisse qui présentent la réaction de dégénérescence.

A gauche, tous les muscles répondent au courant interrompu, même le muscle grand fessier et les muscles de la jambe que le malade est incapable de contracter volontairement.

Conclusions. De cet ensemble de faits cliniques nous devons donc conclure, au point de vue des troubles moteurs, qu'il existe :

A droite, une paralysie des muscles antérieurs et internes de la cuisse par lésion du neurone périphérique, lésion qui doit avoir son siège dans la corne grise antérieure de la moelle.

A gauche, une paralysie des muscles de la jambe et des mus-

COt/P DE COUTEAU DANS LA MiOELLE LOMBAIRE 2l5

des fessiers par lésion du neurone central, puisqu'il y a absence d'atrophie, absence de réaction de dégénérescence et persistance des réflexes dans les muscles correspondants.

FiG. 5 et 6.

Zone d*analgésie.

Zone de thermo-anesthésie.

A. VA>Ï GEHUCHTEN

Seniibilité. La sensibilité tactile et la sensibilité musculaire sont conservées dans les deux membres inférieurs.

La sensibilité à la douleur et à la température est abolie dans toute l'étendue du membre inférieur gauche, et cela depuis la plante du pied jusqu'au niveau de la base du sacrum en arrière, jusqu'au niveau du genou en avant. Cette zone de dissociation syringomyélique est limitée par une ligne convexe qui respecte toute l'étendue de la face antérieure de la cuisse, FIG. 5 et 6. Rapportée aux zones de distribution radiculaire

FiG. 7. FiG. 8.

Mode de distribution des fibres radiculaires postérieures des nerfs

lombaires et sacrés (d'après Thornburn).

des nerfs sensibles telles qu'elles sont représentées dans le schéma de Thorburn, fig. 7 et 8, on voit que cette zone des troubles de la sensibilité correspond aux domaines cutanés de tous les nerfs sacrés, du cinquième nerf lombaire et d'une partie du quatrième nerf lombaire.

COUP i)E COUTEAU DANS LA MOELLE LOMBAIRE 2V]

A droite rabolition de la sensibilité à la température intéresse une zone cutanée moins étendue qu'à gauche. Elle respecte en effet toute la zone cutanée dépendant de la quatrième racine lombaire, FIG. 5 et 6.

Quant à l'abolition de la sensibilité à la douleur^ elle se limite à une zone plus restreinte encore, qui ne concorde pas avec une distribution radiculaire.

L'ensemble de tous ces symptômes met hors de doute l'existence d'une lésion traumatique de la moelle épinière. Mais à quel niveau s'est produite cette lésion et quelles parties de la moelle a-t-elle définitivement mises hors de fonction ?

Pour le diagnostic de siège suivant l'axe longitudinal dela-moellej le seul symptôme d'une certitude incontestable sur lequel on puisse se baser est le symptôme de paralysie atrophique.

Le muscle quadriceps crural et les muscles adducteurs du côté droit sont paralysés, atrophiés et atteints de réaction de dégénérescence. On peut en conclure que le centre médullaire de ces muscles a été détruit par la lésion traumatique. La lame de couteau, qui a traversé la moelle épinière de gauche à droite, doit donc avoir touché la corne grise antérieure droite à l'endroit où se trouvent les cellules d'origine des fibres nerveuses innervant ces muscles.

La localisation médullaire de ces deux groupes de muscles n'est pas encore établie avec toute la précision désirable. D'après les recherches de Starr, les fibres d'innervation du quadriceps crural sortent de la moelle par la racine antérieure du deuxième et du troisième nerf lombaire, tandis que les fibres destinées aux muscles adducteurs quittent la moelle par la quatrième racine lombaire.

Sang (i) admet que les colonnes cellulaires, en rapport avec le muscle quadriceps crural etles muscles adducteurs, occupent le deuxième, le troisième et le quatrième segment lombaire.

Dans les recherches que nous avons faites (2) avec un de nos élèves, sur la localisation de la chromolyse dans les cellules radiculaires de la moelle lombo-sacrée après désarticulation du membre inférieur, nous avons cru pouvoir localiser les muscles

(il Sano : Les localisations eUs fondions motrices de la moelle épinière. Anvers, 1897* (2) Van Gehuchten et De Nkef : Les noyaux moteurs de la moelle lombo-sacrée ckes Vhcmme. Le Névraxe, Vol. I, 1900.

Ï28 À. VAN GEHUCHTEN'

delà cuisse dans une longue colonne cellulaire s'étendant depuis le deuxième segment lombaire jusqu'au premier segment sacré.

Bruce (i) localise les noyaux d'innervation du muscle quadriceps et les muscles adducteurs dans la corne antérieure du troisième et quatrième segment lombaire. Parhon et Gold- STEIN (2) admettent la même localisation.

Nous pouvons donc admettre, chez notre malade, une lésion de la corne antérieure droite, soit au niveau du troisième et du quatrième segment lombaire, soit au niveau du deuxième et du troisième segment ; ]f)robablement une petite hémorragie qui a détruit les cellules radiculaires. Il nous est toutefois impossible d'indiquer exactement le niveau auquel la lame du couteau a traversé la moelle pour produire cette hémorragie.

Cette localisation de siège est très approximative et cela pour les deux motifs suivants :

I**) Si les segments médullaires indiqués par Starr, Sang, Bruce, Parhon et Goldstein sont exacts pour ce qui concerne le noyau d'innervation des muscles adducteurs et quadriceps crural, nousj ignorons cependant à quel niveau de ces segments médullaires la lésion traimiatique s'est produite. La lame du couteau a pu traverser la moelle en un point quelconque du deuxième et du troisième segment lombaire, tout en produisant la même paralysie périphérique.

2*>) Mais la localisation admise par Sang, Bruce, Parhgn et Ggldstein demande à être vérifiée. Sur les moelles qui ont servi à établir cette localisation, le noyau segmentaire des muscles intrinsèques du pied est décrit comme se terminant au bord supérieur du quatrième segment sacré. Or, il résulte dqs recherches que nous avons faites avec Lubguschine (3) que ce noyau segmentaire ne descend que jusqu'au bord supérieur du troisième segment sacré. Si cela est exact pour toute moelle humaine, on devrait en conclure que les auteurs cités ont commis une erreur dans la numération des racines. Toutes les loca-

(i) Bruce : A aminlmUon io thc localisation ofthc motor nucUi in ihe spinal cord ofman. The Scottisch Médical and Surgical Journal Vol. IX, 1901.

(2) Parhon et Goldstein : Untcrsuchungen ûber die motorischcn Localisation der unUren Extremitdt im Rûckenmark des Menschen. Neurolog. Centralbl., 1905, p. 498.

(3) Van Gehuchtrn et Lubouschinb : Recherches sur la limite supérieure du cane terminal. Le Névraxe, Vol. III, 1901.

lisations de la moelle lombo-sacrée faites par eux devraient donc remonter d'un segment médullaire. Ce qui nous conduirait à localiser les noyaux des muscles intéressés dans la corne antérieure du premier et du deuxième segment lombaire.

Ce qui nous paraît donc le plus probable, c'est^que la lésion traumatique s'est produite, au plus bas, au niveau du troisième segment de la moelle lombaire. Une coupe transversale passant par ce niveau montre, FiG.g et lo, l'existence dans la corne antérieure d'un groupe compact de cellules nerveuses, qui appartient, d'après nos recherches, au noyau d'innervation des mus-

FiG. g. FiG. lo.

Coupe transversale au niveau du bord Corne antérieure au niveau du bord supérieur supérieur du troisième segment lombaire. du troisième segment lombaire

(Méthode de Pal). (Méthode de Nissl).

des de la cuisse. C'est la lésion de cette colonne cellulaire qui a entrainé la paralysie et l'atrophie des muscles adducteurs et du muscle quadriceps crural, en même temps que l'abolition du réflexe rotulien.

La corne grise antérieure du côté gauche paraît intacte, puisqu'il y a absence complète de paralysie atrophique dans le membre inférieur gauche. Nous pouvons conclure de là que la lame a traversé la moelle suivant une direction oblique de gauche à droite et d'arrière en avant, fig. ii.

Pour le diagnostic de siège suivant l'axe longitudinal de la moelle, les troubles de la sensibilité ne peuvent être utilisés que pour autant que ces troubles sont dûs ou à une lésion des ra-

A. VAN GEHUCHTEN

cines postérieures, ou à une lésion de la substance grise des cornes postérieures.

La dissociation de la sensibilité cutanée, consistant en abolition de la sensibilité à la douleur et à la température avec

conservation de la sensibilité tactile, a été longtemps considérée comme pathognomonique d'une lésion de la substance grise. Elle est de règle dans la syringomyélie.

De là le qualificatif de syringomyélique qui sert à la caractériser. Comme, de plus , chez notre malade FiG. II. cette dissociation pré-

Directionjprobable de la lame du couteau sente une distribution péà travers le troisième segment lombaire. riphérique nettement ra-

diculaire, on pourrait au premier abord la considérer comme la]conséquence d'une lésion grise.

Mais le rapport entre la dissociation syringomyélique de la sensibilité cutanée et une lésion de Taxe gris médullaire est loin d'être absolu, car une lésion de la substance blanche^ intéressant les fibres spino-cérébelleuses ventrales situées à la périphérie du cordon latéral, peut entrainer le même symptôme clinique. C'est là un fait sur lequel nous croyons avoir été le premier a appelé l'attention des cliniciens (i), en même temps que nous avons fait ressortir les caractères cliniques qui permettent de faire le diagnostic différentiel entre une dissociation syringomyélique due à une lésion de la substance grise et une dissociation causée par une lésion de la substance blanche. Pour que les troubles de la sensibilité relevés chez riotre malade puissent être la conséquence d'ure lésion de \z. substance grise, il faudrait admettre que cette lésion intéressât des deux côtés, tout l'axe gris de la moelle depuis le dernier segment sacré jusqu'au quatrième ou cinquième segment lom-

(i) Van Gehuchten : La dissociaiion syringomyélique de la sensibUiié dans Us compressions et les traumaHsmes de la moelle épinière et sa physiologie pathologiqtu, La Semaine Médicale, 1899.

baire. Dans ces conditions tous les réflexes dépendant de la moelle lombo-sacrée devraient être abolis par interruption de Taxe réflexe correspondant. Or, loin d'être abolis, ces réflexes sont exagérés, preuve que la substance grise est intacte.

La dissociation de la sensibilité chez notre malade doit donc être attribuée à une lésion de la substance blanche. Pour nous, conformément à une opinion que nous avons émise en iSgS et à laquelle nous sommes resté fidèle (i), cette lésion de la substance blanche doit intéresser les fibres du faisceau de GowERS, occupant la partie la plus ventrale de la zone marginale ou zone des fibres ascendantes longues du cordon latéral de la moelle.

Nous avons vu que, chez notre malade, les troubles de la sensibilité afiectent une distribution radiculaire. Pour le membre inlén&MT gatichey le territoire cutané intéresse toutes les zones innervées par les nerfs sacrés, le cinquième nerf lombaire et une partie de la quatrième racine lombaire. Pour le membre inférieur rfroïY, cette zone est moins étendue puisqu'elle respecte complètement le territoire cutané innervé par les fibres de la quatrième racine lombaire.

Comme le faisceau de Gowers est formé de fibres croisées^ nous devons en conclure que la lésion médullaire dans la moitié gauche de la moelle (en rapport avec le membre inférieur droite se trouve plus bas que la lésion intéressant le faisceau de Gowers du côté droit. La lame du couteau, en traversant la moelle de gauche à droite et d'arrière eh avant, a donc pris une direction oblique de bas en haut. Elle coupe le faisceau de Gowers du côté gauche à un niveau où il renferme déjà les fibres spino-cérébelleuses ventrales en connexion avec les racines sacrées et la cinquième racine lombaire, alors que les fibres spino-cérébelleuses en connexion avec la quatrième racine lombaire n'y sont pas encore arrivées. ^

Elle coupe, au contraire, le faisceau de Gowers du côté droit à un niveau un peu plus élevé, puisque de ce côté une partie des fibres spino-cérébelleuses en connexion avec le quatrième racine lombaire ont été interrompues.

Si, chez notre malade, les troubles de la sensibilité pouvaient

(i) Van Gehucuten : Anatomic du système nervtux, i^^ édition, p. 654. 1893.

222 A. VAN GEHUCHTEN

être utilisés pour le diagnostic de siège de la lésion suivant Taxe longitudinal de la moelle, nous devrions localiser la limite supérieure de cette lésion à la partie moyenne du quatrième segment lombaire à droite, à la partie supérieure du cinquième segment lombaire à gauche.

Il y aurait donc absence de concordance dans le diagnostic de siège suivant qu'on s'appuie sur les troubles de la motilité ou sur les troubles de la sensibilité. Mais cette absence de concordance n'est qu'apparente. Elle serait réelle, si les troubles de la sensibilité étaient dûs à une lésion de la substance grise, car nous savons que les fibres de chaque racine postérieure se terminent dans la substance grise du segment médullaire correspondant, où elles se mettent en connexion avec les cellules d'origine des fibres spino-cérébelleuses du faisceau de Gowers du côté opposé.

Mais la lésion qui a entrainé les troubles de la sensibilité chez notre malade ne se trouve pas dans la substance grise, mais bien dans la substance blanche. Elle n'intéresse pas les cellules d'origine des fibres spino-cérébelleuses ventrales dans la corne postérieure, mais bien ces fibres elles-mêmes à la périphérie du cordon latéral. Or, pour se rendre de la corne postérieure d'un côté jusque dans le faisceau de Gowers du côté opposé, les fibres spino-cérébelleuses doivent parcourir un trajet assez compliqué : elles passent tout d'abord par la commissure blanche antérieure pour arriver dans le cordon antérieur du côté opposé. Là, elles se recourbent en haut pour prendre une direction ascendante, non pas verticale, mais oblique en haut et en dehors de façon à contourner lentement la corne grise avant d'atteindre le faisceau de Gowers du cordon latéral. C'est ce trajet intermédiaire, entre la corne grise postérieure d'un côté et le faisceau de Gowers du côté opposé, —que nous nous sommes efforcé de reproduire dans la FIG. 12, — qui explique pourquoi une lésion de la zone marginale du cordon latéral, faite au niveau du troisième segment lombaire, peut respecter, en totalité ou en partie, les fibres spino-cérébelleuses en connexion avec les fibres de la racine postérieure du quatrième nerf lombaire.

La longueur de ce trajet, intermédiaire entre les cellules d'origine des fibres spino-cérébelleuses dans la corne posté-

rieurc et le niveau auquel ces fibres entrent dans le faisceau de GowERS contralatéral, ne se laisse pas^déduire de notre observation clinique et cela parce que, ainsi que nous l'avons dit plus haut, nous ignorons le siège exact de la lésion traumatique.

C'est là un point [de la structure interne de la moelle épinière qui méri»»

terait d'être fixé par des recherches expérimentales» pour chacune des trente et une racines postérieures.

Il a une importance considérable au point de vue pratique. Les troubles de la sensibilité cutanée, dûs à une lésion ou à une compression des fibres spino-cérébelleuses ventrales et dorsales, s*observent dans un grand nombre de cas de compression médullaire, souvent sans atrophie musculaire bien nette, surtout si la lésion intéresse la moelle dorsale. Obligé de se baser exclusivement) sur les symptômes de déficit cutané, le médecin court le risque de localiser le siège de la lésion beaucoup trop bas. C'est ce qui est arrivé dans un grand nombre de cas de compression médullaire pour lesquels on a eu recours à une intervention opératoire. Le cas mémorable de GoWERS et Horsley en est un exemple remarquable. Nous avons eu nous- même le même désagrément, dans un cas de tumeur de la Schéma montrant le trajet ^ , , des fibres spino-cérébelleuses

dure- mère opérée par notre confrère, ventoales depuis la corne pos-

le Dr L. Desguin d'Anvers, tumeur teneur jusque dans le faisqui n'a pu être enlevée que lors d'une ^^^" ^^ ^^'^'^• seconde intervention opératoire. Ce fait anatomique est d'ailleurs connu de tous les auteurs qui ont conseillé l'intervention chirurgicale dans des cas de compression médullaire : tous recommandent de porter le siège de la lésion un ou deux segments

FiG. 12.

224 A. VAN GEHUCHTEN

médullaires plus haut que celui indiqué par le déficit de la sensibilité. C'est là un conseil purement empirique.

Il serait à souhaiter que, par des observations anatomiques précises, nous connaissions bientôt, pour les fibres de chaque racine postérieure, la distance qui sépare l'entrée de ces fibres dans la corne grise postérieure (ou ce qui est la même chose, le niveau occupé par les ' cellules d'origine des fibres spinocérébelleuses correspondantes) et le niveau auquel elles forment partie intégrante du faisceau de Gowers du côté opposé.

Les troubles de la sensibilité cutanée à distribution radiculaire, consécutifs à une lésion des fibres du faisceau de Gowers, ne peuvent se comprendre que si l'on admet que, dans la zone marginale du cordon latéral, les fibres de chaque racine postérieure sont représentées par un petit faisceau distinct de fibres spino-cérébelleuses. Chaque faisceau de Gowers, arrivé à la partie supérieure de la moelle cervicale, serait donc formé par la juxtaposition de trente-et-un petits faisceaux correspondant aux racines postérieures des trente-et-un nerfs spinaux du côté opposé.

Si cela est exact, l'idée que nous pouvons nous former de l'organisation interne de la moelle épinière se simplifie singulièrement.

Réduite à ses éléments constituants propres, la moelle épinière est formée par la superposition d'autant de ganglions médullaires primitifs qu'il y a de nerfs périphériques qui en dépendent (i).

Chacun de ces ganglions primitifs est, de par la substance grise de la corne antérieure : i® le noyau de terminaison de différents faisceaux de fibres descendantes d'origine corticale, mésencéphalique, bulbaire ou médullaire; 2**^ noyau d'origine des fibres motrices renfermées dans la racine antérieure correspondante. Il est aussi, de par la substance grise de la corne postérieure^ non seulement le noyau de terminaison des fibres de sensibilité cutanée amenées par la racine postérieure qui lui appartient, mais encore le noyau d'origine d'un petit faisceau de fibres spino-cérébelleuses dorsales directes allant dans le faisceau de

(i^ Vam Gehvchten : Le mécanisme des mouvements réflexes. Le NévrazCf Vol. IX, 1907.

Flechsig du côté correspondant,etd'un petit faisceau de fibres spino-cérébelleuses ventrales croisées. Ce sont ces trente-et-un petitsfaisceaux qui, en se réunissant, vont constituer le faisceau de Go- WERS du côté opposé. Ils y arrivent en contournant du dedans en dehors la corne grise antérieure de la moelle, fig. i3.

Il serait intéressant de rechercher si, dans leur trajet ascendant, ces faisceaux nerveux, en connexion avec des racines différentes, conserventjdans le faisceau de Gowers, une certaine indépendance, absolument comme les fibres bulbopètes des racines postérieures dans le cordon postérieur de la moelle.

Mais là ne se bornent pas les* conclusions que nous pouvons tirer de l'étude de notre cas clinique.

Le long du membre inférieur gauche les troubles de la sensibilité cutanée comprennent, sur toute rétendue de la zone intéressée, à la lois la sensibilité à la douleur et la sensibilité à la température.

Le long du membre inférieur droit il n'en est pas ainsi. Ici la zone cutanée présentant l'abolition de la sensibilité à la température est beaucoup plus étendue que celle où l'on observe en même temps l'abolition de la sensibilité à la douleur. Ce fait clinique ne permet qu'une seule conclusion : c'est qu'il doit exister dans le faisceau de Gowers des fibres anatomiquement distinctes pour la conduction de la sensibilité à la douleur et pour la conduction de la sensibilité à la température.

Fig. i3.

Schéma montrant le faisceau de Gowers formé d*autant de de petits faisceaux qu*il y a de segments médullaires.

226 A. VAN GEHUCHTEN

De plus, comme nous devons admettre que la lésion médullaire est plus dorsale du côté gauche de la moelle, en rapport avec le membre inférieur droit, que du côté droit, nous arrivons à cette autre conclusion c'est que, selon toutes les probabilités, les fibres seryant à la conduction de la température occupent, dans le faisceau de Gk)WERS, une position plus dorsale que les fibres servant à la transmission de la sensibilité douloureuse.

Chez notre malade la sensibilité tactile est intacte sur toute l'étendue des deux membres inférieurs. Nous pensons que les impressions de la sensibilité tactile sont conduites vers les centres nerveux supérieurs par les fibres spino-cérébelleuses dorsales ou fibres du faisceau de Flechsig (i). La lame du couteau, qui a traversé la partie supérieure de la moelle lombaire, doit donc avoir respecté des deux côtés les fibres du faisceau de Flechsig, pour autant que l'on peut admettre l'existence d'un faisceau de Flechsig dans le troisième segment lombaire. Les fibres spino-cérébelleuses dorsales ont, en effet, leurs cellules d'origine dans la colonne de Clarke qui n'existe pas encore dans le troisième segment lombaire. Comme des fibres conduisant les impressions de sensibilité tactile existent dans les racines postérieures des nerfs lombaires intérieurs et des nerfs sacrés, nous devons] admettre l'existence de fibres spino-cérébelleuses en connexion avec ces fibres radiculaires postérieures. Nous ignorons toutefois la place occupée par leurs cellules d'origine et le trajet] qu'elles parcourent pour se rendre dans le faisceau de Flechsig.

Les fibres des cordons postérieurs ont également été respectées, puisque la sensibilité musculaire est intacte, c'est-à-dire que le malade a conservé les impressions de sensibilité profonde qui le renseignent sur la position respective des différents segments de ses membres inférieurs.

Il existe encore à élucider la pathogénie de certains symp-

(i) A. Van Gehuchten : Les diffénnies formes de paraplégie âne à la compression de la moeUe épinière et leur physiologie pathologique. L,2l Presse Médicale. 1899.

COUP DE COUTEAU DANS tA MiOELtE LOMBAIRE 22/

tomes qui ne trouvent leur explication ni dans une lésion des cellules radiculaires de la corne antérieure droite, ni dans une section des fibres de l'un ou l'autre des faisceaux de Gowers.

1°) L2l paralysie volontaire des muscles de la jambe gauche qui rend le pied ballant.

L'absence d'atrophie, l'absence de modifications électriques, la persistance du réflexe achilléen et l'existence du réflexe de Babinski prouvent que les neurones moteurs périphériques, en connexion avec les muscles de la jambe, sont intacts. La paralysie ne peut donc s'expliquer que par interruption des fibres cortico-spinales. Mais où mettre le siège de cette lésion ? Nous ne pensons pas que l'on puisse songer à une lésion de ces fibres dans le cordon latéral, car alors ne comprendrions-nous pas pourquoi les fibres cortico-spinales en rapport avec les petits muscles du pied auraient échappé à la lésion. Nous croyons plutôt que cette paralysie est due à l'interruption des fibres cortico-spinales dans la sulh stance grise de la moelle, interruption qui intéresserait le petit groupe de fibres que le faisceau cortico-spinal doit abandonner au noyau d'innervation segmentaire des muscles de la jambe, fig. 14. Ce noyau, d'après nos recherches, occupe la partie postéro- latérale de la corne antérieure depuis le quatrième segment lombaire jusqu'au milieu du deuxième segment sacré. Si cette opinion est exacte nous devons admettre que, dans le faisceau corticospinal du cordon latéral, les fibres sont réparties en petits faisceaux nerveux en rapport avec les différents noyaux segmentaires de la corne grise de la moelle lombo sacrée.

Fig. 14.

Schéma montrant le trajet probable de la

lame du couteau ainsi que les parties

blanche et grise intéressées par la lésion.