VI : Zone pyramidale du cordon latéral

228 A. VAN GEHUCHTEN

Nous croyons que la même explication s'applique à l'abolition de la motilité volontaire dans le muscle grand fessier gauche avec persistance du réflexe fessier, sans atrophie musculaire et sans modifications dans les réactions électriques.

2°) L'abolition du réflexe rotulien gauche ou plutôt la modification que ce réflexe a subie en ce sens que la percussion du ligament rotulien n'amène plus la contraction du muscle quadriceps crural, mais bien celle du muscle tenseur du fascia lata. Vu l'absence d'atrophie et de modifications dans les réactions électriques du muscle quadriceps, cette abolition du réflexe ne s'explique que par la section, dans la substance grise, du petit faisceau de collatérales sensitivo-réflexes qui relie les fibres des racines postérieures du troisième et quatrième nerf lombaire à la colonne cellulaire innervant le muscle quadriceps,

3° L'exagération des réflexes tendineux. Dans les deux membres inférieurs il y a exagération du réflexe achilléen allant jusqu'au clonus du pied, abolition du réflexe plantaire en flexion et signe de Babinski. Il y a de plus exagération de la réflectivité inhérente à la moelle ou exagération des réflexes cutanés inférieurs. Ces S3rmptômes sont généralement considérés comme dûs à une lésion du faisceau pyramidal du cordon latéral et plus particulièrement à une lésion des fibres corticospinales. Mais comme la motilité volontaire des muscles de la jambe et du pied est normale, au moins à droite, on peut se demander si, dans le faisceau de fibres cortico-spinales, il n'y aurait pas de fibres anatomiquement distinctes et pour transmettre aux muscles les excitations d'origine corticale, et pour exercer sur les cellules radiculaires de la moelle l'action inhibitive grâce à laquelle les fibres cortico-spinales modèrent la réflectivité inhérente à la moelle épinière, de même que la réflectivité consécutive à la percussion des tendons.

Ce qui tendrait à faire admettre cette seconde manière de voir, c'est que dans les cas de tabès spasmodique au début quelque en soit la cause (sclérose primitive des cordons latéraux, ou compression de la moelle par une tumeur extramédullaire), on peut observer l'exagération des réflexes tendineux allant jusqu'au clonus du pied, l'abolition des réflexes cutanés supérieurs et l'apparition du signe de Babinski sans trouble apparent du côté de la motilité volontaire.

40) Troubles vésico-rectaux. Notre malade présente encore des troubles graves du côté de^a vessie et du côté du rectum.

Le besoin d'uriner se manifeste par une douleur au sommet du gland, en même temps que surviennent des douleurs en ceinture au niveau de la région ombilicale, qui s'irradient d'arrière en avant ; quelquefois aussi par une douleur à l'anus et une sensation de poussée comme s'il. devait aller à selle. Toutes ces douleurs disparaissent quand la miction est finie. Il n'est cependant pas maitre de son sphincter vésical, puisqu'il perd toujours à son insu quelques gouttes d'urine. De plus, plusieurs fois pendant le jour quand, assis, il veut se lever, il urine involontairement et abondamment. C'est ce qui est arrivé à chaque examen médical que nous lui avons tait subir.

Il sent également le besoin d'aller à selle. Mais ce besoin est souvent fictif. De plus, lors de la miction comme lors de la défécation il ne sent pas le passage de l'urine, ni des matières fécales.

Dans une étude critique des centres de la miction, de la défécation, de l'érection et de l'éjaculation que nous avons faite à l'occasion d'un cas de lésion traumatique des racines de la queue de cheval (i), nous avons admis avec Mûller que les centres primaires de ces difierentes fonctions se trouvent dans les ganglions sympathiques du plexus hypogastrique. Contrairement à l'opinion de Mûller nous avons cependant superposé, à ces centres sympathiques, des centres médullaires situés dans le cône terminal de la moelle, centres médullaires qui à leur tour se trouvent sous la dépendance de centres supérieurs localisés dans l'écorce cérébrale.

Les voies nerveuses par lesquelles les centres corticaux exercent leur influence sur les centres médullaires de la miction et de la défécation ne sont guère connues. On admet généralement, d'une façon plus ou moins explicite, que cette influence doit s'exercer par les fibres de la voie cortico-spinale. Mais les fibres d'origine corticale ont une physiologie très complexe. Elles représentent, avant tout, les voies nerveuses d'où dépend la motilité volontaire des muscles des extrémités des membres. Elles interviennent ensuite dans le mécanisme

(i) Van Gehuchten : Un cas de lésion iraunuUique des racines de la queue de cheval. Le Névraxe, Vol. IV, 1902.

q3o a. van gehuchten

des réflexes cutanés supérieurs et dans le mécanisme du tonus musculaire. Elles exercent une action inhibitive sur les réflexes tendineux et sur la réflectivité propre à laîmoelle épinière, ou réflexes cutanés inférieurs. Enfin elles représentent les voies nerveuses par lesquelles l'écorce cérébrale peut exercer une influence sur les centres médullaires de la miction et de la défécation.

La question de savoir, si à ces difierentes fonctions attribuées aux fibres cortico-spinales correspondent des fibres anatomiquement distinctes, n'a guère encore été soulevée à notre connaissance. Nous avons vu que, pour comprendre les difierents symptômes cliniques présentés par notre malade, nous devons admettre, dans le faisceau pyramidal latéral, au moins deux groupes de fibres d'origine corticale : les unes qui interviennent dans la motilité volontaire et qui ont été respectées chez notre malade, les autres qui exercent une action inhibitive sur les réflexes tendineux et sur les réflexes cutanés inférieurs et qui ont dû être lésées, vu que nous observons chez lui : 1° l'exagération de la réflectivité cutanée inhérente à la moelle, 2° l'exagération des réflexes tendineux allant jusqu'au clonus du pied.

Existe-t-il aussi des fibres cortico-spinales spéciales pour les fonctions de la miction et de la défécation ? Nous croyons devoir l'admettre non seulement en nous basant uniquement sur les sjrmptômes cliniques présentés par notre malade, mais surtout si nous mettons ces symptômes cliniques en regard de ceux que Ton observe dans certaines afiections organiques de la moelle épinière.

Ainsi, dans le tabès spasmodique dû à la sclérose primitive des cordons latéraux de la moelle de même que dans la sclérose latérale amyotrophique, on observe des troubles profonds dans la motilité volontaire des membres inférieurs, une exagération considérable du tonus musculaire produisant la marche spastique, l'exagération des réflexes tendineux entraînant la trépidation épileptoïde des membres inférieurs, l'abolition des réflexes cutanés supérieurs, l'exagération des réflexes cutanés inférieurs et le signe de Babinski, tous sjrmptômes caractéristiques d'une afiection du faisceau pyramidal latéral. Il y a cependant intégrité complète ou presque complète du fonctionnement de la vessie et du rectum.

COUP DE COUTEAU DANS LA MOELLE LOMBAIRE a3l

Dans le tabès spasmodique dû au contraire à une compression de la moelle cervicale ou dorsale, (mal de Pott,, carie vertébrale, tumeur intrarachidienne, etc.), avec intégrité anatomique de la moelle lombo-sacrée et du cône terminal, on peut observer les mêmes symptômes de paraplégie spasmodique ave, en plus, des troubles précoces dans la miction et dans la défé • cation, troubles plus ou moins identiques à ceux présentés par notre malade et cela même dans les cas où la sensibilité est intacte sous toutes ses formes.

Ces faits cliniques ne trouvent d'explication anatomique que pour autant que Ton admette l'existence, dans le faisceau pyramidal latéral, de fibres cortico-spinales indépendantes pour la fonction de la miction et pour celle de la défécation.

L'étude attentive des symptômes présentés par notre malade à la suite d'une lésion limitée de sa moelle montre donc que, malgré les progrès énormes réalisés dans le cours de ces quinze dernières années dans nos connaissances concernant l'architecture interne de la moelle, bien des problèmes importants d'anatomie et de physiologie médullaires]attendent encore une solution définitive. Parmi cèâ problèmes les plus importants nous paraissent être :

I®) Une localisation plus nette, plus précise des cellules radiculaires en rapport avec les difiFérents muscles ou groupes physiologiques de muscles des membres inférieurs.

2°) La nature- et la valeur fonctionnelle des fibres corticospinales qui entrent dans la constitution de ce complexus anatomique désigné jusqu'ici sous le nom de faisceau pyramidal du cordon latéral.

>) La place occupée dans le faisceau de Gov^RS par les fibres servant à la conduction de la sensibilité à la douleur et de la sensibilité à la température.

4*) La place occupée dans le faisceau de Gowers, et aussi dans le faisceau de Flechsig, par les fibres spino-cérébelleuses en connexion avec chacune des trente-et-une racines postérieures de la moelle.

5^ Le trajet exact que les fibres spino-cérébelleuses ventrales, en rapport avec une racine donnée, parcourent pour se rendre

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de la corne postérieure d'un côté au faisceau de Gowers du côté opposé.

(fi) La distance qui sépare, pour chaque racine, le niveau auquel se trouvent les cellules d'origine des fibres spino-cérébelleuses ventrales et celui auquel ces fibres entrent dans le faisceau de Gowers comme éléments constituants.

Nous croyons que c'est à la solution de ces différents problèmes que devront tendre avant tout les recherches expérimentales de l'avenir.

LE NÉVRAXE, Vol. IX.

FiG. I.

FiG, 2.