ANTÉRIEURE

d'origine spécifique

PAR

A. VAN GEHUGHTEN.

Les lésions de la corne grise antérieure de la moelle ont une importance clinique considérable et cela parce que, intéressant les cellules radiculaires, centres d'innervation motrice des muscles du cou, du tronc et des quatre membres, elles se traduisent au dehors par des phénomènes de paralysie et des phénomènes d'atrophie qui frappent au premier abord et qui entraînent inévitablement des impotences fonctionnelles plus ou moins graves.

Ces lésions peuvent être plus ou moins étendues et plus ou moins brusques. Anatomiquement elles peuvent, dans leurs limites extrêmes, ou envahir toutes les parties constituantes de la substance grise antérieure, ou n'intéresser dans cette dernière que les seules cellules motrices. Cliniquement elles peuvent débuter par des paralysies étendues^ brusques, en coup de théâtre, présentant ensuite une marche régressive ; ou bien les troubles fonctionnels surviennent insidieusement et ne se révèlent au dehors que par une atrophie musculaire lentement envahissante.

Ces symptômes cliniques de paralysie et d'atrophie, dont la localisation périphérique varie d'après le niveau de la moelle primitivement atteint, présentent souvent dans leur début, dans leur marche et dans leur succession certaines particularités plus ou moins constantes. Elles donnent ainsi naissance à des syndromes cliniques dont les plus importants sont généralejnent considérés comme des entités morbides féelles, auxquelles on a donné les noms à^ poliomyélite antérieure aigué^ poliomyélite antérieure subaigué, poliomyélite ascendante aigué, Poliomyélite antérieure chronique^ atrophie musculaire spinale progressive.

Les formes extrêmes de ces syndromes cliniques, la poliomyélite antérieure aiguë d'une part et l'atrophie musculaire spinale progressive d'autre part, se laissent facilement différen-

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cier Tune de l'autre, aussi bien par le tableau clinique que par les lésions anatomo pathologiques.

La poliomyélite antérieure aiguë se caractérise cliniquement par une paralysie brusque, flasque et complète, intéressant en une fois, ou en quelques heures, plus rarement en quelques jours, un nombre plus ou moins considérable de muscles. En même temps que la paralysie on constate Vabolition complète de tous les réffexeSj tendineux et cutanés, dépendant des muscles intéressés ; puis, on voit survenir, au bout de quelques jours, les modifications de Tétat électrique caractéristiques de la réaction de dégénérescence. Ce tableau clinique est généralement accompagné de tous les symptômes d'une infection générale.

Cette paralysie dure un temps variable, puis on la voit lentement rétrocéder pour se localiser d'une façon définitive soit dans un muscle isolé, soit dans un ou plusieurs groupes de muscles. Ce sont ces muscles seuls qui subissent alors une atrophie consécutive pouvant aller jusqu'à leur disparition complète.

Anatomiquement^ la poliomyélite antérieure aiguë est caractérisée par des lésions destructives intéressant toutes les parties Constituantes de la colonne grise antérieure. Ce sont des lésions vasculaires intenses amenant l'oblitération ou la rupture des vaisseaux sanguins, et la nécrose ou la destruction consécutives de leur champ d'irrigation et cela sur une étendue plus ou moins considérable de la moelle.

La poliomyélite antérieure aiguè survient généralement dans la première enfance, c'est la poliomyélite antérieure aigué de P enfant ou Paralysie injantile.

Elle peut cependant se montrer chez l'adulte, ainsi que cela résulte d'une observation clinique, suivie d'autopsie et d'examen microscopique de la moelle, que nous avons publiée il y a quatre ans (i). Cette poliomyélite antérieure aigué de Vadulte est très rare, au point que certains auteurs en ont contesté pendant longtemps l'existence. Elle présente les mêmes symptômes et les mêmes lésions que chez l'enfant avec cette diflFérence que, chez ladulte, elle est généralement plus étendue et que les symptômes de régression sont beaucoup moins prononcés.

(i) Van'Gehuchten : Là poliomyélite antérieure aigué de TaiuUe* Le Névraxe, Vol. VI, 1904.

Ï'OLÏÔMYÉLITE ANTÉRÏEURE d'oRIGINE SPÉCIFIQUE 333

U atrophie musculaire spinale progressive présente un tableau clinique tout à fait diôérent. Elle débute lentement et insidieusement par de la faiblesse musculaire survenant dans certains muscles, soit du membre inférieur, soit le plus souvent du membre supérieur, faiblesse musculaire généralement symétrique qui s'étend lentement, muscle par muscle, jusqu'à envahir des masses plus ou moins considérables, et cela sans phénomènes de paralysie vraie et sans modifications notables dans l'état électrique. Cet état dfes muscles est la conséquence d'un travail intime d'atrophie qui les envahit fibre par fibre. ïl résulte de là que la paralysie complète du muscle est toujours tardive et n est que la conséquence immédiate de l'atrophie dont elle suit la marche ; quiB l'abolition des réflexes est également tardive puisqu'elle n'est que la conséquence du processus atrophique. Il résulte de là encore l'absence complète de modifications dans l'état électrique des muscles, surtout des phénomènes caractéristiques de la réaction de dégénérescence. Ce tableau clinique de l'atrophie musculaire progressive spinale est en concordance parfaite avec les lésions survenues dans la corne grise antérieure de la moelle. Celles-ci consistent, d'après certains auteurs, dans une destruction lente et progressive, pièce par pièce, des grandes cellules motrices de la colonne antérieure médullaire et cela sans réaction aucune ni de la substance grise environnante, ni des vaisseaux sanguins. C'est donc une véritable cellulite radiculaire spinale. Pour ces auteurs l'atrophie musculaire progressive constitue une entité morbide, distincte de la poliomyélite antérieure chronique.

L'atrophie musculaire spinale progressive a généralement une marche ascendante. Elle débute par les petits muscles de la main et affecte un type particulier connu sous le nom d! atrophie musculaire progressive d'Aran-Duchenne. Dans certains cas cependant elle peut suivre une marche descendante et débuter par les muscles de la ceinture scapulaire. C'est le type scapulO'huméral.

Le tableau clfnique de l'atrophie musculaire progressive est donc en toutes lettres le contre pied de celui de la poliomyélite antérieure aiguë. Non seulement il y a absence de phénomènes fébriles, ce qui exclut toute cause d'infection, mais tandis que la paralysie et l'abolition des réflexes ouvrent la marche dans

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la poliomyélite aiguë, nous voyons ces mêmes symptômes cori-' stituer Taboutissant clinique de la cellulite radiculaire chronique ; tandis que dans le premier cas Tatrophie est le terme final du processus anatomo-pathologique survenu dans la substance grise médullaire, nous voyons dans la cellulite chronique cette même atrophie être le symptôme initial, révélant l'existence d'un processus anatomo-pathologique dans la corne grise antérieure.

Dans la poliomyélite aiguè la paralysie est tout, c'est le processus initial cause de l'abolition des réflexes, entrainant comme conséquence anatomique l'atrophie des muscles.

Dans la cellulite chronique Vatrophie est tout, c'est lui le processus initial entrainant comme conséquence anatomique d'abord la parésie des muscles avec affaiblissement des réflexes, puis la paralysie complète avec abolition des réflexes.

La poliomyélite antérieure aiguë est, cliniquement, une paralysie plus ou moins étendue avec tendance à la régression. La cellulite antérieure chronique de la moelle est une atrophie plus ou moins limitée avec tendance à l'extension,

L'une est une véritable paralysie régressive, l'autre est une véritable atrophie progressive. L'une, de par sa tendance à la régression, marche vers la guérison. L'autre, par suite de l'envahissement du processus atrophique, conduit lentement à la mort.

Un fait digne d'être relevé, c'est qu'il y a une différence profonde entre la paralysie de la poliomyélite aiguë et la paralysie de l'atrophie musculaire progressive. Dans la poliomyélite aiguë la paralysie coexiste^ au moins au début, avec des muscles anatomiquement normaux ; dans la poliomyélite chronique, la paralysie ne survient que lorsque les musles ont disparu.

Si on désigne sous le nom de paralysie la suspension d'une fonction motrice, il serait logique de distinguer deux formes de paralysie : la paralysie brusque par suspension de l'influx nerveux et la paralysie lente par atrophie musculaire. La première pourrait être considérée comme une Paralysie physiologique, puisque l'élément contractile est normal ; la seconde, comme nne paralysie anatomique puisque l'élément contractile a disparu. La paralysie par suspension brusque de Tinflux nerveux peut guérir complètement, elle peut aussi conduire à

POLIOMYÉLITE ANTÉRIEURE d'OI^ÏGINE SPÉCIFIQUE 335

Tatrophie, La paralysie par atrophie de rélément conctractile est définitive.

Entre ces deux formes extrêmes, la poliomyélite antérieure aigué et Tatrophie musculaire progressive spinale, il existe des formes intermédiaires que l'on a considérées comme des entités cliniques et désignées sous les noms de poliomyélite antérieure subaigué, poliomyélite antérieure chronique et poliomyélite ascendante aigué ou paralysie de Landry. On comprend d'ailleurs qu'entre ces lésions extrêmes : destruction brusque de toutes les parties constituantes de la corne grise antérieure, caractéristique de la poliomyélite aiguë, et atrophie lente des seules cellules radiculaires, caractéristique de la cellulite antérieure chronique, il puisse survenir dans la corne antérieure toute une série d'états anatomo-pathologiques, se traduisant au dehors par des symptômes cliniques intermédiaires en succession, en intensité et en évolution à ceux qui caractérisent la poliomyélite antérieure aiguë d'une part, Tatrophie musculaire spinale progressive d'autre part. Ces lésions engendreront des syndromes cliniques que l'on peut désigner, si l'on veut, sous les noms de poliomyélite antérieure ckronique, poliomyélite antérieure subaiguë, poliomyélite ascendante aiguë, sans que pour cela leurs caractères cliniques doivent être inévitablement ceux considérés comme classiques dans les deux affections extrêmes.

L existence de toutes ces formes intermédiaires n'est cependant pas généralement admise. Pour ce qui concerne la /o/iomyélite antérieure chronique^ les auteurs ne sont pas d'accord pour l'admettre comme entité morbide distincte soit de la poliomyélite antérieure subaigué, soit de l'atrophie musculaire progressive spinale.

Oppenheim (i) la décrit en même temps que la poliomyélite subaigué. La lésion anatomo-pathologique peut consister, pour lui, dans une affection chronique ayant son point de départ dans les vaisseaux (poliomyélite subaiguë), ou bien dans une atrophie primaire de toutes les cellules de la corne antérieure. Ce qui séparerait la poliomyélite chronique, dans le sens strict du mot, de l'atrophie musculaire spinale progressive, c'est que dans cette dernière l'atrophie est primitive entraînant à sa suite

(i) Opperhsim : Lchrhuch dtv NârvcMkrankkeikn. Berlin 1894, p. z63.à x65.

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la paralysie ; de plus, au point de vue des muscles, l'atrophie est individuelle, attaquant muscle par muscle plutôt que des groupes de muscles (atrophie en masses). Enfin Tatrophie progressive débute de préférence dans les petits muscles de la main. La poliomyélite, au contraire, attaque avant tout les muscles des racines des membres, soit les musclés de la hanche, soit les muscles de la ceinture scapulaire.

Pour Déjerine et Thomas (i) la poliomyélite antérieure chronique ne serait rien d'autre que Tatrophie musculaire spinale progressive pouvant débuter soit par les petits muscles de la main, soit plus rarement par les muscles de la ceinture scapulaire.

Pour ces auteurs il n'existe pas d'affection organique médullaire uniquement caractérisée par une atrophie lente des seules cellules radiculaires, mais dans l'atrophie musculaire spinale progressive il y a non seulement disparition des cellules radiculaireSfCause de l'atrophie des muscles, mais encore disparition des cellules des cordons de la corne antérieure, entrai* nant une bande de sclérose dans la substance blanche du faisceau fondamental antérieur, en même temps que réduction des fibrilles nerveuses de la corne grise. Il s'agit donc véritablement d*une myélite chronique intéressant, à des degrés divers, les différents éléments nerveux de la corne grise plutôt que d'une cellulite exclusivement radiculaire.

Les affections intermédiaires entre la poliomyélite antérieure aiguë et Tatrophie musculaire spinale progressive, considérée soit comme cellulite radiculaire antérieure, soit comme poliomyélite antérieure chronique, se réduisent donc à la paralysie ascendante aiguë de Landry et à la poliomyélite antérieure subaiguë.

lé^i paralysie ascendante aiguë de Landry n'est guère connue au point de vue anatomo-pathologique. Les uns la considèrent comme une véritable poliomyélite ascendante, les autres comme une polynévrite. Nous avons eu l'occasion tout récemment (2)

(i) Déjerine et Thomas : Traité des maladies de la tnccUe épinière, 1902. p. 3o4> 3o6 et 314.

(2) Van Gbhuchtbn ; Un cas de rage humaine évoluant diniquement comme une PoliomyéUU antérieure aiguë ou paralysie ascendante deLandry.he Névraxe, Vol. IX^ iasc. IIL

de montrer que la forme clinique de la paralysie ascendante aigué peut exister sans lésion microscopique de la moelle épinière. Nous l'avons vue survenir, en effet, comme manifestation clinique d'une infection rabique ayant entrainé, comme seules lésions anatomo-pathologiques appréciables, la destruction d'un grand nombre de cellules des ganglions spinaux et leur remplacement par des nodules rabiques caractéristiques.

La poliomyélite antérieure subaiguê est une affection rare qui a souvent été confondue avec la polynévrite (Dejérine),

Ce qui la caractérise cliniquement^ c'est qu'elle débute par de la paralysie flasque, paralj'sie dégénérative entraînant à sa suite l'atrophie des muscles. C'est ce qui la rapproche de la poliomyélite aiguë. Ce qui l'en sépare^ c'est que la paralysie, limitée à son début à un petit nombre de muscles, est lentement progressive. C'est ce qui la rapproche de l'atrophie musculaire progressive spinale. Ce qui l'en sépare cependant d'une manière absolue, c'est que la paralysie ^r^c^W^ l'atrophie et qu'elle détermine, au bout de quelques jours, dans les muscles atteints tous les signes de la réaction de dégénérescence comme dans la poliomyélite aiguè et cela avant que l'atrophie ne devienne manifeste.

Nous avons eu l'occasion de suivre, pendant plus de trois ans, le début et l'évolution d'une forme scapulo-humérale de poliomyélite antérieure qui nous paraît présenter certains détails dignes d'être relevés.

M. X., 32 ans, est venu nous consulter le 23 février igoS pour de la faiblesse musculaire survenue dans le membre supérieur gauche, vers le mois de novembre 1904. Il est marié et a deux enfants bien portants, II avoue avoir eu la syphilis en 1893..

A l'examen le bras et l'avant-bras gauches présentent une légère atrophie. Ils mesurent 23 1/2 ctm. à gauche et 26 ctm. à droite. La force musculaire est diminuée dans le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur Tous ces muscles répondent au courant faradique.

Le malade accuse de la difficulté pour se servir de la main gauche surtout pour tenir les petits objets.

Le membre supérieur droit paraît normal.

Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux aux quatre membres.

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La sensibilité est normale.

Les pupilles sont inégales, la gauche étant plus grande que la droite. Le réflexe pupillaire paraît normal.

Le 10 mai l'atrophie est manifeste dans le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et tous les muscles du groupe antérocxterne de Tavant bras (long supinateur, radial externe et radial interne) du côté gauche.

L'atrophie et la faiblesse musculaire débutent dans le membre supérieur droit, surtout dans le muscle sus-épineux et la partie moyenne du deltoïde.

27 juillet. La faiblesse musculaire et l'atrophie ont envahi plusieurs muscles du membre supérieur droit.

On trouve, à droite : atrophie manifeste des muscles sus- et sous- épineux ;parésie très accentuée dans les muscles deltoïde, biceps et brachial antérieur. Tous ces muscles répondent faiblement au courant faradique. Ils paraissent fonctionner encore normalement, bien que le malade se plaigne de diminution sensible dans la force musculaire et de sensation de fatigue.

A gauche^ les creux sus- et sous-épineux sont plus prononcés qu'à droite.

Il y a atrophie complète des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur et des muscles de la région externe de l'avant bras. Aucun de ces muscles ne répond au courant faradique.

Le bras et l'avant-bras mesurent 25 ctm. à droite, 23 ctm. à gauche.

8 août igoS. A droite, paralysie complète du deltoïde, de la partie scapulaire du muscle trapèze, des muscles sus- et sousépineux ; parésie des muscles fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras ainsi que des muscles de la région antéro-externe de l'avant-bras.

A gauche, atrophie complète du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur et des muscles de la région externe de l'avantbras.

Le peaucier, le sterno-cleïdo-mastoïdien, les pectoraux et le triceps brachial, de même que les muscles de la région antérieure et de la région postérieure de l'avant-bras sont normaux des deux côtés.

Les photographies ci-jointes, fig. 1 et 2, ont été prises au mois d'août igo5, donc six mois après le début de l'aflection.

Elles montrent à toute évidence : la position en pronation forcée des deux mains, par mise hors de fonction des rotateurs externes ; Tatrophie complète des muscles deltoïdes, le méplat de

Fig. I.

Fig. 2.

Tépaule est limité en bas par la saillie du muscle triceps brachial qui est normal ;

l'excavation accentuée des fosses sous-épineuses, surtout de celle du côté gauche ;

le léger abaissement de l'épaule droite dû sar.s aucun doute à l'atrophie de la partie supérieure du muscle trapèze.

Depuis le mois de février jusqu'au mois d'août le malade a été soumis à un traitement mercuriel énergique, appliqué d'abord sous forme de frictions à l'onguent gris, ensuite sous forme d'injections intramusculaires de benzoate de mercure.

J'ai revu le malade le 6 novembre 1906. L'état est resté sta-

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tionnaire à gauche. L'atrophie a en^rahi les muscles parésiés du côté droit. Voici ce que nous avons noté :

A droite. Epaule. Les muscles rotateurs de Thumérus fonctionnent (sous-scapulaire, sous-épineux (?;, petit rond et grand rond). Les pectoraux sont normaux. Les fosses sus- et sousépineuses sont excavées. Le trapèze est parésié.

Bras. Le triceps est normal, les muscles antérieurs du bras (biceps et brachial antérieur) sont hors de fonction.

Avant-bras. Les muscles de la région externe sont atrophiés. Les autres muscles sont normaux.

Mains. Tous les muscles paraissent normaux.

A gauche. Epaule. Les mouvements de rotation de Thumérus sur son axe sont nbolis. La fosse sus-épineuse est presque normale. La fosse sous-épineuse est fortement déprimée.

Bras. Le triceps est intact. Le biceps et le brachial antérieur sont atrophiés et ne se contractent plus volontairement.

Avant-bras. La supination est impossible. La pronation s'exécute encore. Il y a atrophie complète des muscles de la région externe. Les autres muscles sont normaux.

Main. Tous les muscles paraissent normaux.

A l'examen électrique, les muscles deltoïde, biceps, long supinateur et radiaux de deux côtés (les seuls qui ont été examinés) ne répondent plus ni au courant faradique, ni au courant galvanique.

Il y a donc, des deux côtés, atrophie complète des muscles sous-épineux, deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur, radial externe et radial interne. Il y a, de plus, à droite atrophie de la partie moyenne du trapèze et peut-être atrophie complète du muscle sous-scapulaire.

Nous avons revu encore le malade au mois de février 1907 et au mois d'avril 1908. Son état est resté le même qu'en novembre 1906.

En résumé donc, chez un homme de 32 ans, douze ans après l'infection spécifique, nous voyons survenir de la parésie musculaire accompagnée d'atrophie, parésie et atrophie progressives, conduisant en quelques mois (nov. 1904 à août 1905) à la disparition complète des muscles intéressés.

Ces phénomènes débutent d'abord dans le membre supérieur gauche^ puis après quelques mois dans le membre droit.

POLIOMYÉLITE ANTÉRIEURE D'oRIGINE SPÉCIFIQUE 841

La marche est la même des deux côtés : laparésie et l'atrophie débutent dans les muscles de la ceinture scapulaire (deltoïde, sus- et sous-épineux, sous- scapulaire (?), pour envahir ensuite les muscles antérieurs du bras (biceps et brachial antérieur), puis les muscles de la région externe de Tavant-bras. Elles respectent complètement le muscle triceps brachial, les muscles antérieurs et postérieurs de Tavant-bras et tous les muscles de la main.

Si Ton tient compte de l'absence complète de tout trouble de la sensibilité superficielle et profonde, de même que de Tintégrité absolue de la motilité volontaire et réflexe dans les muscles des membres inférieurs, le diagnostic de lésion médullaire intéressant, à un niveau donné, les cornes grises antérieures de la moelle cervicale nous paraît incontestable.

Si Ton tient compte de la distribution périphérique de la paralysie et de Tatrophie : deltoïde, sus- et sous-épineux, sousscapulaire f?), biceps, brachial antérieur, long supinateur, radial externe et radial interne, ainsi que de la marche descendante des phénomènes cliniques, on doit admettre que la lésion anatomo-pathologique a débuté dans les cornes antérieures du cinquième segment cervical, — peut-être partie inférieure du quatrième segment — pour envahir ensuite les cornes grises antérieures du sixième segment médullaire.

Quelle est cette lésion anatomo-pathologique : poliomyélite ou cellulite radiculaire antérieure ?

En ne tenant compte que des phénomènes cliniques, de leur succession et de leur évolution — faiblesse musculaire lentement progressive marchant de paire avec une atrophie lente et progressive des muscles intéressés, sans phénomène de réaction de dégénérescence ; simple diminution progressive de la contractilité électrique en rapport avec l'atrophie — on ne peut nier que Taffection dont il s'agit chez notre malade se rapproche de l'atrophie musculaire spinale progressive et peut être considérée comme la forme scapulo-humérale de la maladie d'ARAN-DucHENNE. Ce serait donc une cellulite radiculaire antérieure localisée aux cinquième et sixième segments cervicaux.

Si Ton admet toutefois que la cause en est l'infection syphilitique dont la marche envahissante a plus que probablement été

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arrêtée par le traitement mercuriel, on serait plutôt porté à croire à une lésion vasculaire. Dans cette hypothèse il ne peut plus être question de lésion limitée aux cellules motrices, mais la lésion devra intéresser tous les éléments de la corne grise antérieure. Il y aurait donc poliomyélite antérieure.

Mais comment faut-il appeler cette poliomyélite ? Est-ce une poliomyélite subaiguë ou une poliomyélite chronique ?

Si Ton s'en rapporte aux traités classiques, la poliomyélite antérieure subaiguë se caractérise par ce fait que la paralysie d'un muscle est complète au début et précède Tatrophie. Chez notre malade, la paralysie et l'atrophie ont toujours marché de paire , la paralysie a été progressive, elle n'a été que la consé» quence de l'atrophie. Il ne peut donc s'agir de poliomyélite subaiguë.

Si la caractéristique clinique de la poliomyélite antérieure chronique est bien l'atrophie entrainant la paralysie, nous devons dire que notre malade est atteint de poliomj^élite chronique ou d'atrophie musculaire spinale progressive. Mais alors l'atrophie peut avoir une évolution rapide au point d'entraîner la disparition complète du muscle dans l'espace de quelques mois.

Ensuite l'atrophie n'est pas nécessairement et dans tous les cas progressive : elle peut présenter un arrêt net et perdre ainsi son caractère de gravité extrême.

Le cas clinique que nous venons de relater présente encore quelque chose de caractéristique dans le mode de distribution périphérique de l'atrophie musculaire. Cette atrophie se localise, en effet, dans des muscles appartenant aux trois premiers segments du membre supérieur et, dans chacun de ces segments, l'atrophie est incomplète, c'est à dire qu'elle envahit certains muscles tout en respectant complètement les autres. De plus, chose étrange ! les muscles intéressés sont exclusivement ceux qui reçoivent leur innervation motrice des fibres renfermées dans les racines antérieures du cinquième et du sixième nerf cervical. L'atrophie affecte donc une distribution nettement radiculaire (type radiculaire supérieur du plexus brachial). Et cependant elle n'est pas due à une lésion des racines, mais bien à une lésion de la corne grise antérieure de la moelle. Or, en nous basant sur les phénomènes de chromolyse qui surviennent dans les cellules radiculaires à la suite de

l'amputation d'un ou de plusieurs segments de membre, nous avons pu établir, avec un de nos élèves, M. Nélis (i), que les cellules radiculaires de la corne grise antérieure de la moelle sont réparties en amas cellulaires qui représentent les noyaux d'innervation des muscles des différents segments de membre. Comment concilier ce fait clinique, atrophie d'origine myélopathique à distribution radiculaire, avec le fait anatomique, l'existence de noyaux segmentaires dans la corne grise ?

Déjerine 12) estime que les deux faits sont inconciliables et, comme il est d'avis que« des causes d'incertitude planent encore sur le mode de production, la valeur et partant la signification du phénomène de la chromatolyse », il rejette la théorie segmentaire comme ne correspondant pas à ce qu'enseigne l'étude clinique journalière des amyotrophies, pour admettre une théorie radiculaire de la localisation motrice.

« S'il existait dans l'axe antérieur de la moelle, dit-il p. 790, une localisation motrice segmentaire, on devrait pouvoir obserser en clinique des atrophies musculaires myélopathiques limitées uniquement à un segment de membre. Or cela n'existe pas en clinique. L'atrophie segmentaire soit des muscles de la main, soit des muscles du pied que l'on observe quelquefois n'est qu'apparente. Un examen attentif fait toujours découvrir une atrophie plus ou moins accusée de certains muscles soit de l'avant-bras, soit de la jambe. Les atrophies à type radiculaire sont au contraire la règle dans les affections quelque peu étendues de la corne grise antérieure. Rien ne prouve donc qu'il existe dans la moelle des localisations motrices segmentaires. Tout démontre, au contraire, que la locaHsation motrice de la moelle est une localisation radiculaire. En d'autres termes, les racines antérieures de la moelle épinière proviennent de noyaux étages les uns au-dessus des autres dans toute la hauteur de l'axe gris antérieur ; chaque noyau ne fournissant de fibres qu'à la racine correspondante ».

Mais ces noyaux radiculaires admis par Déjerine n'existent pas. Il n'y a pas, dans la corne antérieure,Mes noyaux superposés en rapport avec les fibres des diffiérentes racines antérieures, car qui dit noyaux dit amas cellulaires plus ou moins

(i) Vak Gbhuchten et Nélis : La locahsation motrice médullaire fsi une localtsaiion segmentaire. Journal de Neurologie, 1899. ( 2) Déjer'ne : Sémichgie du système nerveux.

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nettement individualisés. Or, il suffit de faire, dans un tronçon de deux ou trois segments de la moelle lombée-sacrée, des coupes sagittales passant par la corne grise antérieure, pour se convaincre que la colonne grise est continue et ne présente nulle part une subdivision en rapport avec les segments.

Ce qui existe indubitablement dans la corne grise antérieure, ce sont des noyaux juxtaposés dans le plan transversal. Il suffit d'examiner les figures qui accompagnent les travaux de Sang, Marinesco, Bruce, Parhon et de ceux que nous avons publiés en collaboration avec nos élèves De Buck, Nelis, et De Neef, pour s'en convaincre.

Ces noyaux cellulaires forment de véritables colonnes se laissant poursuivre sur Fig. 3. une hauteur de deux ou

Schéma montrant le mode de superposition plusieurs segments de des noyaux segmentaires de la moelle cervicale j^ i^ioelle. Chacune de et leurs relations avec les racines antérieures des nerfs.