Le nodule aschovien dans le coeur des tuberculeux

Le nodule d’Aschoff étant à la base de nos recherches, il pourrait y avoir intérêt à résumer ici les travaux qui lui ont été consacrés depuis près de quarante ans. Mais il est aujourd’hui si classique que nous pouvons renoncer à pareille entreprise et nous contenter de rappeler, selon les propres termes d’Aschoff, qu’il est dû à ,,la coa-

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lescence d’éléments assez volumineux pourvus d’un ou de plusieurs noyaux anormalement gros, étranglés quelquefois où polymorphes. L'ensemble du nodule a souvent l’aspect d’un éventail ou d’une rosette, dont le centre est occupé fréquemment par une masse nécrotique faiblement ou anormalement colorable et la périphérie formée de gros noyaux“. Les grosses cellules rappellent les éléments de certains sarcomes. Elles s’accompagnent de lymphocytes et de polynucléaires. Le nodule évolue vers la sclérose cicatricielle.

À ce nodule s’est attachée progressivement une valeur spécifique (Aschoff, Tawara, Fraenkel, Môünckeberg) jusqu’au moment où Schmorl (1914) le découvrit dans un cas de scarlatine et où Klinge vint démontrer qu’il n’était en somme qu’une réponse allergique du mésenchyme à des atteintes toxiniques diverses. Nous verrons plus loin que sa présence dans le myocarde du phtisique vient à son tour battre en brèche le dogme de sa spécificité.

Dans le muscle cardiaque c’est Fiessinger et Liebermeister qui, les premiers, signalèrent la présence, non pas de granulomes proprement dits, mais d’une prolifération exagérée du tissu interstitiel autour des artères, avec quelquefois de la mésartérite et de la périartérite et par places quelques petits infiltrats cellalaires allongés ou arrondis. Mais ces faits ne purent être confirmés par Tôppich ni par Pagel.

En 1915 Lubarsch trouve par hasard des nodules d’Aschoff chez des malades non atteints d’affection rhumatismale, dont l’un avait une tuberculose pulmonaire. Poursuivant ses recherches il renouvelle sa découverte, mais l’attribue davantage à une coïncidence qu’à une même cause. Wätjen, en 1927, pense au nodule d’Aschoff en présence de groupements cellulaires particuliers dans une myocardite tuberculeuse qui, dans la paroi des vaisseaux, rappellent l’artérite. noueuse rhumatismale. En 1930, Brockausen fait la même constatation mais avec encore plus de netteté. Toutefois il croit pouvoir distinguer les granalomes du tuberculeux des nodules d’Aschoff typiques en ce que les premiers sont plus gros et la disposition de leurs éléments moins régulière. Chez son malade - un artérioloscléreux des reins — l’autopsie ne révéla qu’un seul foyer tuberculeux calcifié dans le lobe supérieur du poumon droit, source éventuelle de toxines tuberculeuses suffisante pour expliquer une réaction granulomateuse allergique dans le myocarde. En 1933 Gouley, Bellet et Mc Millan voient aussi des nodules de type aschovien dans une tuberculose massive du muscle cardiaque.

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Mais en fait c’est Masugi, Murasawa et Yü-Shu qui s’attachent à l’étude systématique du problème soulevé par les découvertes précédentes. Dès 1933 ils constatent fréquemment la présence de nodules d’Aschoff dans le myocarde de phtisiques sans antécédents rhumatismaux. Les tissus péri-amygdaliens abritent aussi parfois des follicules tuberculeux typiques avec des granulomes à facies aschovien. Et le Ziehl permettait d’affirmer la présence de BK tant dans le myocarde qu’autour des amygdales. C’est ainsi que chez 215 phtisiques de toutes formes et de tout âge, les auteurs japonais purent déceler des foyers granulomateux dans 35 cas, dont 11 avec coexistence d’images nettes de tuberculose miliaire. Dans 28 autres cas ils découvrirent uniquement une tuberculose miliaire banale. C’est donc 16,2 %, des cas avec nodules aschoviens et les auteurs laissent supposer qu'avec des recherches plus poussées ce pourcentage eut été encore plus élevé.

Il est particulièrement important de noter que des formes de passage entre follicules tuberculeux type et nodules aschoviens, permettent de leur supposer une cause commune. Le nodule rhumatismal devient en effet peu à peu atypique, rhumatoïde, puis rhumatoïde fibreux, avec par places des cellules géantes du type de Langhans et même des éléments analogues aux cellules épithélioïdes. Puis le granulome peut se présenter sous la forme d’amas de cellules à protoplasma légèrement basophile nageant dans une masse fibrinoïde sur le pourtour des artérioles. Ce passage à la cellule épithélioide confère à la lésion un caractère tuberculoïde indiscutable, d'autant plus qu’alors des lymphocytes apparaissent à la périphérie du granulome.

Dans l’exposé de Masugi il est frappant de remarquer que si les formes aschoviennes sont isolées ou pures, les formes tuberculoïdes sont quasi toujours accompagnées de lésions typiques pour une miliaire. Toutefois tous les cas provenant de tuberculeux pulmonaires avérés, il n’est pas exclu que les malades aient tous fait plus ou moins de miliaire, car nous connaissons la fréquence des poussées granuliques terminales dans la phtisie (Nicod et Mamie).

Une contre-épreave — soit l’étade de 24 cas de cardiopathies rhumatismales sans tuberculose — montre à Masugi et à ses élèves que le nodule d’Aschoff est loin d’être toujours pur et que souvent il prend un facies analogue à celui da granulome interstitiel des phti-

siques. Ces recherches remettent ainsi en question la spécificité et du tubercule et du nodule aschovien.

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Dans la suite Ozawa, examinant 187 phtisiques et 19 rhumatismaux, trouve dans 41 cas (29 tuberculoses pulmonaires exsadatives, 10 productives et 2 miliaires) des nodules aschoviens dans le myocarde. Les cicatrices allongées en fuseau autour des vaisseaux, si caractéristiques pour Aschoff dans la myocardite rhumatismale ne se retrouvent que rarement dans la myocardite granulomateuse du tuberculeux. De plus si le nodule d’Aschoff a une affinité particulière pour la couche sous-endocardique, le granulome du phtisique siège de préférence plus profondément, autour des vaisseaux. Enfin le nodule aschovien est plus ordonné dans ses éléments et la réaction cellulaire périphérique y est moindre.

Sur 120 cas de tuberculose, Franz retrouve 10 fois les images décrites par les auteurs japonais. Toutefois le nodule aschovien typique est rare, alors que le granulome rhumatoïde décrit par Masugi est beaucoup plus fréquent. Mais Franz ne lai attache aucune spécificité tuberculeuse: il l’attribue à l’infection mixte qui accompagne toute phtisie cavitaire (Roulet).

L’examen systématique de 65 coeurs d’individus morts de taberculose pulmonaire révèle à Giudizi des granulomes de type aschovien dans 49 % des cas, pourcentage qui équivaut à celui de la présence des nodules dans le rhumatisme de Bouillaud. Si la ressemblance existe entre le follicule et le nodule, la recherche de bacilles a constamment donné un résultat négatif.

En 1940 Takeda et ses élèves Simpo et Yamada trouvent dans 39 cas sur 350 phtisiques des granulomes surtout fibro-histiocytaires avec lymphocytes et leucocytes qu’ils classent en trois groupes: