CHAPITRE IV

Thérapeutique

Le traitement du paludisme doit répondre aux indications suivantes: détruire l’hématozoaire le plus rapidement possible, remonter l’état général et réparer les pertes subies. Nous ne parlons pas des indications secondaires qui pourraient se poser à propos de chaque cas : indications du côté du cœur, du poumon, etc. Il ne sera question ici que des moyens thérapeutiques vraiment spécifiques à employer contre l’hématozoaire ; les moyens de prophylaxie seront à envisager ensuite,

A. AGENTS THÉRAPEUTIQUES. — Pour atteindre son but, le médecin dispose d’un médicament bien connu et nettement spécifique : la quinine. À ce médicament l’on ajoute en général un adjuvant, tel que l’arsenic. On considère, en effet, de façon générale les maladies à protozoaires comme justiciables d’une thérapeutique double : tout d’abord d’un médicament spécifique, comme la quinine pour le paludisme ; l'émétine pour l’amibiase et un renforçateur de l’état ere qui est habituellement l’arsenic.

Pour savcir bien employer ce dent il importe de rechercher les principes théoriques qui doivent nous guider dans la façon de le prescrire.

La quinine est le médicament vraiment spécifique du paludisme. La preuve n’en est plus à faire. Son action est directe sur l’hématozoaire et elle le détruit encore à une dilution très faible, jusqu’à 1/3000. Retenons ce titre de dilution car il est important à

connaître,

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a) Mode d'action. — Il est en général facile, par des examens faits en série sur un malade soumis à la quinine, de suivre la marche de cette action dans le sang circulant. Une ou deux heures après l'administration du médicament, les parasites diminuent de nombre, leurs formes s’altèrent : l’'hématozoaire se fragmente ou s’arrondit en boule au centre de l’hématie et son protoplasma devient trouble. Les formes jeunes telles que les schizontes disparaissent les premières, puis c’est le tour des amibes, et enfin les gamètes qui résis-. tent plus longtemps, disparaissent en dernier lieu. Cette action est plus rapide et plus facile à suivre sur le plas- modium vivax que sur le plasmodium falciparum. Le premier plus nombreux dans le sang et à des stades divers, résiste généralement moins bien à la quinine. Signalons à ce propos l'opinion de Léger qui, se basant sur des constatations faites à la Guyane et au Brésil, pense que c’est surtout sur le continent qui produit le quinquiña que les races de plasmodes sont les Die résistantes à la quinine.

C’est sur les formes jeunes que la quinine agit le plus complètement et le plus rapidement. Au bout de six heures, dans un cas de plasmodium vivax, les schizontes avaient complètement disparu. Les gamètes, par contre, sont certainement peu influencés ; mais à la longue, ils le sont tout de même. Il n’est pas douteux que l’arsenic renforce cette action : particulièrement ° le novoarsenobenzol. Si donc la quinine agit inégalement à tous les stades, elle agit cependant quand même sur toutes les formes,

b) Voie d'absorption. — Le temps que met la quinine à passer dans le sang, lé moment où elle se trouve au maximum de concentration et le temps d’élimination, varient avec les sels et la voie d'absorption.

Les sels insolubles et la poudre de quinquina, pris par la voie buccale, sont absorbés plus lentement et s’éliminent moins vite. L’absorption de la quinine par

doses fractionnées retarde l'élimination du médicament. Jeanselme et Dalimier employant le chlorhydrate basique de quinine, sel le plus riche en quinine

(91,71 0/0) et le plus stable également, ont abouti aux

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résultats suivants. Par voie intra-veineuse, l’absorp-

tion est immédiate, l'élimination commence de suite

et son maxima se fait de la 4€ à la 6 heure, pour être complète de la 24€ à la 30€ heure. Par voie intra-musculaire ou hypodermique, la quinine apparaît dans les

urines au bout de 15 minutes, l’élimination atteint son ‘maximum au bout de 6 heures et se trouve complète après 48 à 80 heures. Par la voie gastro-intestinale, l’é-

limination commence au bout de 25 minutes seulement, elle est maxima après 5 et 6 heures et complète de 28 à 31 heures. ;

En somme, la quinine donnée par voie intra-veineuse, reste en moyenne 27 heures dans l'organisme, 50 heures par la voie intra-musculaire ou hypodermi-

que et 30 heures par la voie gastro-intestinale.

Retenons tous ces chiffres qu'il est utile de connaître pour choisir une voie d’absorption.

c) Inconvénients et accidents. — L'action de la quinine n’est pas sans quelques inconvénients qu’il con: vient de signaler.

D'abord les petits accidents ou incidents, dits de l'ivresse quinique (céphalée, bourdonnement, nuages et brouillards oculaires). Leur intensité varie avec la quantité de quinine donnée et le mode d'absorption. Négligeables par voie gastro-intestinale, hypodermique ou musculaire, ils deviennent souvent intenses par la voie intra-veineuse, au point d’aller jusqu’à la syncope et d’être au moins très pénibles pour le malade.

+ D'autre part, la quinine prise par la bouche déter-

mine à la longue un état saburrale, du dégoût, des vo-

missements, surtout en période fébrile.

Enfin, l’on a encore reproché à la quinine d’avoir un pouvoir hémolysant et de créer par suite une prédispo-

sition chez le malade à faire de la bilieuse hémoglobinurique. | F* |

En se servant de l’urobilinurie comme témoin d’hémolyse, l'on a démontré expérimentalement que la quinine possédait bien effectivement cette propriété dans le sang circulant. Et cela surtout lorsqu'il s’agit de doses fortes, par exemple au-dessus de 2 gr. 50 et quand on a recours à des sels acides par voie gastro-intestinale alors qu’il existe déjà des phénomènes de quinisme. D'autre part, cette action, qui est facile à cons-

tater in vitro, diminue nettement quand on délue la:

la quinine à plus de 1/20 dans un liquide insotonique, . ou qu’on lui ajoute de l’uréthane ou de l’antipÿrine. Enfin, la clinique a démontré que la quinine augmentait la résistance globulaire tout au moins au début, et lorsqu'elle est prise à doses discontinues.

On voit de suite la conclusion qu'il faut tirer en pratique de ces observations : c’est qu’il est nécessaire de faire une cure de rééducation quinique lorsque le malade a eu des signes d’hémoglobinurie. Il est parfois

utile de commencer par des doses de 0,01 et de mettre

15 jours pour arriver à la dose de 1 gr. De même il est bon, à titre préventif, de ne permettre par la bouche que l'usage de sels neutres, et par voie sous-cutanéeintra-musculaire ou intra-veineuse de solutions isotoniques ou accompagnées d’uréthane ou d’antipyrine. Et

de toute façon, l'administration doit se faire d’une ma- :

nière discontinue et avec intérvalles de repos.

Bajé à signalé un cas d’hémoglobinurie, d’ailleurs :

bénigne, chez un soldat sans antécédent paludéen qui avait pris 6 gr. 50 de quinine par la bouche en moins de 3 jours.

d) Doses. — En général tous ces inconvénients apparaissent de préférence avec des doses trop prolongées ou trop fortes. La dose maximum d’après Bouchard serait de 0,05 par kilogramme, c’est-à-dire de 3 gr. 50 pour 70 kilos. On à sans doute pu donner jusqu’à 8 gr.