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soit encore en profitant d’une injection intra-veineuse

ou sous-cutanée,

| Avant de terminer, il est intéressant de signaler les

essais de vaccinothérapie tentée par Ravaut, suivant : la technique proposée par cet auteur pour l’autohemo-

thérapie, déjà essayée dans quelques dermatoses (An-

nales de Dermatologie de mai 1913). C’est l'injection

sous la peau du malade de son propre sang, dont la teneur en hématozoaire a été évaluée. Les résultats ont paru encourageants et c’est peut- être là : une mé-

thode thérapeutique à préciser,

A titre documentaire également, signalons les essais: de traitement tentés par Mac Culloch. Sur trois cas de cachexie palustre avec hypertrophie hepato-splénique accentuée, les rayons X amenèrent une amélioration

. rapide : le taux de l’hémoglobine se trouva relevé et le

foie et la rate diminuèrent de volume (lencémie).

B. MODE D’ADMINISTRATION. — Une fois en possession de ces quelques données théoriques, nous allons essayer maintenant de dégager une ligne de conduite. La quinine va donc tenir ici la première place mais comment devons-nous l'employer ?

a) La its chimique à adopter variera évidemment avec la voie d'absorption choisie. Le chlorhydrate basique de quinine, par sa richesse en quinine, sa stabilité et son degré de solubilité paraît devoir de toute façon mériter la préférence. Le Service de Santé livre des ampoules toutes prêtes, scellées, titrées et stérilisées, où la quinine est associée à l’uréthane. Ces ampoules sont commodes à employer. C’est à elles que nous avons eu recours la plupart du temps, en réservant le chlorydrate basique à l’état de sel pour l’absorption par la

voie buccale.

On a donné d’autres formules brise et quel-

ques-unes classiques, solutions de quinine-antipyrine par exemple. On s’est servi pour la voie buccale dela solution

Le VÉOE—

de quinine du codex militaire. Mais en somme, cette question est peu importante et il suffit de choisir. La

poudre de quinquina, à la dose de 10 à 12 gr. par jour,

‘peut également rendre des services.

b) Voie d'absorption. — Ce point prête à de nom-.

breuses discussions. Chacune a ses avantages et ses inconvénients, ses partisans et ses adversaires.

1° La voie gastro-intestinale est, sans contredit, la plus simple: et il est plus facile et plus rapide de donner un cachet qu'une injection. Cette considération a bien

son importance, dans le cas où l’on a beaucoup de ma-.

lades à soigner. Elle a contre elle la supercherie possible, nécessitant la surveillance du malade pendant l’ingestion et quelquefois le contrôle par les urines. Elle a aussi contre elle l'intolérance incontestable des malades pendant la période fébrile, se traduisant surtout par des vomissements. On peut y remédier par l'emploi de

doses très fractionnées et en utilisant une solution de

quinine, coupée d’eau de Vichy à parties égales. Un purgatif salin administré la veille améliore encore la

tolérance du tube digestif. Par cette voie, la quinine

s’élimine vite ; elle reste 24 heures en moyenne dans l'organisme : son action n’est done pas très durable. 2° La voie hypodermique a pour avantage sa facilité et son inocuité, sous la réserve pourtant d’une asepsie absolue et de diluer la quinine dans 20 à 30 ce de sérum

physiologique. La réaction locale est minime et sans

importance pratique. La quinine s’élimine moins vite et son action persiste pendant 48 heures environ. Pour notre part, après les avoir essayé toutes, c’est encore la voie que nous préférons. \

3° La voie intra-veineuse a pour elle la rapidité de son action, la concentration dans le sang étant portée d'emblée au maximum. Par contre, la technique est plus délicate et il devient parfois impossible de s’en servir en présence d’un trop grand nombre de malades à soigner. Même en la diluant dans 100 à 150 ce de sé-

GT —

rum, la quinine ainsi absorbée choque le malade, surtout hyperpyrétique, et il peut y avoir des réactions très pénibles, allant jusqu’à la syncope. La quantité à injecter ne doit pas dépasser 1 gr, 50 en une fois. Et il est prudent de la donner toujours très diluée : 100 à 150 gr. et d’y joindre un tonicardiaque, tel que la caféine ou l’adrénaline. Ainsi absorbé, le médicament s’élimine rapidement et son action ne persiste guère audelà de la 24€ heure,

La quinine prise par cette voie ne paraît pas avoir une action très supérieure ; si elle agit plus vite, elle agit moins longtemps. Et nous verrons, étant donné l’évolution de l’hématozoaire, qu’il y a avantage à réaliser une imprégnation quinique continue de l’organisme au lieu de chercher la saturation maxima à un moment donné. Pour toutes ces raisons, la voie intraveineuse nous semble avoir des indications particulières, tirées de la nécessité d’agir vite (accès pernicieux ou comateux). Mais employée systématiquement comme mode de traitement, elle ne semble pas présenter de supériorité marquée sur les autres méthodes,

40 La voie intra-musculaire a pour elle une technique simple et bien réglée. L'injection, au lieu d’élection d’une ampoule toute préte, sans avoir besoin de recourir à aucune préparation ou dilution, apparaît comme un avantage certain. Et cela surtout en dehors de l’hôpital, lorsqu'il devient nécessaire de simplifier le plus possible

Je matériel à utiliser, Cependant, malgré toutes les précautions d’asepsie, sans qu’il y ait eu faute de la part du médecin, l’on peut avoir des accidents vraiment désespérants par leur durée et même leur gravité (abcès escharres, névrites). É

On 2 incriminé le mode de stérilisation de la quinine, aussi a-t-on préconisé la tyndallisation au lieu de la stérilisation absolue, qui rend la quinine chimiquement. caustique. Quoi qu’il en soit, le fait seul de la possibilité de ces accidents a fait que dans certaines régions le Service de Santé en à interdit l’usage. Par cette voie,

GR

la quinine s’élimine lentement et son action persiste au-delà de 48 heures. Pour notre part, nous ne l’employons plus à l'hôpital, la réservant à ceux où il faut simplifier le matériel employé, en ville par exemple.

Pour nous résumer, nous dirons que la voie hÿpodermique paraît donc préférable dans la majorité des cas, les voies intra-veineuses et musculaires gardant leurs indications particulières. Quant à la voie gastrointestinale, elle double pour ainsi dire les autres et, une fois la période fébrile passée, elle devient la plus pratique pour continuer un traitement d’entretien, surtout si le nombre des malades à traiter est assez considérable,

c) Posologie. — La quantité de quinine à donner nous semble plus importante à connaître que le choix de la voie d'absorption à utiliser.

Nous sommes arrivé à cette conclusion qu'il est nécessaire de donner 2 à 3 gr. par 24 heures suivant la gravité des cas. C’est d’ailleurs l’opinion de la grande majorité des auteurs.

d) À quel moment doit être donnée la quinine ? — Pour déterminer ce point, l’on partait autrefois de l’idée théorique que la quinine devait se trouver en concentration maxima dans le sang, au début de l’accès pour pouvoir agir immédiatement sur les éléments jeunes, : plus sensibles à l’action de la quinine, Aussi avaiton soin de la prescrire de façon appropriée ; pour. la voie buccale par exemple, 6 heures avant l’accès présumé et le jour de l’accès. C’est la loi du jour et de l'heure. Mais un examen plus attentif des conditions de développement du parasite montre qu’il existe le plus souvent des générations nombreuses et indépendantes les unes des autres et que leurs modes de reproduction peuvent être très variables. De plus la quinine, si elle agit avec prédilection sur les formes jeunes, est active également à tous les stades de développement

de l’hématozoaire. On est donc conduit à penser qu’une imprégnation continue de l’organisme devrait donner de meilleurs résultats. Et il y aurait avantage à faire agir constamment le médicament pendant toute la durée d'évolution du parasite, au lieu de réserver cette action pour le moment où il serait le plus sensible. Cela évite en particulier de courir les risques d’une évolution parasitaire différente des PEPRIQRE ou d’une absorption plus lente ou plus rapide qu’à l’ordinaire.

. La quinine sera donc donnée à intervalles réguliers, sans s'inquiéter de la date des accès passés et à venir. Il suffit de chercher à réaliser l’imprégnation quinique continue en tenant compte, suivant la voie choisie, de la durée d’élimination du médicament. | Il ne faut du reste pas s'attendre à ce que l’évolution de l’hématozoaire soit immédiatement enrayée et, même avec une dose intra-veineuse de 1 gr. 50 faite le matin, il nous est arrivé de voir le malade faire un accès l'après-midi. L'étude du sang montre qu’un délai est toujours nécessaire et que l’action de la quinine ne se fait sentir qu’au bout d’une journée environ. Il est matériellement impossible d'empêcher l'apparition d’un accès qui commence ou même se prépare et l’action de la quinine demande pour s’accomplir un temps donné, qu'il n’est pas en notre pouvoir de raccourcir ou de remplacer.

Pendant combien de temps . il nécessaire de donner la quinine ? Il est bien évident que tant qu’il y aura de la température ou des hématozoaires dans le sang, il est nécessaire de l’administrer. Le résultat

cherché a été obtenu par nous, le plus souvent au bout

de 3 ou 4 doses pour le plasmodium vivax ; au bout d’un délai plus variable pour le plasmodium falciparum. Sur quoi faut-il se baser ensuite pour continuer le traitement, et combien de temps est-il nécessaire de le continuer ?

Il convient tout d’abord de faire justice du prétendu

as Oh ——

danger de créer des races d’hématozoaires particulièrement résistantes, par une administration prolongée du médicament. C’est là une simple hypothèse ne s’appuyant sur aucune preuve scientifique.

Par contre, l'administration prolongée de quinine n'est pas sans être fort désagréable pour le malade, au moins aux doses thérapeutiques de 2 à 3 gr. Elle entraîne de la surdité, des bourdonnements et un mauvais état gastro-intestinal. D’autre part, bien que nous ne possédions pas de signes certains de guérison, ce serait une erreur de donner la quinine indéfiniment aux paludéens, au même titre que de croire qu'on les a stérélisés parce qu’ils n’ont pas présenté de rechute dans les quelques mois qui ont suivi le traitement.

Marchoux admet qu'après la suppression de quatre générations de parasites on peut considérer la guérison comme probable, En prenant cette idée comme base et en tenant compte du mécanisme de la reproduction par parthémogenèse, on arrive à instituer le traitement pendant 30 jours environ pour le vivax (4 X 7 = 28); pendant 50 à 60 jours pour le falciparum . Êe do C’est pendant ce temps, croyons-nous, que devra être continuée, après la période de fièvre, l'administration régulière de la quinine. Et nous pensons qu'il est inutile de distinguer à ce point de vue entre la première invasion, les rechutes ou récidives, puisque le but sera toujours le même : détruire au moins quatre générations succes-

sives d'hématozoaires. Pendant cette période, il est

bon d’ajouter à l’action de la quinine celle des médicaments adjuvants dont nous avons déjà parlé (arsenic et fer). D’un autre côté, la quinine pourra être donnée semble-t-il à des doses un peu moins fortes et un peu

moins fréquentes que celles qu’on aura employées au

début pour agir plus énergiquement.

La façon de prescrire la quinine et d’associer ces médicaments varie avec les auteurs.

La méthode de Job consiste à donner la quinine pen-

2, pin

22 (De dant deux mois, en augmentant d’un jour toutes les semaines la période de repos.

Les médecins italiens conseillent de donner 2 gr. de

. quinine chaque jour pendant la première semaine. Pen-

dant la deuxième semaine un jour de repos, -suivi d’un

bain froid, puis chaque jour 2 gr. de quinine. Puis in- -terruption définitive suivie d’un bain froid, si ce der-

nier provoque un accès on recommence le traitement.

M. Ravaut, de son côté, pratique pendant deux ou quatre jours consécutifs, une injection sous-cutanée de 0 gr. 20 à 0 gr. 30 de cacodylate de soude. Les deux ou quatre jours suivants, il donne par la bouche 2 gr, de quinine. Il continue ainsi pendant un mois en associant l’adrénaline à la quinine sous forme de 20 gouttes par jour de la solution au 1/1000.

Pendant toute cette période dite de blanchîment, l'examen du sang sera pratiqué à intervalle régulier. Il servira de contrôle et pourra fournir des indications nouvelles tout aussi bien que l’allure clinique de l’affec-. tion.

c) Pour nous résumer, voici notre façon de procéder :

Dès que le diagnostic clinique et chématologique se trouve posé, la quinine est administrée à la dose de 2 gr. 50 à 3 gr. en deux injections hypodermiques ; une le matin, une le soir ou bien une injection hypodermique le matin et la quinine par voie buccale le soir. Ce traitement est appliqué à trois reprises différentes, séparées par un jour de repos. Concurremment, l’adrénaline est donnée par la houche à la dose de 30 gouttes par jour. Lorsqu'il s’agit d’un accès pernicieux ou comateux, nous faisons par voie intra-Veineuse, associée

. à l’adrénaline, 1 gr. 50 de quinine diluée dans 150 gr. de sérum. Cette injection est répétée deux fois par jour -si c’est nécessaire.

Lorsque l’apyrexie est ici, les jours suivants

nous faisons deux séries de dix piqûres de cacodylate

de soude de 0 gr. 20, séparées par 4 ou 5 jours de repos. En même temps, la quinine est donnée à la dose de

Rte ve

1 or, 80 à 2 gr. par la bouche, tous les 3 ou 4 jours (par exemple 4 cachets de 0 gr. 50). De cette façon, le traitement dure à peu près un mois et demi. Pendant ce laps de temps, le fer est également administré à la dose de 0 gr. 40 de protoxalate. On a du reste tout le loisir de prolonger ou de raccourcir cette durée, suivant les cir-. constances.

Dans les cas plus rebelles, nous avons employé la méthode de Ravaut.

Les résultats obtenus ont toujours été satisfaisants à la condition de faire sur le pronostic éloigné toutes les réserves que nous avons déjà énumérées chemin faisant. Seuls, deux ou trois cas particulièrement rebelles ont été plus difficiles à guérir. C’est dans l’un de ces cas que nous avons utilisé avec succès semble-t-il l’association médicamenteuse suivante.

1er jour. — 914, intra-veineux 0,15 puis 0,30. 2e jour. — Bleu de methylène 0,50.

3e jour. — re 4e ous Quinine 2 gr. 50 - 3 gr.

5e jour. — Repos, la série suivante 2 jours de repos, la

suivante 3 et ainsi de suite pendant 1 mois - 1 mois 1/2.

D'une façon générale, il faut plutôt pécher par excès que par défaut thérapeutique, sans tomber pourtant dans l’abus, car il faut bien à un moment donné cesser de faire de la thérapeutique et c’est alors que commencera la prophylaxie. En effet, le paludéen guéri ou supposé tel n’est pas à l’abri d’une récidive ; et c’est toujours le rôle du médecin, après l’avoir débarrassé de son hématozoaire, de l'empêcher d’être infecté à nouveau.

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