OBSERVATION, XVII

(même origine)

G.. Jean, peintre céramiste, à Vallaures (Var). Séjour de 32 mois en Orient, au cours desquels il ne présente pas un seul accès de fièvre. Mais il remarque lui-même que son foie et sa rate augmentent de volume progressivement tandis que l’état général est de plus en plus précaire et que ses forces le trahissent. ;

Rapatrié en février 1019 avec le diagnostic de « fatigue générale ». Un mois après le rapatriement, premières manifestations palustres fébriles à grands fracas, authentifiées microscopiquéement à plusieurs reprises dans différents laboratoires officiels et privés. Titulaire d’une pension de 65 % en 1921, antérieurement à la circulaire du 5 décembre 1921, avec le diagnostic « Paludisme chronique avec lésions viscérales, persistance d'accès fébriles ». Foie augmenté de volume, rate: hypertrophiée, hématemèse avec mœæléna Anémie prononcée. Actuellement et depuis près d’un an toute manifestation fébrile a disparu et le tableau clinique est le suivant

Hépatomégalie avec les dimensions ci-après

Ligne mamelonnaire gauche : © m. 17.

Ligne parasternale gauche : © m. 15.

Ligne médiosternale : O m. 145.

Ligne parasternale droite : © m. 16.

Ligne mamelonnaire droite : o m, 185.

Ligne axilaire antérieure droite : 0 m. 185.

Ligne axilaire postérieure droite : o m. 175. Ligne paravertébrale droite : o m. 17.

Le bon inférieur du lobe gauche tranchant se dessine particulièrement sous la peau de l'abdomen tendue, à deux travers de doigts en dehors de l’ombilic et un peu au dessus. Sa matité et celle de la rate étant confondues, il n’est pas possible de mesurer exactement ce dernier viscère, suivant son diamètre transversal.

La partie de ce diamètre qui est indiscutablement inter-

prétable est déjà de o m. 25, le diamètre vertical a une hauteur de © m. 12.

Il existe un certain degré d’ascite attesté par le phénomène du flot et les variations de la matité aux changements de positions du malade. En juin et en septembre 1921 il y a eu des hematemèses répétées. Depuis elles ont fait place à du moœléna intermittent se reproduisant environ tous les trois mois. La radioscopie n’a révélé ni ulcère, ni cancer à hauteur de l'estomac qui n’est le siège d'aucun phénomène douloureux ; les déjections s’opérant normalement d’ailleurs. 11 s'agit donc d’hémorrhagies veineuses dues à la rupture de varices stomacales procédant de l’hypertrophie hépatique et splénique et rentrant cliniquement dans le tableau clinique de la cachexie palustre.

Œdème des membres inférieurs plus marqué le soir. Traçes d’albumine dans les urines. Souffle doux à l’orifice mitral au premier temps. Assourdissement des bruits du cœur. Amplitude oscillatoire faible. Hypotension maxima : TM = 11,5 dans lé décubitus dorsal au Pachon ; Tm — 8,5-9.

Anémie profonde, décoloration marquée des téguments et des muqueuses. Cette anémie est à la fois chronique et aigue, dépendante dans le premier cas de l’impaludisme directement et dans le deuxième cas indirectement par des hémorrhagies veineuses. Asthénie très marquée, bourdonnements d'oreille, dyspnée d'effort.

ConcLUSIONS. — Cachexie palustre en évolution progressive chez un paludéen authentifié nnicroscopiquement, n'ayant jamais présenté en Orient de manifestations paludéennes fébriles mais ayant en lui-même le sentiment de son imprégnation profonde, chaque jour plus marquée, ayant été précédée de manifestations fébriles au cours des premiers mois de rapatriement, actuellement apyrétique depuis un an tandis que l’évolution lente s'effectuait sans doute à la faveur d’une thérapeutique hésitante.

Aboutissement à un état cachectique caractérisé, après trois ans et demi de séjour hors des pays à endémicité malarique au pays natal le sujet étant indemne de spécificité et d’éthyhsme.

R. — Ce cas rappelle sensiblement celui des autochtones en pays à endémicité qui, par les lésions viscérales profondes à évolution progressive, aboutissent à la cachexie et à la mort dans l’apyrexie.

Comme le montrent nos observations, le paludisme continue à se traduire cliniquement, par des manifesrations les plus diverses, chez les paludéens rapatriés, hors des pays à endémicité palustre, bien après la période de quinze mois fixée par la Commission du Paludisme.

Ces manifestations sont caractérisées par un certains nombre de signes, qui réunis en un faisceau de preuves, permettent un diagnostic hors de conteste.

Tantôt ce sont des phénomènes aigüs de reviviscence : avec leurs symptômes prodromiques si caractéristiques que les malades sentent l’imminence de leur accès. Ces rechutes sont provocables sous l’influence des causes les plus variables, à propos de tout, à propos de rien pourrait-on ajouter, mais souvent particulières à chaque malade. Lit

Les uns ont des réveils en été, d’autres en hiver ; certains au bofd de la mer : d’autres dans les climats d’altitude ; sous l’influence de perturbations atmosphériques ; sous l’influence d’impressions agréables ou pénibles, de chocs émotifs, tels que : la joie, la colère, la tristesse ; d’excès de quelque nature qu’ils soient, comme ceux dus à l’alcool, au abus alimentaires, aux abus sexuels ; de traumatismes chirurgicaux ou accidentels ; de maladies intercurrentes ; d’une fatigue, même légère, d’une simple veille un peu prolongée. C’est à ce propos que se vérifie bien cette phrase de Ferraud : « fébriciter est la manière de vibrer de l’organisme des paludéens. »

0 PE ee

Le type fébrile avec sa périodicité, sa soudaineté, ses intermittences caractéristiques, tierces ou quartes que l’on retrouve aisément même lorsque le doublement de la tierce, le triplement de la quarte simulent la continue. Les trois stades : frisson, chaleur, sueur, marqués comme en aucune autre affection. L’intervalle calme au cours duquel l’abaissement de température est franc. Les phénomènes généraux s’atténuent rapidement malgré l’asthénie qui persiste.

Tous ces caractères sont à ce point marqués qu’on peut découvrir l’intermittence, au moins à un moment, même lorsqu'elle n’est pas nettement apparente comme dans la fausse continue, en demandant à l’entourage ou au malade lui-même de la rechercher par des prises de température horaires. Quand elle est inexistante on peut alors conclure à une pyrexie d’une autre cause. L’étude de la courbe offre une haute valeur diagnostique (observation vx).

Dans les formes frustes, dans certains cas de paludisme vieilli, le éype fébrile peut être entièrement déformé, l’un des éléments de l’accès, frisson ou sueur, peuvent seuls exister. C’est encore une caractéristique du paludisme que cette allure fantaisiste de la fièvre. ë

Parfois la réaction thermique est niée par le ma- Jade lui même ; mais elle est prouvée par le contrôle thermomètrique.

Du côté du foie et de la rate, on note souvent une congestion passagère qu’il faut rechercher par l’interrogatoire (sensation de lourdeur dans les hypocondres, petite gêne respiratoire, faux état dyspeptique)

he et également par la percussion et la palpation. De plus certains éroubles gastro-intestinaux avec nausée, diarrhée bilieuse, dépendent d’une poussée congestive accompagnant l’accès franc et sont même parfois caractéristiques de manifestations palustres apyrétiques.

Car, à côté de ces manifestations franches, il existe un paludisme chronique absolument apyrétique. Comme l’a écrit le D' Mazière : « On entre dans le paludisme de deux façons : par des réactions à grands fracas bien connues, ou à bas bruit d’une façon trop ignorée habituellement. En général ces différences sont des caractéristiques de race : la race blanche serait la race des manifestations paludéennes extériorisées, fébriles ; la race noire, celle des réactions profondes...

« Cette caractéristique de race peut être une carac- « téristique individuelle. Tous les médecins ayant « pratiqué aux colonies connaissent des Européens « qui n’ont jamais eu un seul accès de fièvre palu- « déenne après vingt ans et plus de séjour en pays « palustre. Ils sont mêmes pour eux des propagan- « distes à rebours, faiseurs de prosélytes antiquini- « ques, invoquant leur remarquable résistance à la « malaria.

« Mais quelque jour leur jactance tombe lamenta- « blement lorsque, comme pour le noir de tout à « l’heure, une rupture de la rate ou un syndrôme « bilio-hémoglobinurique tardif avec anurie vient « leur apprendre que nul est cuirassé contre l’héma-

« tozoaire.

« Il existe done des individus en moins grand