MARCHE, DURÉE, TERMINAISONS, PRONOSTIC MORTALITÉ DE LA CACHEXIE

Marche. — La marche de la cachexie paludéenne peut être graduelle ou se faire, mais plus rarement, par poussées.

Bien que chronique, son évolution est assez rapide, et Catteloup citait, comme exceptionnelles, des cachexies qui duraient deux années en Algérie ; le plus souvent, en un an, la mort survient soit par une complication, soit par l'évolution naturelle de la maladie.

Eh France, la durée est plus longue. Dans les pays tropicaux ou pré-tropicaux, les indigènes semblent avoir une résistance plus considérable que les Européens.

Mais la cachexie hydroémique a une marche qui, le plus souvent, justifie complètement l’épithète de galopante, que Jacquot lui avait donnée. En effet, c’est en quelques jours ou au plus en quelques semaines que l’échéance finale est atteinte. Si l’on se rappelle que cette forme redoutable sévit surtout sur les débilités, les anciens paludéens, ceux qui ont été frappés par des formes aiguës sévères, on ne s’étonnera pas de la rapidité de cette marche, l’organisme ne présentant aucune résistance au poison malarial.

Durée. — Quant à la durée des formes sidérosiques ou atrophiques, elle est, de l’aveu de tous les pathologistes, presque impossible à déterminer, pour, deux raisons : la

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première, c’est que la cachexie est pour ainsi dire, non pas une maladie, mais la réunion, l’assemblage de plusieurs étals morbides, qui s’influencent réciproquement, s’entr’aident pour ruiner au plus vite l’individu atteint. Si c’est la cirrhose du foie qui cause la mort, l’évolution reste plus lente, encore ne faudra-t-il pas que l’alcoolisme vienne l’activer; si au contraire les dépôts ocres sont assez abondants pour annuler presque complètement les fonctions du foie, puis du rein, qui tente de vicarier la glande hépatique en éliminant les résidus pigmentaires, la mort arrivera plus rapidement.

En second lieu, on voit peu fréquemment la cachexie suivre longtemps son cours naturel, d’où la rareté relative des autopsies de cachexie vraie; en effet, une complication quelconque survient presque toujours et souvent après un très court laps de temps ; complication qui peut tuer par elle-même, ou n’étre que la goutte d’eau qui fait déborder le vase. Tel accès palustre, par exemple, qui serait facilement supporté par un homme sain, emportera rapidement un cachectique, en congestionnant tel ou tel organe, ou en provoquant par exemple une rupture de la rate, etc.

Terminaisons- — On comprend donc que la mort, qui est la terminaison la plus habituelle de la cachexie, a des modes variés, multiples de production.

Le plus fréquemment, si l’affection n’est pas interrompue dans son cours, la mort est causée par les progrès de l’adynamie, le marasme, l’asphyxie par abondance des épanchements séreux dans les diverses cavités viscérales, la fièvre adynamique, puis la diarrhée chronique, même non compliquée de dysenterie, les accidents gangréneux, les progrès de l’anasarque, les raptus séreux dans le cer-

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S’il nous fallait énumérer tous les accidents auxquels sont exposés les cachectiques, c’est la pathologie presque entière qu’il nous faudrait passer en revue, et en somme, le plus grand danger que courent les cachectiques réside dans les affections intercurrentes.

La pneumonie enlève en effet un grand nombre de ces malades ; les accès pernicieux algides jouent aussi un rôle important dans la léthalité de la cachexie.

Nous avons rapporté l’observation d’un paludéen mourant absolument exsangue à la suite d’hémorragies répétées ; d’autres fois l’abondance même de l'hémorragie peut tuer rapidement : hérnatémèse, hémoptysie.

Parfois encore la péritonite subaiguë, l’ictère grave, viendront terminer la scène.

Enfin, les morts subites sont assez fréquentes; c’est surtout la syncope qui en est cause. Dans la guerre de la Rébellion, les Américains ont insisté sur ce mécanisme de la mort : S.. Towle cite le cas d’un cachectique du 30“ Massachusetts, qui mourut subitement par suite d’un lavage intempestif avec de l’eau froide.

S. Fayrer a rapporté l’observation d’un jeune homme de vingt-deux ans, cachectique, rentré des Indes en Angleterre, qui mourut d’une syncope provoquée par l’effort, peu considérable pourtant, nécessité par l’ouverture d’une fenêtre.

Mortalité. — Le pourcentage de la mortalité est difficile à obtenir; les premiers, les Américains dans leur admirable ouvrage sur la guerre de la Rébellion {The med. and. mrg. llist. of the war of the Rébellion, part. 111, vol. I, 'Washington, 1888) ont insisté sur cette difficulté; en effet, disent les’auteurs, beaucoup de cas de paludisme ont été portés comme morts de maladies intercurrentes, un grand

nombre ont été enregistrés sous le nom de débiliie générale ou autres maladies miasmatiques, enfin on en a également inscrit dans tes maladies de la rate, les hydropisies, les hémorragies, etc. D’autre part, la statistique de l’armée française, citée par M. Laveran, en 1879, confondait ensemble les décès par fièvi’e rémittente et cachexie, et n’admettait comme autres causes de mort par malaria que les fièvres intermittentes, sans mentionner les accès pernicieux.

Depuis 1889, les décès par fièvre rémittente, cachexie et accès pernicieux sont soigneusement séparés les uns des autres, et indiqués pour l’Intérieur et pour l’Algérie et la Tunisie. Chaque province a même sa statistique spéciale. Il ne resterait qu’un desideratum à remplir, ce serait de noter si les accès pernicieux sont survenus chez des impaludés aigus ou chez des cachectiques.

Voici les chiffres que nous donne la statistique de l’armée en 1889 : Sont entrés aux hôpitaux pour fièvre tellurique 7 329 cas, 5976 pour l’Algérie, 490 pour la Tunisie et 865 pour le Continent.

Ces entrées n’ont donné lieu qu’à 97 décès, soit 13 pour

Sur ces 97 décès, 11 ont été causés par la fièvre rémittente (2 à l’Intérieur, 9 en Algérie), et 27 par accès pernicieux (1 à l’Intérieur, 26 en Algérie), enfin 59 par cachexie (2 à l’intérieur, 57 en Algérie), c’est-à-dire qu’à elle seule la cachexie a causé presque deux fois plus de décès que les formes aiguës simples, rémittentes ou pernicieuses. Ces chiffres justifient amplement ces paroles d’Haspel, que ceux qui n’ont pas pratiqué en pays paludéens pourraient taxer d’exagération : « Les suites de la fièvre intermittente nous préoccupent bien plus que la fièvre elle-même ».

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Pour Haspel, « la cachexie paludéenne était la plus funeste des maladies constitutionnelles ».

Mais à ce chiffre des décès par cachexie il nous faut encore ajouter celui des réformés, qui s’élève en 1889 à 46 (7 à l’Intérieur, 59 en Algérie), et l’on arrive ainsi à voir que le nombre des déchets causés par la cachexie est de 105, c’est-à-dire trois fois celui des déchets causés par toutes les autres formes réunies. Encore pourrait-on dire qu’un certain nombre d’accès pernicieux sont survenus chez des cachectiques.

Il ne faudrait pas croire que ces données fussent exceptionnelles, car en 1888 il y avait eu 40 réformés pour cachexie, de même en 1887, 44 en 1886.

Quant aux décès, ils restent toujours à peu près dans les mêmes limites, entre 80 et 100 (80 en 1888, 102 en 1887, 88 en 1886, etc.). Seules les années de la campagne de Tunisie ont eu une mortalité plus forte, 159 en 1882, 283 en 1881, mais encore faut-il tenir compte du chiffre des troupes envoyées dans la Régence à cette époque.

Il nous faut néanmoins, après avoir tant insisté sur la terminaison par la mort, traiter le chapitre malheureusement trop restreint d’un autre mode de terminaison de la cachexie, nous voulons dire la guérison. En pays paludéen, jamais elle ne sera obtenue ; le consensus des auteurs sur ce point est unanime ; mais si le malade est renvoyé en France, et surtout, comme le fait remarquer M.Laveran,

« si la cachexie n’est pas trop invétérée », la guérison sera rarement, mais quelquefois cependant possible.

Encore, l’individu guéri ne sera-t-il que très exceptionnellement réellement valide.

Dans ces cas, malheureusement faciles à dénombrer, la guérison s’obtient parfois au moyen de crises de sueur, de

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diarrhée, il faudrait encore ajouter les crises urinaires. J’ai eu en effet, dans mon service de l’hôpital Desgenettes, à Lyon, en juin 1891, un malade, M..., retour du Tonkin et atteint de cachexie palustre compliquée de dysenterie; il se présentait avec de l’anasarque, la face seule était indemne, mais il y avait œdème des membres inférieurs, du scrotum, des parois abdominales, ascite et épanchement dans la plèvre droite ; plus tard, après la disparition de l’ascite, on constata une atrophie du foie et une rate énorme atteignant presque la crête iliaque; souffle cardiaque, 2500000 globules. J’avais, après consultation de M. le médecin chef, proposé ce militaire rengagé pour une retraite, croyant bien qu’il ne sortirait peut-être pas de l’hôpital, et qu’à coup sûr il ne profiterait pas longtemps de sa pension.

Du 4 juin, date de l’entrée à l’hôpital, au 15 juin, la moyenne des urines rendues dans les vingt-quatre heures variait entre 620 et 650 grammes ; ces urines étaient bouillon sale, mais non albumineuses. Brusquement, le

15 juin, une véritable crise urinaire se produisit : le malade rendit 5 litres d’urine, puis le 16, 6 litres, puis 5 les 17, 18 et 19 juin. En même temps, l’œdème diminuait, la santé générale s’améliorait et le malade qui, du 4 au

16 juin, avait perdu 11 kilos, en regagnait 7 du 16 juin au 5 juillet.

J’ai revu ce ncnlade quatre mois après, il était encore sujet à des accès de fièvre, avait de la dyspnée, de l’œdème des jambes après un exercice ou une marche, en un mot n’était pas guéri complètement, mais la vie était du moins prolongée, bien au delà du temps que son état grave à l’arrivée n’aurait permis de le supposer.

Ces cas, je le répète, sont, je crois, assez rares, et lorsque

le sulfate de quinine fait disparaître Tœdème, comme Maillot en cite quelques observations, c’est que cet œdème est bien faible et limité aux malléoles.

Pronostic. — Le pronostic, on le voit, est donc assez sombre; mais pour montrer néanmoins combien il peut varier selon les symptômes de la maladie, nous citerons les chiffres suivants de Cambay :

13 pour!00 Engorgements viscéraux 23 cas, 3 mort-s, t sur 7

SG — Hydropisies, anasarques 16 0 — 1 1,7

100 — Anasarque aiguë. ... 8 8 —

Dans notre pensée, les engorgements viscéraux ne désignaient que des impaludés chijoniques à la phase des hyperémies phlegmasiques.

Pourtant et bien que Dutrouleau, Pancrazy, etc., déclarent n’avoir jamais vu guérir un cachectique bien

caractérisé, il est des circonstances qui influent sur le pronostic.

La première de ces circonstances est le rapatriement, nous n’insisterons pas.

Le degré avancé de l’intoxication est également en cause.

La durée du séjour dans le pays palustre influe également. M. le médecin inspecteur Colin a cité les faits suivants à l’appui de cette opinion ;

A la Jamaïque, la mortalité par malaria la première année fut de 77 pour 100, la deuxième de 78, la cinquième de 97.

A Cayenne, en 6 ans, la léthalité s’éleva de 15 à 125 pour 1000. Enfin, dans les Indes, tandis que la mortalité des paludéens, de l’hôpital du fort William, qui ne reçoit que les nouveaux anâvants, s’élève seulement à 1 décès sur 30, à l’hôpital général de Bombay, qui admet les anciens résidents, elle s’élève à 1 sur 12. ■

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La précocité du traitement pourra encore être invoquée comme diminuant un peu la sévérité du pronoslic; enfin, dans les formes relativenient lentes (atrophiques), par exemple, la thérapeutique pourra tenter des efforts plus nombreux et moins impuissants pour obtenir une guérison relative.

Mais on voit en résumé que le pronostic de la cachexie, est extrêmement sévère : la mort est la règle, la guérison l’exception. C’est certes, de toutes les formes du paludisme, celle qui est le plus à redouter. « La cachexie malariale est la plus grande cause de mortalité de la malaria » (Hirsch, t. 1, p, 169, Handbuch der Hist. geog. Palh., 1880).

« Le danger du paludisme aigu n’existe qu’à un moment de l’année : la cachexie tue en foutes saisons et plus en hiver qu’en été » (Laveran).