PNEUMONIE

Parmi ces complications, il en est de fréquentes, d’autres plus ou moins rares et qu’on a pu considérer comme de simples coïncidences. Les unes se rencontreront plus souvent dans la cachexie, les autres dans la phase des hyperémies viscérales ; certaines sont communes aux deux formes. Parmi ces dernières, la pneumonie mérite une description à part, son rôle dans la mortalité des impaludés chroniques est considérable, et sans parler des pneumonies des cachectiques, M. Kelsch affirme que les deux tiers des décès dans la période des hyperémies phlegmasiques sont dus à la pneumonie.

Nous n’étudierons point ici la pneumonie du paludisme aigu, encore discutée à l’heure actuelle, c’est-à-dire la rémittente pneumonique et la pneumonie proportionnée aux fièvres d’accès.

Pour certains auteurs, la pneuiponie n’est qu’une simple

complication du paludisme chronique, une coïncidence, une maladie se greffant sur un état antérieur ; la quinine, disaient-ils, ne la guérit pas ; son éYolution est indépendante, et enfin M. Laveran ajoute que le sang peut ne pas renfermer d’éléments pigmentés. D’autre part Marchiafava et Guarneri ont souvent démontré la présence du pneumocoque dans les crachats ou les exsudais de ces malades.

Mais M. Kelsch fait quelques réserves, allégua^nt que dans un certain nombre de cas il a constaté la mélanose hépato-splénique; que des accès intermittents précèdent parfois le début de la pneumonie ou que des symptômes pernicieux sont survenus dans son décours.

En un mot, pour les uns, la pneumonie ne présente des caractères spéciaux que parce qu’elle évolue sur un terrain plus ou moins modifié ; pour les autres au contraire ces pneumonies seraient le résultat d’une de ces associations microbiennes, qui de jour en jour sont signalées plus nombreuses et dont l’étude est des plus suggestives.

Dans cet important chapitre, nous allons encore une fois voir se différencier les deux formes de l’intoxication chronique : la phase des hyperémies phlegmasiques et celle de la cachexie.

La pneumonie des cachectiques palustres n’a rien de spécial, elle évolue sur un terrain particulier affaibli, et que la cachexie soit due au cancer ou au paludisme, la pneumonie se montrera avec les mêmes caractères.

Si l’on pouvait faire abstraction par la pensée des lésions du cachectique paludéen, il serait impossible au clinicien de se prononcer et de dire qu’il est en présence d’une pneumonie chez un paludéen.

Il en est tout autrement de la pneumonie chez le malarial à la période hyperémique ; ici les symptômes, la gra-

vité, l’anatomie pathologique semblent plaider fréquemment en faveur d'une double action microbienne, et même quand l’oscillaria malariæ reste silencieux, les lésions qu’il a produites dans le foie, dans la rate impriment à la pneumonie évoluant sur ce terrain une physionomie tellement particulière que le clinicien en l’observant ou en lisant une description reconnaîtra la pneumonie paludéenne ou, si l’on veut être moins affirmatif, évoluant chez un paludéen.

Quant à reconnaîire une pneumonie réellement oscillarienne, nul n’est, je crois, encore fixé sur ce point ; il faudrait pour admettre cette pneumonie spéciale que la bactériologie ne constatât dans le poumon aucun autre organisme que l’oscillaria, et cette recherche n’a pas été faite, que je sache.

Quoi qu’il en soit, nous allons nous efforcer de montrer, d’après M. Kelsch, que la pneumonie évoluant chez un impaludé chronique à la phase des hyperémies viscérales, a des symptômes, une marche et des lésions qui lui assurent une place spéciale dans la nosologie.

Cliniquement, il est incontestable que cette pneumonie, par ses caractères souvent atténués, présente une certaine analogie avec les pneumonies dites latentes des cachectiques: ainsi le frisson, au lieu d’être unique, bruyant, est d’ordinaire multiple, mais moins intense,, la température est moins élevée, le point de côté moins violent, moins anhélant.

On trouve également dans les symptômes objectifs des modifications à minima de ceux de la pneumonie de Laennec. Les crachats n’ont plus cette teinte rouillée pathognomique, ou cette couleur apparaît tardivement, ils adhèrent moins aux vases, les râles sont moins secs, ressemblent

LE PALUDISME CHROKIQUE.

plutôt aux râles de retour, le souffle est plus doux, n’a pas l’intensité de celui de la pneumonie lobaire, quelque fois même il peut manquer; les vibrations thoraciques s’exagèrent moins, puisque l’exsudât est plus liquide, moins compact.

En un mot, comme dans la pneumonie des cachectiques, on voit qu’on a, dans celle des impaludés chroniques, un certain fruste dans les allures, les symptômes, la marche.

Mais à côté de ces caractères communs il en est d’autres spéciaux que nous ne retrouvons plus chez les cachectiques et qui sont causés les uns par les lésions antérieures, qui vont s’exagérer sous l’influence d’une inflammation surajoutée, les autres par l’immixtion de l’oscillaire dans la scène pathologique.

Le début pourra avoir lieu par une série d’accès, où la fièvre sera parfois franchement rémittente, quelquefois même la température sera plus élevée que dans la pneumonie vraie. La croyance où l’on était, où certains médecins sont encore, que l’intermittence caractérise cette pneumonie a donné lieu à de singulières erreurs. La fièvre est souvent continue dans la pneumonie paludéenne, et de plus, si l’intermittence devait être un critérium, combien de fois des anomalies du type fébrile pneumonique feraientelles considérer comme paludéennes des pneumonies simples. Si l’on ajoute à cette erreur le critérium thérapeutique du sulfate de quinine, on verra combien on a dù poser d’erronés diagnostics, quand on a voulu ne considérer que ces deux éléments de la symptomatologie.

Après Jaccoud, M. Bertrand, de Toulon, a, dans un mémoire de la Revue de médecine (1889), fait ressortir les inconvénients qui peuvent résulter dé cette méprise.

Toutefois dans la pneumonie du paludéen on pourra constater des intermissions complètes de la température.

Le point de côté sera fréquemment remplacé, soit immédiatement, soit peu après l’invasion, par une sensation de gêne, de lourdeur, de pesanteur, qui, quel que soit le côté atteint, prédominera toujours à droite, et aura une durée plus longue que la pleurodynie habituelle ; ce ne sont plus ici les nerfs de la plèvce qui jettent un cri de détresse, mais bien la rate, le foie surtout qui, tous deux, vont prendre un développement exagéré. Quelle que soit la pathogénie de cette hépatomégalie, elle n’en existe pas moins très fréquemment ; est-ce la congestion antérieure, augmentée de celle que toujours la pneumonie produit dans la glande hépatique (foie pneumonique), ou est-ce la malaria qui, réveillée par la pneumonie, frappe à coups redoublés sur une de ses victimes de prédilection : le foie ? La question n’est pas résolue. Mais cette lésion du foie ne marquera pas seulement son existence par cette gêne, cette douleur de côté, car vont apparaître des symptômes gastrointestinaux, qu’on rencontre d’ailleurs parfois dans la pneumonie, surtout dans la forme bilieuse, mais ici la fréquence de ces symptômes, leur intensité parfois prépondérante pouvant masquer les signes thoraciques, indiquent bien que la congestion du foie joue un rôle important à v.côté de celle du poumon. Les vomissements bilieux sont souvent signalés au début avec le frisson ou le point de côté, la langue est fréquemment sèche, presque rôtie, à la fin il survient des diarrhées, enfin l’ictère existe dans un grand nombre de cas, se démontrant par la coloration des ■muqueuses et de la peau, mais pouvant ne pas se révéler par les caractères de l’urine, ni par la décoloration des selles, c’est-à-dire qu’on rencontrera et l’ictère biliphéi-

LE PALUDISME CHRONIQUE, que et l’icfère hémapliéique. La rate, le foie montreront d’ailleurs que la malaria joue un rôle dans ces pneumonies et que le terrain seul n’est pas en cause, car on voit ces deux organes modifier leur volume, avec les exacerbations fébriles, absolument comme dans les accès du paludisme aigu.

A la fin de la maladie, on verra rarement la chute brusque de température, si caractéristique de l’infection pneumococcienne, et même dans les cas trop rares où l’affection a une issue' favorable, c’est-à-dire ne tourne pas vers la suppuration, la fièvre descend, plus souvent que dans la pneumonie lobaire, graduellement, avec des exacerbations vespérales.

D’ailleurs la durée de cette fièvre est plus longue, la résolution étant plus lente, et sans passage à la chronicité, on voit encore le thermomètre s’élever après douze, quinze, vingt jours.

Ces caractères cliniques suffiraient amplement pour établir le diagnostic de cette forme spéciale de pneumonie, mais il est encore un autre signe distinctif, qui est la gravité, due autant à la maladie elle-même qu’à la fréquence des complications, dont une des plus redoutables est la suppuration du foyer pneumonique.

Cette gravité de la pneumonie paludéenne se révèle par l’intensité des troubles nerveux et leur précocité, qui peut être, telle que, dès le début, le malade est atteint de délire violent ou calme, d’agitation, de céphalée intense, soit au contraire que les phénomènes d’adynamie prédominent et que brusquement le patient tombe dans l’affaissement le plus profond. Dans la période finale, la maladie peut prendre le masque typhoïde, et si la diarrhée existe, on pourra confondre avec la dothiénenterie.

LE l'ALLDISME CIIROKIQEE. 201

Le pouls lui-même, dont la fréquence est, on le sait, plus importante pour le pronostic de la pneumonie que l'élévation de la température, indiquera par son accélération (150-140) ne s’atténuant pas malgré la rémission delà fièvre, son dicrotisme, son inégalité, combien la déchéance de l’organisme est profonde. Au lieu du pouls fort, vibrant de la pneumonie, on trouve le pouls souvent filant, mou, dépressible. L’énergie du cœur sera diminuée et ses battements sourds, éloignés diront sa détresse, sa tendance à la fatigue, à l’arrêt môme ; l’organe central de la circulation doit en effet lutter dans ces cas non seulement contre la congestion pulmonaire, mais aussi contre celle du foie, de la rate.

L’albuminurie est constante, ce qui est un indice de gravité des pneumonies ; on peut constater dans les urines la présence des pigments biliaires, ou de l’hémaphéine, et môme l’hémoglobinurie a été signalée.

Certes la déchéance de l’organisme des paludéens chroniques peut être invoquée en partie pour expliquer la gravité de ces symptômes, mais non suffisamment pour faire comprendre que la mortalité de ces pneumonies soit presque égale à celle de la pneumonie des cachectiques, chez lesquels la ruine de l’économie est à son maximum. Nous trouvons en effet dans les statistiques un accord presque complet sur la léthalité, elle varie de 60 à 80 pour 100. D’ailleurs la mort arrive presque aussi souvent grâce aux complications qu’à la gravité de la maladie. Souvent la pneumonie est double, 30 sur 55, ditM. le professeur Colin, puis interviennent, pour précipiter le dénouement, la pleurésie, la méningite, la péricardite, complications qu on trouve également dans la pneumonie lobaire, mais avec une fréquence incomparablement moindre.

Llî PALUI)iS.llE CHIiONIQUt'.

Enfin, la tendance à la suppuration ou à la chronicité est encore une des complications qui ont fait dire que la pneumonie était le plus redoutable danger que couraient les impaludés. L’anatomie pathologique nous montrera la pneumonie se cantonnant surtout dans les lobes supérieurs.

Dans presque toutes les nécropsies, on constatera la suppuration du parenchyme, qui sera plus ou moins étendue, plus ou moins avancée; parfois on rencontrera un seul abcès volumineux, d’autres fois un grand nombre de petits abcès. En outre, au lieu d’avoir, comme dans la pneumonie lobaire, un foyer circonscrit de grandeur variable, presque toujours on trouvera dans les parties voisines de l’hépatisation et même, quelquefois en des points éloignés, des lésions consistant non seulement en une hyperémie, qui se rencontre assez fréquemment dans la pneumonie vulgaire, mais encore des îlots de bronchopneumonie, des parties splénisées ou carnifiées, des noyaux apoplectiformes.

Enfin, la tendance à la nécrobiose chez les impaludés chroniques se manifestera dans le poumon par des foyers de gangrène, qui peuvent atteindre le volume d’une orange et dont les crachats fétides pendant la vie feront prévoir l’existence.

11 semble que chez ces malades anémiés, à constitution ruinée, tous les micro-organismes se développent avec facilité, et la multiplicité, la diversité des lésions anatomopathologiques constatées dans le poumon paraissent bien le résultat des atteintes de microbes divers.

Peut-être même les foyers de gangrène, les noyaux apoplectiformes doivent-ils faire songer à des thromboses mélanémiques.

De toutes les particularités des autopsies, deux surtout doivent être signalées : 1“ la fréquence de la méningite sùppurée ; 2“ l’hypertrophie énorme du foie, dont le poids s'élève fréquemment à 4 kilos. Les autres lésions varient surtout avec la période de l’impaludisme où était le malade quand la pneumonie est intervenue et également aussi des affections intercurrentes du foie dont il pouvait être porteur à ce même moment.

Tous les autres viscères présentent d’ordinaire des lésions de congestion, d’hyperémie; la péricardite est deux fois plus fréquente que dans la pneumonie simple, tandis que la pleurésie ne se rencontre pas plus souvent.

Le cœur renferme de nombreux caillots. On sait que cet organe est, par son arrêt graduel, une fréquente cause de mort dans la pneumonie; de plus, chez les paludéens, il est 1 fois sur 5 hypertrophié. Quant à la rate, elle l’est toujours ou presque toujours ; sa consistance est variable; la mélanose est signalée comme ayant été rencontrée dans un certain nombre de cas.

Les causes occasionnelles de cette pneumonie sont celles invoquées pour la pneumonie ordinaire, c’est-à-dire les refroidissements; on sait d’ailleurs la susceptibilité des paludéens aux abaissements de température. Oldham a remarqué la fréquence de la pneumonie à Bhawalpore, près du grand désert indien, où il y a un écart de 40 degrés entre le jour et la nuit. Mais parfois la pneumonie éclate, le malarial étant couché et à l’abri des perturbations atmosphériques; il serait intéressant, dans ces cas, de savoir si le malade portait dans sa salive, normale le pneumocoque dont la présence, nous l’avons dit, a été constatée dans les crachats et les exsudais. Quant à la recherche de

204 LE PALUDISME CHIIOMQÜE.

l’oscillaire dans les exsudais, elle n’a pas été faite, à notre

connaissance du moins.

Nous n’insisterons pas sur le pronostic, la gravité est un des caractères essentiels de cette maladie. Toutefois, comme dans la pneumonie simple, l’étendue de la lésion a une importante influence sur l’avenir de la pneumonie, mais ce qui domine peut-être la situation, c’est l’état dans lequel se trouvait le paludéen au moment où il a été atteint par l’inflammation pneumococcienne, c’est dire que plus la chronicité du paludisme sera de date ancienne et plus l’avenir sera sombre. L’invasion, en hiver, est également une circonstance défavorable.

Traitement. — Dans le traitement de cette grave complication, on devra s’abstenir soigneusement de tout moyen hyposthénisant et même de révulsifs cutanés, qui pourraient donner lieu à des accidents redoutables.

Le tartre stibié, la saignée, les sangsues seront également proscrits; c’est le traitement tonique qui devra primer tous les autres : quinquina, alcool, vin, etc. Les injections de caféine éviteront de fatiguer l’estomac et permettront au cœur, mieux encore que la digitale, de se maintenir intact jusqu’au moment où l’exsudât se résorbera; cette période étant plus tardive que dans la pneumonie simple, ce sera une raison de plus pour éviter ce qui peut déprimer l’organe central de la circulation.

Les ventouses sèches devront être d’un emploi journalier et soulageront la douleur congestive causée par l’hyperémie du foie, en même temps qu’elles pourront agir d’une façon favorable sur cette hyperémie.

Mais le médicament par excellence de cette pneumonie sera le sulfate de quinine, qui d’ailleurs est si efficace, même dans la pneumonie ordinaire (Traube, Hirtz, Schützen-

LE rALÜDISME CIIROSIQDE. 205

berger), puisqu’il nous permet d’agir sur la fièvre, qui est le seul symptôme sur lequel la thérapeutique actuelle ait quelque influence. En diminuant l’intensité des combustions, il soulagera d’autant le travail du cœur, qui fait tous les frais de la guerre, qu’on nous permette cette expression. Mais en outre la quinine éloignera, préviendra dans ces cas les manifestations du paludisme, fièvre continue ou récidives d’accès, dont l’action congestive générale viendrait encore s’ajouter à l’hyperémie provoquée par la pneumonie elle-même.

C’est surtout à la période de résolution qu’il faudra augmenter les doses du spécifique, et si l’on a donné au début 75.centigrammes à 1 gr. 25 de quinine,il ne faudra pas hésiter, vers les sixième, septième ou huitième jours, à en administrer 2 grammes et 2 gr. 50 ; c’est d’ailleurs à peu près à celte époque que la mort survient le plus souvent par le fait de la pneumonie, à moins que la méningite n’ait avancé le moment funeste.

Si, au contraire, la chronicité succède, la mort sera plus tardive, mais presque fatale. Enfin une dernière recommandation sera de faire gargariser fréquemment le malade avec des liquides antiseptiques, les infections secondaires paraissant la règle dans la pneumonie paludéenne.

Pneumonie des cachectiques. — Nous serons beaucoup plus brefs au sujet de la pneumonie des cachectiques, pneumonie souvent véritablement latente, que seule l’auscultation permettra de déceler, car tous les symptômes habituels de la pneumonie pourront manquer : point de côté, dyspnée, crachats caractéristiques. Morehead, aux Indes, prescrivait l’auscultation journalière des paludiques et trouvait cette pneumonie surtout chez les indigènes

pauvres, mal vêtus, non abrités contre les rigueurs de la

saison. Clievers avait fait les mêmes remarques.

Quelquefois la pneumonie se signalera par une rougeur plus ou moins fugace des pommettes et Catteloup disait que « lorsque dans le cours d’une diarrhée, d’une dysenterie, d’une cachexie palustre, le visage prenait plus de coloration et d’animation, il fallait craindre qu’une plilegmasie ne se fixât sur quelque viscère, phlegmasie qu’un examen attentif fera alors découvrir ».

Chez les cachectiques auxquels on prend tous les jours la température, une élévation de la colonne thermométrique devra également attirer l’attention, mais la température peut rester normale et l’apyrexie persister pendant toute la maladie (pneumonie de starvation du professeur Lépine).

Si ces faibles indices échappent au médecin, une légère douleur rétrosternale, quelques rares crachats pourront mettre sur la piste. Sinon on verra parfois, même brusquement, éclater un délire, une agitation intense ou une adynamie profonde, et un esprit non prévenu songera dès lors, en pays paludéen, à un accès pernicieux.

D’ailleurs, tous les symptômes que nous venons de signaler, si frustes qu’ils soient, peuvent manquer, et de même que, dans le rhumatisme par exemple, ce n’est que très rarement que le malade attirera l’attention sur son cœur, de même le cachectique palustre ne se plaindra qu’exceptionnellement de son poumon.

Cette pneumonie des cachectiques, affirme Chevers, siège souvent au lobe supérieur et, selon Mac Lean, est presque toujours double.

La mort est la terminaison fatale de cette pneumonie des cachectiques, et ce que nous avons dit de l’état de

l’organisme, à cette période de l’impaludisme, devait amener à cette conclusion ; le dénouement est d’ordinaire précoce et c’est au deuxième ou troisième jour que sont le plus souvent notés les décès. Quand la maladie se prolonge, la gangrène se montre plus fréquemment encore que chez les impaludés chroniques, mais les autres complications (péricardite, méningite, etc.) sont plus rares.

Le traitement sera le même que celui que nous avons mentionné pour la pneumonie des impaludés chroniques, en s’abstenant plus que jamais de tous les moyens débilitants, hyposthénisants.

Antres complications du paludisme ehroniqne.

Parmi les autres complications du paludisme chronique et de la cachexie, quelques-unes, nous l’avons dit, ressortissent incontestablement à la malaria et sont dues surtout aux lésions qu’ont provoquées dans les viscères et le parasite et les dépôts de pigment ocre; d’autres, au contraire, ne sont le plus souvent qne des coïncidences. Noivs examinerons néanmoins les unes et les autres, en accordant à chacune le degré d’importance qui lui convient et en cherchant à justifier notre opinion sur ces points divers. Mais, d’ores et déjà, nous devons dire que la pathologie du paludisme a été encombrée d’une foule d’affections, qui n’ont pas la moindre parenté, le moindre rapport avec elle. On comprend encore que l’abcès du foie ait pu être considéré comme résultant de l’infection telluriqne, car ces deux affections coïncidaient si souvent lors de la conquête algérienne, par suite de la fréquence des dysenteries, qu’on s’explique la confusion. Mais faire du typhus, de la fièvre jaune, du choléra, etc., des manifestations de la

malaria peut sembler tout au moins étrange à un observateur impartial.

Un médecin militaire italien a tout récemment, à Massaouab, fait remarquer une fois de plus combien d’affections étrangères à la malaria leur étaient attribuées dans les pays paludéens; il a cité des observations de malades atteints de vers intestinaux et chez lesquels, vu la bizarrerie des symptômes, le diagnostic fièvre larvée avait été porté ; on devine que, les ascarides évacués, la fièvre larvée céda comme par enchantement.

Plus la connaissance des maladies exotiques sera com ■ plète, et plus le cadre du paludisme se restreindra. Qu’on nous permette un exemple : un de nos collègues, M. le médecin-major Brault, a, il y a quelques mois, montré que la Bilharzia hæmatobia, qu’on croyait cantonnée en Égypte, existait également en Tunisie, et qu’on retrouvait des embryons de ce singulier parasite dans la vessie d’hommes revenant'de ce pays; ne serait-ce point à cette bilharzia qu’il faudrait attribuer certaines hématuries qu’on n’hésitait pas à considérer comme des accidents palustres?

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce sujet. Nous avons, pensons-nous, suffisamment insisté sur la circonspection qu’on doit apporter avant d’accoler l’épithéle palustre à une affection qui n’a de raison d’être paludéenne que parce qu’elle est survenue dans un pays à malaria.

La découverte de VOscillaria malariæ fait espérer que dans l’avenir on exigera le constat de ce sporozoaire pour légitimer le diagnostic de maladie paludéenne.