CHAPITRE II

COMPLICATIONS SURVENANT DU COTÉ DE LA RATE Rupture de la rate.

Une des plus graves complications qui puissent survenir du côté de la rate, c’est sa rupture.

C’est d’ailleurs un accident assez rare, croyons-nous, contrairement à ce qu’affirme l’auteur d’un récent traité.

C’est surtout dans les formes chroniques qu’on a le plus à craindre ces ruptures.

Nous avons suffisamment insisté, en étudiant les lésions spléniques de l’impaludisme chronique, sur la périsplénite ol les adhérences, pour que la pathogénie de cet accident soit facile à expliquer ; nous avons vu en effet que, sous l’influence de la. périsplénite, l’enveloppe de la rate présentait des parties épaisses à côté d’autres normales ou même amincies, que d’autre part les adhérences limitaient à un moment donné l’extension du viscère.

Que chez un de ces impaludés chroniques, à rate volumineuse, à capsule enflammée, survienne un accès pernicieux ou même une simple récidive d’accès, immédiatement il se produit un afflux sanguin considérable du côté de la rate; celle-ci bridée par ses adhérences, ne pouvant distendre les parties épaissies de sa capsule, le sang va concentrer tous ses efforts vers les portions normales va amincies et c’est le plus souvent ainsi que se produiront t4

les ruptures spontanées, qui sont presque toujours suivies de mort.

La perte de l’élasticité de la capsule joue également un rôle dans le mécanisme de ces ruptures ; nous avons, en effet, vu que la rate est parfois enveloppée d’une sorte de coque dure, cassante qui doit céder facilement aux efforts du raptus sanguin.

E. Collin dit aussi avoir trouvé des plaques de périsplénite ramollies, friables qui doivent encore faciliter ces ruptuçes.

Toujours c’est chez d’anciens impaludés à rate volumineuse qu’on a observé ces accidents, le plus fréquemment chez des cachectiques.

Néanmoins M. Barralier ajrelaté 2 cas de rupture à Rochefort chez des malades intoxiqués depuis peu et n’ayant eu que des accès légers. La première observation de E. Collin se rapporte à un homme de quarante ans n’ayant eu que trois accès pendant un séjour de six mois en Algérie; mais, sur les 8 autres cas cités par cet auteur, on cqnipte 4 cachectiques, les autres malades avaient eu des ac^s fréquents.

Depuis le travail de Besnier {Dict.Decliambre, art. Rate) d’autres ruptures de la rate ont été signalées : Martin (Th. de Montpellier, 1877), Chevers [Med. Times, 1864), Francis Nicoletti {Riforma medica, 1889), D’’ Beauregard, à Maurice, 1865, Dusault (Th. de Montpellier, 1877), enfin 5 cas de Barralier {Arch. générales de médecine).

Les ruptures de la rate se divisent en spontanées et traumatiques.

Certains auteurs affirment que le trauma est toujours nécessaire, mais un effort musculaire suffit, la toux, lo vomissement également. On raconte l’histoire d’un homme

qui, dans le cours d’une discussion, sous l’empire d’une vive colère, s’affaissa tout à coup et mourut rapidement; l'autopsie permit do constater une rupture splénique.

11 est vrai que le trauma, suffisant pour provoquer une pareille lésion, peut être bien faible, puisque E. Collin conseille de s’abstenir « de la percussion orthodoxe », laissant ainsi supposer que le cboc du doigt peut causer des accidents. On a vu d’ailleurs des ruptures à la suite d’un coup de canne peu violent ou d’un coup de balle dans la région splénique de malades à splénomégalie.

M. Barralier croit qu’il existe une prédisposition, une idiosyncrasie chez les paludéens à rate volumineuse, et de de plus il pense que la nature de la fièvre a quelque influence sur cette hypertrophie de la rate ; aussi émet-il l’hypothèse à.'Mne fièvre pernicieuse splénorrhagique, fièvre bien rare en tout cas, car si l’on compare le nombre de cas de ruptures de la rate au nombre des cas de fièvre paludéenne, on trouvera une proportion infime.

Les symptômes de la rüpture de la rate sont ti’ès variables selon les formes; celles-ci sont au nombre de quatre : formes foudroyante, rapide, subaiguë, latente.

Forme foudroyante. — La forme foudroyante est de beaucoup la plus fréquente; il survient tout à coup une douleur extrêmement vive, circonscrite ou s’étendant à l’abdomen, à l’épigastre. Le malade peut alors mourir avec une telle rapidité que l’hémorragie ne saurait à elle seule expliquer cette brusquerie de la mort, et qu’il faut invoquer un phénomène réflexe, une léâon du plexus splénique. C’est d’ailleurs surtout dans les cas de rupture traumatique que surviennent ces syncopes mortelles.

Mais la vie peut se prolonger quelques instants et alors

se déroule le tableau symptomatique des grandes hémorragies viscérales : pâleur de la face, refroidissement des extrémités, angoisse, sueurs froides, visqueuses, pouls petit, fréquent, mort par syncope.

Il arrivera encore que le malade pourra marcher quelque temps (cinq minutes dans un cas de E. Collin), puis les symptômes de l’hémorragie se manifestent, etc.

Parfois alors on trouvera une teinte ecchymotique limitée à l’abdomen et aux lombes.

Dans ces cas, on le comprend, le diagnostic ne peut être fait que si l’on connaît les antécédents du malade, et encore avec quelle circonspection devra-t-on formuler ce diagnostic, car une rupture du foie, des veines de la rate, etc., produira le même tableau clinique.

Forme rapide. — Dans la forme rapide, on a vu la vie SJ prolonger cinq à six jours; ce sont alors des symptômes de péritonite qui se manifestent : la douleur, localisée d’abord, s’étend peu à peu à tout l’abdomen; elle peut être assez vive pour que le poids des couvertures soit insupportable; des vomissements'bilieux surviennent, le faciès est hippocratique, le pouls petit, etc.

Mais encore ici la mort survient quelquefois sans symptômes de péritonite.

. Forme subaiguë. — Dans la forme subaiguë, tous les signes sont peu accentués, la douleur est le plus important, mais elle peut manquer ; on croit parfois à la guérison, et dans un cas de Chomel, la mort ne survint que douze jours après les premiers symptômes, au moment de la sortie du malade ; il est vrai que cette mort tardive s’est produite dans un cas de rupture par traumatisme chez un individu sain, et il est peu probable que chez un paludéen

LE PALUDISME CIIIiONIQUE. 215

à rate volumineuse, altérée et surtout congestionnée, la mort se fasse aussi longtemps attendre.

Forme latente. — D’après Catteloup, il faudrait admettre une quatrième forme, dite latente : ce serait la rupture sèche. Certains auteurs affirment en effet avoir trouvé sur la rate des cicatrices indiquant des ruptures antérieures, qui, paraît-il, se répareraient assez rapidement. Dans ces cas, l’enveloppe seule céderait, et la rupture étant de petites dimensions, les adhérences suffiraient pour arrêter l’hémorragie.

Dans tous les cas de rupture spontanée de la rate chez des paludéens, on a trouvé cet organe hypertrophié (230 grammes à II kilos) et presque toujours altéré. Vigla avait même signalé la couleur noire de ces rates.

Les ruptures sont simples ou multiples, superficielles ou profondes, elles varient d’étendue, tantôt c’est une simple fissure, une crevasse, d’autres fois une perte de substance, enfin la rate peut être complètement divisée en trois, quatre, six morceaux.

Ces ruptures auront leur siège sur tous les points de l’organe, face interne, face externe, extrémités supérieure et inférieure, mais les lieux d’élection sont la face externe et l’extrémité supérieure, c’est-à-dire précisément les points où nous avons signalé la fréquence des adhérences, que dans ces cas on trouve toujours rompues. Aussi E. Collin parmi les causes de la rupture rangeait non seulement la congestion subite et les efforts, mais encore les adhérences intimes avec le diaphragme, adhérences qui dès lors cessent de jouer le « rôle providentiel » qu’on leur avait attribué; des huit ruptures de E. Collin, quatre siégeaient à l’extrémité supérieure, qui était presque soudée au dia-

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phragme. Vigla n’avait admis qu’une seule espèce de rupture, celle qui s’accompagne d’hémorragie abondante dans le péritoine', avec mort rapide. Deux des 8 observations de E. Collin sont semblables à celles de cet observateur, les autres en diffèrent.

Pronostic. — Le pronostic est très sévère et la mort survient plus ou moins rapidement, soit par hémorragie, syncope, péritonite, etc.

Traitement. — Quant au traitement, c’est celui des grandes hémorragies internes ou de la péritonite qu’on devra mettre en œuvre.

Les deux principales indications sont ; 1° d’arrêter l’hémorragie par l’application de glace sur la région splénique, l’administration de médicaments hémostatiques ou astringents, lerepos absolu, les injectionsd’ergotine, etc.; 2“ de calmer la douleur. Les opiacés répondent à cette double indication.

Prophylaxie. — La prophylaxie de ces accidents consistera à éviter les traumatismes les plus minimes et même les mouvements brusques chez les paludéens chroniques ; à se tenir en garde contre les bronchites et toutes les causes provoquant la toux. De même les vomissements, par les efforts qu’ils provoquent, seront dangereux.

On évitera les percussions trop répétées et violentes de la rate.

Enfin, E. Collin, s’exagérant peut-être la fréquence de cette complication, conseillait à tous les rateleux de porter une ceinture spéciale garantissant contre les chocs, etc.

!.E PALÜDISME CHRONIQUE.

Abcès de la rate.

Les abcès de la rate sont au moins aussi rares que les ruptures. Audouard, pendant un long séjour en Algérie, n’en a jamais rencontré, et Mallet, qui a cité 2 observations, était resté quinze ans sans en voir. On connaît ces abcès depuis la plus haute antiquité et l’on cite souvent cette observation d’Hippocrate, dans laquelle du pus serait sorti de la rate par les selles, au moyen d’un purgatif. Arétée et Aétius, dans le Tétrabiblion, parlent également de cet accident, assure-t-on. Encore n’est-il pas bien spécifié que ces abcès fussent de nature paludéenne. C’est presque toujours chez des paludéens chroniques qu’on rencontre ces abcès de la rate ; néanmoins on a cité un cas chez un paludique aigu. E. Collin croit qu’on a dû se méprendre quelquefois et considérer, comme des abcès, des épanchements sanguins enkystés par des adhérences de la .rate avec des organes voisins et qui, pouvant suppurer, simulent des abcès.

Le regretté médecin principal Zuber a repris cette question dans un mémoire de la Revue de médecine (1882, page 928) et a rapporté 16 observations de ces collections purulentes périspléniques, dont quelques-unes ponctionnées guérirent. Trois de ces observations concernent des paludéens chroniques.

Tout en reconnaissant qu’on a pu commettre ces erreurs signalées par E. Collin, la fréquence des infarctus de la rate constatés par des observateurs émérites permet de comprendre l’existence d’abcés dans ce viscère, et l’on pourrait même, s’étonner qu’ils n’y soient pas plus fréquents. Les cas d’abcès de la rate se sont du reste multipliés depuis qu’on les recherche. Aux deux observations déjà

lÆ PAI.imiSllE CHRONIQUE.

citées de Mnllet nous en ajouterons trois de E. Collin [Arch. deméd. milit., 1860), 1 deBrard(Tli. deParis, 1859), 1 de M. Laveran (1878), 1 de M. Villemin {Arch. de me'd. milit., 1880), 1 de Doné (Arch. de méd. navale, 1882), 1 de Bull [Lancet, 1882), 2 de Grand-Moursel (Th. de Paris, 1885), 2 de Passina (Th. de Paris, 1889), 1 de Bamos (cité par Passina), 1 antérieure de Lancereaux, 1 de Quiroga y Mona [Chronica medic, Pérou, 1891), 5 de Feymoreau citées par Rey, 1 de Gentilhomme (1891), enfin 1 de Rendu [Clinique médicale) qui trouva des lésions intermédiaires entre l’infarctus et l’ahcès.

Tous les malades porteurs de ces abcès venaient de pays à paludisme sévère (Brésil, Guyane), mais on en a vu en Algérie, où la malaria est moins grave qu’au Sénégal. Ils peuvent se déclarer, le malade étant rentré en France : Grand-Moursel a vu un de ces cas à Rochefort et Villemin en a observé un sur un soldat en convalescence.

Souvent ils seront méconnus, ils peuvent être absolument latents et en outre ont des symptômes peu caractéristiques. La douleur spontanée ou à la pression, les accès irréguliers, les accidents de péritonisme ont une valeur médiocre. Mallet et, après lui, d’autres auteurs ont signalé la boulimie chez ces malades, mais on rencontre parfois ce symptôme chez des impaludés chroniques sans lésion de la rate. M. Fassina considère comme un signe de probabilité les accès de fièvre irréguliers et réfractaires à la quinine, mais les hépatites donnent ces mêmes accès et de plus nous avons vu (jue, souvent même sans lésions viscérales, les accès des paludéens chroniques étaient rebelles au spécifujue et que, de règle, ils étaient irréguliers. L’empâtement de la région splénique a beaucoup plus de valeur, mais ce symptôme

LE PALUDISME CIIRONIQUE. 217

ne se produira que si l’abcès se dirige vers la peau, ce qui n’arrive malheureusement pas toujours.

Quant aux symptômes de perforation, ils appartiennent aussi bien aux abcès qu’aux ruptures et nous avons déjà vu qu’ils ne suffisaient pas à caractériser cette dernière lésion.

11 n’y a qu’un signe certain, c’est la ponction, mais encore peut-on hésiter à ponctionner une rate énorme, hyperémiée. Pourtant les médecins italiens mdltiplient ces ponctions et n’ont pas signalé d’inconvénients. Pour certains auteurs ces abcès sont liés à la cachexie, pour d’autres à des embolies, nous nous rangeons à l’opinion de ces derniers.

Comme volume, les abcès de la rate sont très variables, parfois ils sont énormes. Mallet a évacué 3 litres de pus de la rate d’un malade de Lalla-Magrnia, ce paludéen guérit. L’abcès observé par M. Laveran était de la grosseur d’une pomme.

Siège. — Ils peuvent être multiples ou isolés ; es lieux d’élection sont l’extrémité supérieure, la face externe et le bord antérieur, qui, comme le fait remarquer M. Villemin, sont les points les plus exposés au traumatisme, mais aussi ceux où l’on rencontre le plus souvent des adhérences, ce-qui donnerait en partie raison à E. Collin. Bull a vu uh vaste abcès à la partie inférieure.

La terminaison est très variable: le pus peut se frayer un chémin vers la peau de la région splénique et, grâce aux adhérences, ne pas s’épancher dans le péritoine : c’est la terminaison la plus heureuse, car alors on traitera ces abcès comme des abcès ordinaires. Mais on a vu le pus perforer le diaphragme.

D’autres fois, le pus sera évacué par les selles : Bull en a

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rapporté une observation, il existait quatre perforations de l’estomac; dans un cas analogue, M. Gentilhomme fut plus heureux et vit guérir son malade : un Brésilien impaludé depuis sept ans, qui, après avoir rendu par les selles une bouillie sanguinolente mêlée de pus, vit en même temps disparaître des douleurs abdominales atroces et la rate reprendre son volume normal.

De même Quiroga y Mona rapporte l’observation d’un paludéen chronique, qui, à la suite d’une chute de cheval, rendit à deux reprises du puS et fut ainsi guéri d’un abcès de la rate.

Enfin Boutfeu, par l’incision, obtint une guérison en deux mois et demi. Grand-Moursel et Mallet ont eu également des cas heureux.

Pronostic. — Le pronostic est certes très grave et la mort est fréquemment la conséquence de cette complication. Néanmoins les hardiesses de la chirurgie moderne, justifiées par d’éclatants succès, changeront peut-être le pronostic, et Grand-Moursel affirme que sur 14 cas reconnus et soignés, 11 ont guéri.

Traitement. — On a conseillé le repos de l’organe, les vésicatoires, le sulfate de quinine; mais en réalité il n’est qu’un mode de traitement, c’est l’évacuation du pus, non point par ponction, mais par cette large incision que Stromeyer et Little ont préconisée pour les abcès du foie et qui a déjà donné de nombreux succès.

Si l’on hésite à inciser, et surtout si l’on suppose que des adhérences ne sont pas encore établies, ce qui est peu probable d’ailleurs, on pourra opérer comme le faisaient les anciens chirurgiens, comme le fit Mallet dans un cas à issue favorable, c’est-à-dire en provoquant antérieurement à l’incision des adhérences avec la pâte de Vienne.

Ciangrénc de la rate.

La gangrène est, on le sait, assez fréquente chez les paludéens, néanmoins on ne trouve d'observations de gangrène partielle de la rate que dans le mémoire de E. Collin. Dans les deux cas, la mort survint par péritonite aiguë consécutivement à la rupture delà capsule.

Dégénérescence amyloïde. — La dégénérescence amyloïde de la rate que nous avons signalée antérieurement ne sera jamais isolée ; en outre, dans ces cas, les symptômes de cette dégénérescence sont la plupart du temps voilés par ceux de l’état général toujours grave.